小儿结核性脑膜炎应该如何治疗？

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1一般疗法  必须严格执行下列各项措施：①切断与开放性结核病人的接触②严格卧床休息营养必须丰富③细心护理改变患儿**细心护理眼睛粘膜及皮肤预防皮肤褥疮耐心喂养保证入量昏迷患儿应用鼻饲法④最好住院治疗只在条件不许可时才可考虑门诊治疗但应加强随访及督促坚持治疗

　　2抗结核药物疗法  治疗原则为早期和彻底治疗（不间断治疗和长期治疗）目前多采用SMINHRFP和PZA合并治疗其中INH为最主要的药物整个疗程自始至终应用疗程1～1.5年或脑脊液正常后不少于半年

　　3激素疗法  治疗原则为必须与有效之抗结核药物同时应用剂量和疗程要适中在需要应用的病例越早用越好由于激素有抗炎症抗过敏抗毒和抗纤维性变的作用可使中毒症状及脑膜**症状迅速消失降低颅压及减轻和防止脑积水的发生故为配合抗结核药物的有效辅助疗法激素对脑底脑膜炎型效果最好如患儿已至脑膜炎型极晚期或已发生蛛网膜下腔梗阻以及合并结核廇时激素的效果即不显著

　　激素剂量要适中强的松(prednisone）或强的松龙(prednisolone）1.5～2mg/(kg·d)最大量不超过45mg/d；**（dexamethasone)比强的松强5倍故剂量为其1/5；氢化可的松(hydrocortisone)在急性期可静滴1疗程1～2周剂量5mg/(kg·d)；于激素减量过程中可配合促肾上腺皮腩激素（ACTH）为每天12.5～25U肌内注射激素于用药4～6周后缓慢减量根据病情在2～3月内减完

　　在已有脑脊液循环梗阻或有发生梗阻趋势之患儿可鞘内注射激素介对制剂种类注入剂量及必要的稀释等问题要特别谨慎

　　4对脑积水的治疗  在小儿结脑抗菌药物治疗中脑积水的控制常为治疗中首要的问题在病程的1～2周即可从临床上诊断出脑积水可经CT检查侧脑室穿刺及引流证实对脑积水的治疗除常规使用治疗激素外可采取以下措施

　　（1）侧脑室引流：适用于急性脑积水用其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成时持续引流时间1～3周一般作1～2次即可控制引流量每天可达50～200ml引流时应注意固定好侧脑室穿刺针以免损伤脑组织并经常观察脑脊液压力防止压力过低引起脑出血特别注意防止继发感染

　　（2）高渗液的应用：其作用原理为当静脉快速滴入高渗液后由于血与脑脊液之间渗透压之差而产生降颅压作用适用于抢救脑疝患儿有严重脑水肿者以及3岁以上患儿使用侧脑室引流有一定困难者常用的高渗液有30%尿素20%甘露醇25%山梨醇50%甘油糖浆口服1～1.5gmg/(kg·d)于30分钟内快速静脉注入必要时可吴2～3次

　　（3）醋氮酰胺：为碳酸酐酶抑制剂可能由于抑制脑室脉络丛中碳酸酐酶之作用从而使脑脊液生成减少降低颅压作用较慢剂量为20～40mg/(kg·d)分2～3次口服疗程宜长可数周至半年配合侧脑室引流或高渗液静点治疗之前后应用以弥补二者不能长期应用之不足对慢性脑积水其他降压措施不易坚持时更为适用其副作用在较小婴儿 可发生代谢性酸中毒必要时可同时服用碳酸氢钠以资预防少见的副作用有血尿伴腹痛停药后很快恢复最严重的副作用是无尿及急性肾功能衰竭

　　（4）分流手术如果由于脑底脑膜粘连梗阻致发生梗阻性脑积水时以上疗法均难以奏效长期应用侧脑室引流只直到对症治疗的作用而且难以长期坚持此时在抗结核药物治疗炎症基本控制的情况下可考虑采用脑室脑池分流术

　　5对症治疗  高热及惊厥不止时可用冬眠Ⅱ号或其他镇静剂为了改善神经系统代谢过程可用谷氨酸复合维生素B维生素B12及大量维生素C等对营养不良小儿或恢复极慢者可行小量（25～50ml）多次输血

卜*辽

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