肠易激综合征的治疗

杏**草

对IBS明显有效的药物是什么？可能有效的药物是什么？可能无效的药物又是什么？
    肠易激综合征( irritable bowel syndrome, IBS )是原因不明，以腹痛或腹部不适及大便习惯改变为特征的慢性功能性肠道疾病。由于 IBS 的临床表现复杂多变，缺乏统一的客观指标，其诊断有较大的不一致性。 1998 年国际专家小组制定罗马 II 诊断标准 , 定义为在近一年内腹痛或腹部不舒至少出现 3 个月(可连续或间断)，伴下述了 3 种情况的 2 种，除外可解释症状的器质性疾病，即可诊断 IBS ： 1. 症状便后缓解； 2. 排便频率改变(每天多于 3 次或每周少于 3 次)； 3. 粪便性状改变(稀烂便或硬便)。 按症状特点 IBS 可分为 3 个临床亚型，即腹泻型，便秘型和非特异型(交替型) 。

    IBS 临床常见，在西方国家人群患病率达 10%-25% ，女性多发，男 / 女患病率为 1/2 ，始发年龄 20-30 岁，患病率随年龄增大稍有下降。我国 IBS 患病率较低，小于 10% ，性别和年龄特征也不如西方国家明显，但仍是困扰患者和医师的常见疾病，占消化专科门诊 20% 患者左右，因无特效疗法多反复就诊。我国 IBS 以腹泻型多见( 60%-70% )。

    IBS 治疗包括 ：

    ① 基本治疗：如健康教育，饮食调理等； ② 非药物治疗：如心理治疗、催眠疗法、松弛疗法、行为疗法、生物反馈等； ③ 药物治疗：针对症状(腹痛、腹泻、便秘等)进行个体化治疗，因是功能性疾病， 治疗目标为控制症状，没有严格的疗程 。本文仅介绍药物治疗进展，重点是国内已上市或即将上市的药物。

    一、腹痛的治疗

    解痉药物

    按主要作用机制可分为 3 类，即平滑机松弛剂、抗胆碱能药物和钙通道阻滞剂，其中许多药物有多重药理作用。

    ① 平滑机松弛剂：包括**类药物(** papaverine，双环维林 dicyclomine，美贝维林 mebeverine 等)，和外周**肽受体激动剂(曲美布汀 trimebutine 等)前者能直接作用于平滑肌细胞和某些肠道兴奋性神经元，抑制兴奋性神经递质的释放，双环维林和美贝维林还有部分抗毒蕈碱能作用；后者通过**受体途径还可促进小肠运动，并可抑制结肠运动。

    ② 抗胆碱能药物：如东莨菪碱 (scopolamine)，西托溴铵 (cimetropium bromide) 等，本类药亦能间接引起胃肠平滑肌松弛，因有阿托品样副作用，影响临床应用。

    ③ 钙通道阻滞剂：选择性作用于结肠钙离子通道，使平滑肌松弛，减少结肠运动，故可缓解腹痛，对便秘和腹泻都有调节作用。这类药包括匹维溴铵 (pinaverium bromide) 和奥替溴胺 (octiliumbromide) 等。

    ④ 其他：如天然药物薄荷油 (peppermint oil)，有松弛平滑肌和消除胃肠胀气作用。

    抗抑郁和焦虑药

    IBS 患者除胃肠道症状外，多有全身症状，据统计 40%-60% 有情感方面障碍 如抑郁、焦虑等症，其症状和中枢神经情感、痛觉异常有关。本类药物对于解痉药物无效的顽固性腹痛常能奏效，亦可和解痉药联用。

