***肝移植肝中静脉及其属支的处理

y****u

1. 右半肝移植物的争议：是否应包含肝中静脉
一些移植中心对右半肝移植物是否包含肝中静脉提出了他们的经验。de Villa等介绍了关于肝中静脉取舍的高雄原则。该原则是建立在供－受体体重比（DRBW），供体右半肝体积与受体标准肝体积比(RLRSLV)，以及肝中静脉属支的粗细上（图1）。在高雄原则的基础上，该中心成功进行了25例右半肝***肝移植。随后，京都大学移植小组运用三位成像技术，将右半肝移植物分成两类：第一类是右肝静脉为主型（肝中静脉引流量小于右肝移植物的40％）；第一类是肝中静脉为主型（肝中静脉引流量大于右肝移植物的40％。他们根据肝静脉的类型，移植肝与受体体重比(GRWR)，剩余肝脏的体积来决定肝中静脉的取舍（图2）。根据这些标准，该移植中心成功进行了217例右半肝***肝移植。

附件1：DRBW：供－受体体重比；RL：右半肝；MHV：肝中静脉；RLRSLV：供体右半肝体积与受体标准肝体积比；RHV：右肝静脉
附件2：MHV：肝中静脉； RHV：右肝静脉；GRWR：移植肝与受体体重比；LV：左半肝体积； RL：右半肝。
V4**：引流Ⅳ段，并汇入肝中静脉的静脉分支。
讨论*：V5/V8的重建；辅助性肝移植；淘汰供体；或进行脾动脉结扎/门脉分流等。

[ 本帖最后由 ypfzmu 于 2008-7-27 13:43 编辑 ]

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2. 改良型右半肝移植物的争议：肝中静脉移植物是否应该重建
第一例不含肝中静脉的右半肝移植物（改良型右半肝移植物）最早于1994年由京都大学移植小组报道。随后，Marcos等人做了进一步的研究，他们进行了25例不含肝中静脉的右半肝***肝移植，受体一年生存率为88％。早期进行的改良型右半肝移植并没有对肝中静脉的属支进行重建，原因是移植肝的右前叶并没有出现严重的淤血或是即便发生了不同程度的淤血，病人都能很好的恢复，而且不会出现后遗症。研究者认为当肝中静脉属支结扎以后，移植肝能通过肝窦，肝静脉，偶尔通过门静脉形成肝内侧枝循环。这种侧枝循环通常出现在移植后的10天内。当肝中静脉的属支结扎以后，肝内的侧枝循环能将血流引入右肝静脉。而且，即便是右前叶出现的部分区域淤血，也能被移植肝较好地耐受。因此，这些研究表明肝中静脉属支的重建是乎是不必要的。然而，另外一个移植小组Lee等人报道了几例不行肝中静脉属支重建的病人出现了右前叶严重的淤血，导致进行性肝功能衰竭及肝坏死。
Fan 等人提出在肝内侧枝循环形成之前，移植肝可能已经受到了损伤，而且这些肝内侧枝循环是否存在于正常人的肝脏中仍然是有争议的。其他研究显示肝移植术后右前叶肝脏再生不良与较粗大的肝中静脉属支结扎有关，说明淤血可导致受影响区域肝脏的再生。因此，有关Ⅴ、 Ⅷ段的静脉属支是否应该重建的争议仍需进一步解决。
鉴于以上争议，一些移植小组提出了关于肝中静脉属支重建的原则。Sano等人采用暂时夹闭肝动脉以及术中B超检查的方法来评估右半肝移植物淤血的情况该研究小组建议当非淤血区域面积不足以满足术后代谢需要时（剩余移植肝体积小于标准肝体积的40％），就有必要对肝中静脉的属支进行重建。根据该原则，Sano小组对30例右半肝移植中的18例进行了肝中静脉属支的重建，所有进行静脉重建的移植肝术后都恢复了正常的功能。
Kubota 研究小组提出当夹闭肝中静脉属支和肝动脉后，供肝淤血区域的面积大于右前叶面积的一般时，就有必要对肝中静脉属支进行重建。其他中心的标准考虑的主要是血管的直径。Lee等人建议，当V5 和/或 V8的直径大于5mm时，这些右前叶的引流血管就需要重建，而Mizuno等将7mm作为是否进行肝中静脉属支重建的界限。

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3 如何重建肝中静脉
在一些病例中，肝中静脉属支的重建被证明是有必要的，而如何选择合适的静脉移植物又成为一个新的问题。Gyu Lee等人报道用大隐静脉成功地进行了肝中静脉属支的重建，并取得了较好的结果。Cattral移植小组也成功地用受体的门静脉左支进行了血管的重建。到目前为止，许多种类的静脉移植物被用于肝中静脉属支的重建，包括受体的隐静脉、脐静脉、门静脉左支以及供体的肠系膜下静脉和髂静脉等。一些静脉移植物，如肠系膜下静脉、脐静脉、隐静脉等由于管经较小，都不足以维持长期的血液引流，而且通常需要做静脉整形来增大血管直径。其他的血管，如和肝中静脉有相近管经的髂静脉，通常需要做进一步的手术来切取。最近，一些移植中心将冷藏血管用于肝中静脉属支的重建。采用这种类型的血管移植物可能是保持引流通常并简化重建技术的较好方法，但在长期的观察过程中，这种血管移植物可能存在易阻塞的问题。

资料来源：浙江大学医学院附属第一医院。

锥*系

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t****3

好难啊   慢满理解:'(

爱*思

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