经典急腹症：超声诊断消化道穿孔欣赏

s****i · 发表于 2008-7-25 12:40

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[ 本帖后由 songjunrui 于 2008-7-25 13:14 编辑 ]

s****i · 发表于 2008-7-25 12:42

男性，67岁，满腹剧烈痛1小时急诊。乡医以阑尾炎要求行阑尾彩超，超声所见：右下腹未见明显肿大阑尾声像，盆腔膀胱直肠陷窝见深约4.16CM液性暗区。病人取仰卧位，剑下肝脏左叶前上缘见线样气体强反射。超声提示：1、右下腹未探及明显肿大阑尾声像 2、结合临床考虑消化道穿孔请结合立位X线腹部透视。
体检：病人被迫**，腹部呈板样，据按，痛苦貌。
血象：白细胞7.80X10(9),中性65%，淋巴35%。
腹透：腹腔胀气，膈下未见明显游离气体。
病人自述无胃肠道病，只是有时口吐酸水，剑下烧心感。
早上起床后，未进食，突感剧烈腹痛，不敢直腰，上村卫生所考虑阑尾炎急诊。
以前遇到几例胃肠道穿孔的病人，多是饭后发生，有胃病史，超声图像如上图，腹腔积液明显，X线腹透可见膈下游离气体，手术证实，但该病例无典型既往病史，辅助检查不太支持，我和外科主治医生的意见一致考虑消化道穿孔，因为没进食，急诊时间短，考虑小的穿孔，小量气体透视可能看不出来，就以消化道穿孔收住院观察禁食对症处理，第二天腹透见两侧膈下线样游离气体明显，诊断明确。因是空腹穿孔所以先保守治疗，现在病人病情稳定。
发该病例的意义是告诉爱爱医的战友，诊断急腹症----消化道穿孔，少量气体时超声比放射腹透有优越性，大家可以多总结，开辟新的思路为临床提供更有价值的诊断依据，让病人能够及时准确的得到治疗是我们的天职。让我们共同努力，不断总结更新。

[ 本帖最后由 songjunrui 于 2008-7-25 13:27 编辑 ]

s****i · 发表于 2008-7-25 12:45

相关资料，来自网络，仅供学习：
胃肠道穿孔是常见的急腹症，可由多种疾病引起，以往主要借助立位透视或平片检查，超声检查报告较少见。受检者坐位，探头从右肋缘下斜切，声束指向右侧膈肌，或左侧卧位、右前斜位从肝前及侧面扫查，最后仰卧位全腹扫查。
胃肠道穿孔的声像图表现  （1）膈下游离气体：正常时，从右肋缘下扫查，膈肌呈一弧形强光带，清晰、光整，肝与膈肌紧密相结，无回声。当膈下出现游离气体时，坐位右肋缘下扫查见膈下或左侧卧位从肝侧面扫查见肝前有强气体回声，呈典型的多重气体反射引起的“彗星状”改变。有报道称之为“横纹征”［1］，可随**改变及深呼吸而游动，也称之为“气体移动征”［2］。对膈下游离气体的检查尤为重要，如果上述方法未发现游离气体，嘱患者做几次深呼吸，或左侧卧位摇动患者，使少量的腹腔内不易游离的气体游离于右膈下，然后再坐位或左侧卧位扫查。（2）腹腔积液征象：在腹盆腔、肝肾间隙、脾肾间隙、胆囊窝等部位可探及多个不等、局限性或游离性液性暗区，内可见强点状回声。（3）腹腔内包块回声：腹腔内可因血肿或炎性包裹引起混合性、形态欠规则肿块回声。
  诊断及鉴别诊断  膈下游离气体仍作为胃肠道穿孔的关键征象，但也有一部分胃肠道穿孔不出现膈下游离气体或者腹腔积液及包块。以上情况均应密切结合临床资料予以鉴别。
　　超声及普通X线检查对胃肠道穿孔诊断的优越性比较  （1）超声对膈下游离气体特别是少量膈下游离气体的敏感性高于X线检查，同时超声还可以发现胃肠道穿孔引起的其他征象，如腹腔内积液及包块等，从而为胃肠道穿孔诊断提供更重要的诊断价值。（2）超声极易发现腹腔少量积液，在超声指导下可提高穿刺的成功率，进行鉴别诊断，弥补X线不足。（3）与X线比较，超声对膈下游离气体鉴别的因素如膈下脂肪垫、胃泡、膈下及肝内脓肿、间位结肠等容易鉴别。（4）对于肥胖体形、严重肺气肿、严重胃肠胀气及上腹部皮肤损伤的病例，超声检查不满意，建议辅用其他检查。

x****e · 发表于 2008-7-25 17:17

我也曾见过一例与这个声象特点相同,手术结果就是胃穿孔

我****飘 · 发表于 2008-7-25 18:24

厉害啊

宫*慧 · 发表于 2008-7-25 22:45

:handshake 谢谢，日后工作中一定注意这类的病人

动**管 · 发表于 2008-7-25 23:01

是啊，昨天看了相似病例。超声第一时间看到了明确膈下气体，腹平片确没有拍到游离气体，当时很郁闷，幸好自己头脑清醒，坚信了自己的诊断，差点被误导了。请问有见过腹平片捕捉不到膈下游离气体的例子吗？

w****0 · 发表于 2008-7-25 23:07

学习了，真是好病历！！

铁* · 发表于 2008-7-26 07:55

学习了，谢谢楼主。

阳**9 · 发表于 2008-7-26 21:49

超声诊断消化道穿孔是要严格结合临床的啊

霍*佳 · 发表于 2010-8-17 22:18

没见过，真是长见识了。

w****p · 发表于 2010-8-18 16:41

少量气体有时立位腹透难以发现，但超声在肝前却有可能发现。本人曾诊断过这样的病例。

w****a · 发表于 2010-8-18 16:49

以后要注意了，没遇到这样的情况，有一例外伤引起的肠破裂，有腹腔积液，未发现膈下游离气体。

z****雪 · 发表于 2010-8-18 21:35

学习了

蔡*瓗 · 发表于 2011-2-13 11:36

不错，好图像，谢谢楼主，学习了

z****a · 发表于 2011-2-13 12:34

比x线还要明感，经验及手法很是佩服，多学习

清* · 发表于 2011-2-13 17:38

经验丰富，检查细致，向您学习

玲*头 · 发表于 2011-2-13 20:50

学习啦，还没见过呢

w****0 · 发表于 2011-2-16 10:13

是啊，昨天看了相似病例。超声第一时间看到了明确膈下气体，腹平片确没有拍到游离气体，当时很郁闷，幸好自 ...
动脉导管发表于 2008-7-25 23:01

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有，我在进修时碰见一例，申请单说是腹痛待查。刚拍腹平片显示“正常，建议复查”，探头刚放到右季肋就发现有气体干扰，转动**时气体干扰更加明显。发了个“膈下游离气体、肝胆脾胰未见异常”的报告。手术证实为十二指肠穿孔。

白****使 · 发表于 2016-3-24 22:24

学习了，见到几例，经验不足

[胃肠] 经典急腹症：超声诊断消化道穿孔欣赏

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