断指再植的护理

吴*生

(2004-02-09 15:47:32)

　　断指再植是一项精细的手术，细心的观察和护理是再植成功的重要环节之一。自2001年3月至2003年3月，我科共收治189例(共239指)不同程度的断指病人，经过精心的治疗和护理，再植成功率达到89.4%，临床疗效较满意，现将这类病人手术前后的护理问题及应对措施总结如下。

　　临床资料

　　本组患者189例，其中男133例、女56例；年龄最小1.5岁，年龄

最大78岁。致伤因素为刀切、电锯割伤、挤压、冲切、撕脱和{MOD}伤等。其中自掌指关节处离断的42指，自近指间关节处离断的80指，自远指间关节处离断的67指；完全离断的58指(横形离断的18指、斜形离段的40指)，不完全离断的181指。不慎致伤的占85.7%，自伤的占14.3%。再植指成活218指，成活率达91.2%。随访半年以上，其中214指再植成活的指体无明显的缩短畸形，均恢复了良好的感觉功能及运动功能。

　　术前护理

　　1.出血、疼痛：监测生命体征，及时有效止血止痛，嘱病人平卧

并抬高患肢。

　　2.恐惧：安慰病人，并主动介绍自己及主治医生，以减轻患者的

恐惧不安的心理。

　　3.知识的缺乏：根据患者的年龄、性别及心理表现，应耐心细致

地做好心理护理，用简短易懂的语言解释手术前准备的重要性及必要性、手术的方法及可能遇到的不适，使患者能配合长时间的手术，为手术实施创造良好的心理条件。

　　术后护理

　　1.一般护理

　　(1)病室的温度和环境：保持室内禁烟、清洁、室温20℃～25℃，

相对湿度50%～60%，每日可用紫外线灯照射消毒两次。

　　(2)**：术后患者绝对卧床，患肢稍外展(约20～30°)，抬高

患肢约高于心脏10cm并制动。因为创伤可引起周围组织反应性水肿，压迫静脉，使静脉回流滞缓，影响组织血液循环；抬高患肢可有利于血液回流，改善血液循环，减轻患肢的肿胀和疼痛。

　　(3)密切观察患指的血液循环：术后应密切观察患指的血液循环

情况，并随时做好记录。主要包括指腹张力、毛细血管的充盈反应、指端颜色及温度等。正常的手指颜色红润、指腹饱满、弹性好，毛细血管充盈反应正常(2～3秒)。如患指出现苍白、发绀，毛细血管充盈时间延长(大于3秒)等，均提示患指有血液循环危象。

　　2.预防并发症

　　(1)防止血管痉挛：术后适时给予止痛剂，可减少病人因疼痛引

起的躁动不安。患肢局部用60W带反射罩的烤灯持续照射7～10天，灯距35～55cm。定时应用交感神经拮抗剂或血管平滑肌松弛剂，如**30毫克肌注，每6小时一次。

　　(2)防止血栓形成：术后应用低分子右旋糖酐500毫升静脉滴注7

～10天，每日两次；阿司匹林25毫克和潘生丁25毫克口服，每日两次。

　　(3)预防感染：术后密切观察患指伤口敷料情况，如有渗出要及

时更换敷料。应用广谱抗生素药物静脉滴注7～10天。增加营养，嘱病人多食高蛋白、高维生素的食物，多饮水，以满足机体的需要，增加抵抗力。

　　(4)克服潜在的心理障碍：伤后患者往往焦虑不安、难以入睡，

提前下床走动、吸烟、喝酒等，此现象在夜间表现得更明显。因为夜间迷走神经兴奋，小血管处于收缩状态，指端小动脉易发生痉挛；夜间的安静使患者注意力集中于患手，而使疼痛加剧，疼痛可使机体释放前列腺素、5-羟色胺等增多，加剧小血管收缩，影响断指的血液循环。护士应有针对性地作思想工作，解除患者的苦恼，必要时给镇静、止痛药物，以分散和转移患者的负性情绪。

