请高手谈谈脂肪乳氨基酸在肝病肠外营养中的应用

z****i

在肝炎，重症肝炎，肝硬化，肝癌等病，肠外治疗中如何应用脂肪乳，氨基酸？我认为若肝功能正常或受损不严重，可以应用。但有的医生说不能应用，理由是该类病肝功能受影响，应用脂肪乳氨基酸肝脏无法代谢或加重肝脏负担。请高手指点。有鲜花送！

[ 本帖最后由 清茶 于 2008-7-22 16:36 编辑 ]

z****3

血浆白蛋白
标准   轻度营养不良   中度营养不良   重度营养不良
40g/L    28-35g/L       21-27g/L        <20g/L
    血浆白蛋白的半衰期和营养不良参照值
           半衰期   营养不良参照值  
  白蛋白      20天        <35g/L
转铁蛋白     8天         <2.0g/L
前白蛋白     2天         <0.2g/L
  视黄醇结合蛋白  12小时       <0.1g/L
  总淋巴细胞记数
       轻度营养不良   中度营养不良  重度营养不良
        1200-2000/mm3  800-1200/mm3   <800/mm3
  肠外营养时能量和氮需要量的参考值
                        每天机体总的需要量
                       正常    中度增加      大量增加
       能量(kcal/kg)    25       30-35         >40
         氮(g/kg)      0.15     0.2-0.3        >0.4  

  半必需氨基酸:1.肾衰     组氨酸不能有效合成
                 2.肝衰和新生儿患者      酪aa和半胱aa合成↓
  支链氨基酸(BCAA)：异亮aa 亮aa 颉aa(具有特殊的蛋白质节省效应，然而实际上除了在肝病中能改善脑病外，临床研究中并未显示这种溶液比平衡aa来得更好)
                                  不同疾病氮丢失量
                            尿氮总的排除量
          烧伤面积%
                70    20
               60   19
               50   18  
               40   17
          严重感染  16
                    15
                    14               
          择期手术  13
                    12
                    11
           禁食      8  

                               8-12g        12-16g        16g+
                              一般丢失     中度丢失    大量丢失   
   注：提供足量非蛋白热卡时，每天12-16g的氮{MOD}量能满足大部分患者对氮的需求。
   对老人、妇女、体质虚弱者和禁食者而言，他们每日氮需要量就相应减少，每日8-12g氮{MOD}量可满足其需求。
   但对青年、男性、身材魁梧者，无明显体重失去者，创伤及败血症而言，每日氮需要量会增加，甚至达到18g/天。
   糖作为单一能量系统的缺点：1.高血糖2.肝脏的脂肪浸润3.产生大量的CO24.消耗大量的O2-尤其是败血症患者5.必需脂肪酸的缺乏[故主张应用葡萄糖和脂肪      “双重能量系统”即能给患者提供热卡输入，另外尚能减少单独输注葡萄糖而产生的许多并发症的危险性]
   在肠外营养中提供脂肪和糖     “双重非蛋白能量”具有多个优点： 1.Intralipid是等渗的,单位体积含热卡量高2.Intralipid和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统多为有效,它具有更佳的省氮效应,为达到氮平衡所消耗的能量相对较少3.能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、渗透压增高、肝脏脂肪浸润等并发症，另外CO2产生减少，减轻肺组织负荷4.水钠潴留显著减少5.防止必需脂肪酸缺乏[注：脂肪乳剂热卡摄入量能占到总热卡摄入量的85%，当然常用比例是占到30-50%]
   能量需要量：
   肠外营养中提供静息能量消耗值1.2-1.5倍能量时(大约2000kcal/天)就能满足大部分患者的能量需求[注:以前存有一种倾向就是对能量的需求估计过高,尤其对败血症患者]
   常见脂溶性维生素概述:
          维生素    别名         生理功能               缺乏症状
            VitA    视黄醇     合成视紫红质原料       夜盲症、干眼病      
                           维持上皮组织的完整
        VitD    钙化醇     调节钙、磷代谢          儿童：佝偻病；
                                                   软骨病
        VitE    生育酚     抗氧化功能、维持膜      RBC损伤、脑软化
                           性结构的完整
        VitK   凝血维生素  参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ      凝血酶原活性↓，
                            Ⅸ、Ⅹ生成              易出血
肠道外营养之监测内容：1.丢失量:包括已经和正在丢失量2.尽可能保持代谢的平衡3.观察治疗中的副反应[每天一次,3天后可每周一次     血液:全血细胞的计数,电解质,葡萄糖,血脂等;尿液:尿素,电解质,渗透压(必要时测);每周:肝功能,血钙,血磷,血糖,血脂,血微量元素(特殊需要时测),体重]
糖代谢并发症:
1.高糖血症(防止方法):1)降低GS的输注速度2)肠外营养时用脂肪乳剂满足患者部分能量需求,减少葡萄糖用量3)一旦发生高渗性高糖血症,应停止肠外营养,并纠正高渗状态(此时应注意,不要使液体快速向细胞内转移)。另外静脉持续滴注低剂量胰岛素治疗高糖血症。
2.低糖血症(病因)：如突然停止输注高浓度GS，因胰岛素的作用持续存在，血糖浓度可能会突然↓，诱发低糖血症。
3.呼吸窘迫(病因)：若患者有呼吸通气障碍,输入大量GS能使患者产生的CO2过多,加重通气负担(脂肪乳剂代替部分GS供给热卡)。
脂代谢并发症：
1.高脂血症(病因)：肾功不全，失代偿期糖尿病，某些肝病患者。(预防方法)：监测患者脂肪廓清率
在输注前，采集血标本(最好空腹时采集)，柠檬酸盐抗凝，离心后观察血浆层，如呈乳状或不透明状，提示脂肪代谢功能不全应延期或减量或停止输入脂肪乳剂。
    2.必需脂肪酸缺乏症(EFAD)：表现为皮肤干燥、变厚、脱皮、头发脱落、肝脏肿大、PCT↑和伤口愈合延迟等。
   氨基酸代谢并发症：
1.        高氨血症(病因)：其主要和静注大量含有甘aa溶液有关；或者给新生儿、肝病患者输注缺乏精aa
的氨基酸溶液有关。
    2.代谢性酸中毒(病因)：高氯性酸中毒一般发生在静脉营养液中含有大量的氯离子的aa盐，如盐酸精aa、盐酸组aa。(预防)：通过应用阴、阳离子平衡的aa溶液能减少代谢性酸中毒的发生。
常见电解质失衡：
1.        低钾血症：心律紊乱、葡萄糖耐受量↓、嗜睡。
2.        高钾血症：心律失常、肌无力、疼痛、心脏骤停等。(补救)：GS+胰岛素或用阳离子交换树脂等方
法。
3.        低钙血症：(病因)急性胰腺炎、肠液大量丢失等。(补救)：葡萄糖酸钙。
4.        低镁血症：表现为肌无力、震颤、眩晕、抑郁、ECG改变。(补救)：8-10mmol/天(肠外)。
5.        低磷血症：厌食、衰弱、骨骼疼痛、感觉异常等。(补救)：10-40 mmol/天。
注：成人补钠量应为40-120 mmol/天(量出为入原则)，钾50-100 mmol/天，输注速度<20mmol/小时。
其它：1.肝功↓1)必需脂肪酸缺乏     肝脏脂肪浸润(纠正必需脂肪酸) 2)葡萄糖负荷过重     肝
内糖元或肝内脂肪沉积太多    肝肿大(降低糖水热卡)。
    注：TPN能产生饱感综合征。
      