    ① 抗抑郁药：三环类抗抑郁药如阿米替林 (amit**tyline) ，曲米帕明 (trimipramine) ，地昔帕明 (desipramine) ，去甲替林 (nort**tyline) 和氟奋乃静 (fluphenazine) 均具缓解慢性疼痛作用，其止痛作用的剂量较抗抑郁作用低，从半量开始调整，起效时间也较快( 7-14 天)，对无明显抑郁症状(心理量表调查积分不增高者)同样可奏效。阿米替林等药物抗胆碱能副作用较大，剂量需细心调整，令其临床应用受一定限制。新型的选择性 5 羟色胺( 5-HT )再摄取抑制剂( SSRI )如氟西汀 (fluoxetine) 和帕罗西汀 (paroxetine) 等因副作用少，服用方便(每天 1 片)而受医生和患者欢迎，但本类药作用未完全确定，价钱较贵。服抗抑郁药有效者最好维持 3 个月以上，否则会有症状反复。

    ② 抗焦虑药：如安定 (diazepam) 类药，西酞普兰 (citalopram) 等，可单用但多联用解痉药有明显镇痛作用，起效比抗抑郁药快，故在应用抗抑郁药初期可先加用几天本类药。有些抗抑郁药如帕罗西汀也具一定抗焦虑作用。本类药镇痛效果不稳定。

    其他



     IBS的发病机制之一是肠道感知过敏，研制降低内脏感知的药物是近年的热门课题。  

  



    人类痛觉神经通路复杂，涉及许多神经递质和神经肽，如 P 物质、钙调节基因肽、 5-HT 等，因此可调节痛觉的靶受体较多，临床可选择的药物包括**激动剂、生长抑素及其类似物等。这类药物的疗效尚未完全确定，有些新药在临床试验中。 µ 型**受体激动剂如**对周围神经、迷走神经和中枢神经作用无选择性，易有成瘾等副作用 , 而  型**受体激动剂如非多托秦( fedotozine )仅选择作用于周围神经，无中枢作用，并不影响胃肠动力，从机理上是理想的镇痛药，现正在临床验证中。生长抑素( somatostatin )及其类似物如奥曲肽( octieotide )通过对脊髓中 N 一甲基一 D 天冬氨酸( NMDA )型谷氨酸受体对痛觉神经起作用，故可缓解躯体和内脏疼痛。故在疼痛并腹泻患者可奏效，由于价钱昂贵，临床仅能于顽固性病例。



    二、腹泻的治疗

    1. 洛哌丁胺 (loparamide, 易蒙停 )：是人工合成外周**肽 µ 受体激动剂，通过抑制肠壁环肌和纵肌收缩，增强肠道水份和离子吸收，增强**括约肌静息压力，从而减慢胃肠传输时间。因无中枢作用，故比可待因类**制剂安全，对腹泻，排便紧迫感有确定疗效。

    2. 复方苯乙**：是苯乙**( diphenoxylate )和阿托品合剂，前药对肠道作用类似**制剂，提高肠张力，抑制肠蠕动，合用阿托品更增强止泻作用。因含阿托品，故有一定副作用。

    3. 阿洛司琼 (alostron)：是选择性 5-HT3 受体拮抗剂，可抑制内脏感觉反射，抑制胃肠运动，故能治疗腹泻及缓解便意窘迫感。因其曾引起和药物关系尚未明确的缺血性肠炎等严重不良事件(发生率 0.1%-1%)，故 2000 年被美国 FDA 禁用。近年经查证后又重新批准上市，限制使用。本药对腹泻疗效甚好，兼有缓解腹痛作用。其他 5-HT3 受体阻滞剂西兰司琼 (cilansetron) 正在临床试验中。同类新药还有昂丹司琼 (ondanstron) 和格拉司琼 (granisetron) 等，因其抑制内脏敏感性和止吐作用突出，也用于其他相关疾病治疗。

    4. 匹维溴胺：前文已述，除松弛平滑肌缓解腹痛外，治疗腹泻亦有较好疗效。

    5. 止泻药：胆盐结合剂考来烯胺 (cholestryamine) 口感较差，可作为控制腹泻的三线药物，特别对胆源性腹泻效更好，其他止泻药如此碳酸铋、鞣酸蛋白等亦可用，但副作用较多。