　　(5)防止皮肤受损：加强皮肤护理，避免卧床引起压疮的发生；

保持烤灯照射的有效距离，避免患指的灼伤。

　　3.功能锻炼

　　(1)功能锻炼对再植指功能恢复重要性及方法：断指再植成活不

等于再植成功，使再植成活的断指获得正常或接近正常的功能才是再植的目的。患手(指)的活动要遵循先被动、后主动，在活动的力和度上都应掌握由小到大、从弱到强的循序渐进的过程，停滞不前或急于求成都是不可取的。

　　(2)配合医生协助病人制定切实可行的锻炼计划：一般术后3周对

再植的指关节开始进行功能锻炼，可做再植指的伸屈锻炼，以防止关节的僵直及肌腱粘连。待再植指的指骨连接、克氏针拔除后加大活动量，要求患者用伤手作捏、握、抓的锻炼，以锻炼手部动作的协调性和再植指的触觉的灵敏度。

　　体会

　　通过对本组189例(共239指)断指再植病人的观察和护理，术后及

时应用“三抗”药物，预防伤口感染、血管痉挛及血栓的形成，护理上及时严密的观察，详细的记录，早发现、早处理，减少了并发症的发生，提高了再植的成功率。(河北邢台矿业集团总医院张小红)

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请问:手部油漆枪击伤护理有没有呢?如果有的话,是否可以告诉我呢?谢谢:)

吴**小

转
手部油漆枪击伤的特点与治疗经验体会
［摘要］  目的  探讨手部油漆枪击伤的特点与治疗。方法  根据手部油漆枪击伤有无血管、神经损伤决定是否一期清创还是二期清创。对有血管、神经损伤的行一期清创，血管、神经周围在显微镜下清创；对无血管、神经损伤的一期切开引流，二期彻底清创。结果  本院从2003年8月～2006年8月共收治油漆枪击伤6例，其中5例疗效佳，1例手掌和手背均有大量油漆枪击伤，手掌和手背均一期行清创术，结果手背皮肤有坏死，二期行皮瓣修复，伸肌腱有粘连。结论  对有血管、神经损伤的手掌油漆枪击伤，一期清创，血管、神经周围在显微镜下清创；对无血管、神经损伤的手背油漆枪击伤，一期切开引流，二期彻底清创，如果伤后到入院时已经超过12 h，可以一期清创，疗效佳。


　　［关键词］  手，油漆枪击伤；治疗；体会


    手部油漆枪击伤病例的发生率不是很高，但是伤后如果不能得到很好的处理，将会给患者手功能带来很大损伤。本院从2003年8月～2006年8月共收治油漆枪击伤患者6例，对有血管、神经损伤的手掌油漆枪击伤，一期清创，血管、神经周围在显微镜下清创；对无血管、神经损伤的手背油漆枪击伤，一期切开引流，二期彻底清创；如果伤后到入院时已经超过12 h，可以一期清创，效果满意。


    1  临床资料


    1.1  一般资料  从2003年8月～2006年8月共收治油漆枪击伤患者6例。均被高压枪内的油漆击伤。有血管、神经损伤3例，无血管、神经损伤3例。枪眼都在掌侧。油漆主要在手掌者2例，都有血管、神经损伤；油漆主要在手背的3例，都无血管、神经损伤；1例手掌和手背都有大量油漆，有血管、神经损伤。年龄：25～45岁，平均35.5岁。均为男性。左手5例，右手1例。


    1.2  手术方法  均在臂丛麻醉下进行手术，对有血管、神经损伤的3例均在伤后6 h内急诊清创，根据枪眼及X-ray中油漆影的范围切开手掌内的腔隙，显露油漆，清创，对血管、神经周围的油漆在显微镜下清创，神经均未发现有断裂，血管有2例指总动脉断裂，1例行静脉移植，1例行直接吻合。手掌和手背均有大量油漆的1例先行手掌一期清创，再行手指一期清创。对无血管、神经损伤的3例，1例伤后已达12 h，一期切开清创，油漆已基本凝固，2例均在2～3 h内入院，一期切开引流，3～7天后二期清创。