肠内营养概述
          肠内营养不同情况下膳食的选择
           情况                膳食的选择           举例
       婴儿                       
       胃肠道功能完整      母乳、接近人乳的牛奶以大  Enfamil
                           豆蛋白、酪蛋白水解物      Similac
       蛋白质变应性        为氮源的膳食              Isomil
                                                  Nutramigen
       胰或胆道疾病        含MCT油或低脂肪膳        Portagen或采用
       腹泻或吸收不良      补加MCT或低聚糖          Portagen,pregestimil
       早产儿/低体重儿     母乳/早产儿配方           Premature Enfamil
       儿童
       胃肠道功能完整      匀浆膳或等渗膳            Nutrison Paediatric
       长期管饲(胃造口)    同上                      Nutrison Paediatric
       胰或胆道疾病高代    含MCT油或低脂肪膳        Portagen  
       谢(烧伤、创伤)      高热量密度膳              Magnacal,Trauma-Cal
       腹泻或吸收不良      以组件配制或低脂要        Vivonex,Vital
                           素膳  
       肾病                低蛋白膳、肾功能衰        Amin Aid
                           竭膳        
       肝病                低蛋白膳、肝功能衰        Hepatic-Aid

       液体限制            高热量高密度膳                Magnacal,Ensure plus
       空肠喂养            等渗膳或要素膳                Osmolte,Vivonex
       注：年龄不满6个月的婴儿，应采用母乳或接近人乳的牛奶配方，早产儿配方的蛋白质与矿物质含量均应较足月婴儿用膳为高，以适应其迅速生长的需要。对需要增加热量摄入的婴儿(如患心脏病或肾脏病时)，可采用糖类组件或脂肪组件加入，以使膳食的热量密度大于1kcal/ml。如MCT油(8.5kcal/ml)或Polycose(4kcal/g)，加入后并不显著增加渗透浓度。年龄超过1岁的儿童，其膳食的选择与成人相近。在必要的情况下，也可采用婴儿配方。

黄*飚

肠内营养概述
          肠内营养不同情况下膳食的选择
           情况                膳食的选择           举例
       婴儿                       
       胃肠道功能完整      母乳、接近人乳的牛奶以大  Enfamil
                           豆蛋白、酪蛋白水解物      Similac
       蛋白质变应性        为氮源的膳食              Isomil
                                                  Nutramigen
       胰或胆道疾病        含MCT油或低脂肪膳        Portagen或采用
       腹泻或吸收不良      补加MCT或低聚糖          Portagen,pregestimil
       早产儿/低体重儿     母乳/早产儿配方           Premature Enfamil
       儿童
       胃肠道功能完整      匀浆膳或等渗膳            Nutrison Paediatric
       长期管饲(胃造口)    同上                      Nutrison Paediatric
       胰或胆道疾病高代    含MCT油或低脂肪膳        Portagen  
       谢(烧伤、创伤)      高热量密度膳              Magnacal,Trauma-Cal
       腹泻或吸收不良      以组件配制或低脂要        Vivonex,Vital
                           素膳

h****5

学习！！！！！！！！！！！

Z****6

谢谢了斑竹