    三、便秘的治疗

    1. 高纤维膳食可增加大便容积和缩短胃肠传输时间。膳食纤维包括纤维素、木素 (lignin) 等不可吸收纤维以及果胶，燕麦麸等可吸收纤维两类。欧车前(psyllium)作为可吸收纤维制剂对便秘有一定疗效。

    2. 缓泻剂： 如乳果糖、聚乙二醇(福松)等渗透性泻药使用适当常能奏效，小剂量规则使用即使时间长对肠道损伤作用亦很少，而大剂量可导致难以改善的排便习惯改变，故不推荐用。**性导泻剂如酚酞、蕃泻叶可引起水、电解质失衡，长期服用对肠有损害作用，故不主张多用。

    3. 促动力药：全胃肠的促动力药西沙必利 (cisapride) 和莫沙必利 (mosapride) 对便秘效果不肯定，西沙必利因可引起心律紊乱等严重不良反应已被限制使用。灭吐灵和多潘立酮(吗丁啉)主要增加胃动力，对便秘无效。

    4. 替加色罗 (tegaserod) ：是高度选择性 5-HT4 受体部分激动剂，可调节胃肠蠕动，加速小肠和结肠传输，降低结肠的敏感性，对便秘有确定疗效，其副作用主要为腹痛、腹泻，症状较轻，没有心血管不良反应，是近年上市的安全有效新药。

    四、其他药物

    1. 益生菌制剂： IBS 患者结肠发酵致产气增多，估计有肠道细菌异常滋生，益生菌制剂有助于调节肠道菌丛，可能有益。

    2. 抗生素：对怀疑有小肠细菌过度生长病例(临床可用呼气试验检测)应给予口服抗生素(新霉素、甲硝唑、强力霉素等)，可使腹泻、腹痛症状改善。

    3. 多种激素类似和拮抗剂：如前列腺素 E 类似物、**释放激素类似物利普安 (leuprorelin)，α-2 肾上腺素激动剂可乐定 (clonidine) 、胆囊收缩剂( CCK )拮抗剂、神经激肽拮抗剂等药物均在研发当中。


合理选用药物，同时需注意副作用！

    五、治疗的策略和原则



     不同IBS个体情况差异很大，必须在全面评估病情基础上选择个体化的治疗方案。  

  



    IBS 是病因和发病机制尚不清楚的功能性肠病，是一类症状群。对轻症患者可采用健康教育，调整饮食和生活方式，辅以缓解症状的药物治疗，多能奏效。对症状间歇加重，情况紧张患者，如一般治疗无效，常需加用抗抑郁和焦虑药或心理、行为治疗。在药物的选用方面，需耐心摸索筛选。科学地评估功能性疾病的药物疗效较困难，因为安慰剂效应效率。有学者收集已发表的、质量符合要求的论文进行荟粹分析，显示明确有效的药物为三环类抗抑郁药、洛哌丁胺(对腹泻型)、阿洛司琼(腹泻型)、替加色罗(便秘型)；可能有效的药物为抗胆碱能药物和平滑肌松弛类解痉药(镇痛)、 SSRI 类药、胆盐结合剂(腹泻型)、渗透性和**性泻剂(便秘型)、前列腺素 E 类似物(便秘型)、**释放激素类似物、生长抑素、 α-2 肾上腺素激动剂、中草药等；可能无效的药物包括西沙必利、多潘立酮、抗焦虑药、苯妥英钠、 β 受体阻断剂等。尽管上述分析可能有一定片面性，但某种程度反映了各药物作用的强弱，可供医生为患者个体化制定治疗方案时作参考。 IBS 症状常有反复，被某些学者称为不可治愈的疾病，但合理用药常可获医患双方均满意的效果。

y****o

学习了。楼主辛苦。:handshake

2****2

分析不错,支持.

c****0

卫计委新近指导手册

w****2

我治疗IBS腹泻型用
盐酸黄连素0.3
谷维素2#
K3      2#
鞣酸蛋白3#   饭前服
地分诺之2#  连用七天
硝苯地平10MG
一天三次       效果相当好

c****0

不知也没事吧？？