    1.3  结果  6例油漆枪击伤患者，油漆主要在手掌的2例，都有血管、神经损伤，一期清创后无功能障碍；油漆主要在手背者3例，都无血管、神经损伤，其中1例伤后已达12 h，一期切开清创，油漆已基本凝固，术后无功能障碍，其中2例均在2～3 h内入院一期切开引流，3～7天后二期清创，油漆已基本凝固，手术简单，术后无功能障碍；1例手掌和手背均有大量油漆枪击伤，手掌和手背均一期清创，结果手背有皮肤坏死，二期行皮瓣修复，伸肌腱有粘连，手功能屈伸受限。


    2  讨论


    2.1  油漆枪击伤的特点  所谓油漆枪击伤是指油漆通过高压枪击入人体内的异物伤。油漆枪击伤具有以下特点：（1）手外伤多见；（2）油漆进入人体时压力高，油漆在人体的肌隙、腔间隙内广泛扩散；（3）人体的血管、神经都在腔间隙内行走，所以油漆伤常伴有血管、神经损伤；（4）油漆有毒性，油漆在人体内不但有毒性损伤，而且有过敏性损伤；（5）油漆种类繁多，稀释剂也繁多，而且每种稀释剂都有毒性，不可以在人体内组织上清洗油漆；（6）油漆为胶冻状，在机体组织上广泛粘连，清创难度大；（7）油漆在物体上的干燥时间为：湿度20 ℃时，表干2～4 h，实干12～24 h；温度30 ℃时，表干1～2 h，实干8～16 h［1］；（8）人体正常体温为36 ℃～ 37 ℃左右，但是人体内无空气流通，有水分，所以油漆在人体内的干燥时间不很清楚，与物体上相比要长的多。


    2.2  局部解剖基础  手掌皮肤移动性很小，掌腱膜浅面与浅筋膜及皮肤之间有许多垂直的纤维组织相连。手掌的筋膜间隙有鱼际间隙和掌中间间隙，此两间隙内有血管、神经通过。手背皮肤薄且松弛，有手背皮下间隙和腱膜下间隙，两个间隙之间有伸肌腱通过［2］。


    2.3  治疗经验  常规人体异物伤的清创时间是越早越好，一般是在伤后12 h内行清创，最佳时期是在伤后8 h之内，高温季节清创时间要进一步缩短。对于油漆枪击伤的清创时间选择，本院根据油漆伤的特点而有所不同，本院根具有无血管、神经损伤分成两大类：一类为有血管、神经损伤，另一类为无血管、神经损伤。有血管、神经损伤的，油漆一般在手的掌侧，无血管、神经损伤的，油漆一般在手的背侧［3］。对有血管、神经损伤的应尽早进行清创，因为油漆的毒性和过敏反应会损伤神经和血管，血管、神经周围的油漆应在显微镜下清创，必要时吻合血管或行血管移植，神经一般不会断裂。样虽然手术难度大，但是能明显降低手的功能损失。对于无血管、神经损伤的，油漆在手背的皮肤下间隙及手背筋膜下间隙广泛扩散，油漆的毒性损伤和过敏性损伤重，如果再行清创手术，再加手术的损伤，手背的皮肤和软组织将会坏死，肌腱粘连，后果严重，所以本院2例患者入院后一期切开引流，使油漆的毒性反应及过敏性反应产生的渗出物流出体外，3～5天后二期清创，此时油漆已经干燥，取出油漆方便，手术创伤小，皮肤坏死及肌腱粘连发生率小。本院有1例手掌和手背均有大量油漆枪击伤，手掌和手背均一期行清创术，结果手背皮肤有坏死，伸肌腱有粘连，二期行皮瓣修复皮肤。当然，如果患者入院时已经超过12 h，油漆量少，此时油漆已基本干燥，可以一期清创，本院有1例这样的病人效果也很好。

吴**小

曾碰到一例，如有损伤血管神经者注意肢端血运感觉的观察，防止感染，注意体温，但应注意区别术后的外科热。