UID18671
阅读权限5
专业分
贡献分
爱医币
鲜花
注册时间2005-2-4
|
马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有帐号？注册
x
脊髓损伤
脊髓损伤常导致严重残疾，并且延续终生，是康复医学的主要对象之一。外伤性脊髓损伤的新发生率在美国为每百万人口20～45例，中国北京地区为68例，以青壮年为主，男性多于女性。脊髓损伤患者生存期很长，其平均寿命比健全人仅减少4-5年。因此社区生存的脊髓损伤患者众多，康复医疗的需求十分迫切。
一、概述
1、损伤原因(1) 创伤性：脊髓损伤最常见的原因是由闭合性钝性外伤引起，通常和脊柱的骨折或错位有关。脊柱骨折患者中约有20%发生不同程度的脊髓损伤。① 颈脊髓损伤：屈曲型旋转脱位或骨折脱位最常见，最好发部位为C5-6。压缩性骨折C5-6最常见。过伸型损伤最常见于老年人，占颈椎损伤的30%左右，最常见于C4-5，属于稳定性损伤。② 胸腰脊髓损伤：屈曲型旋转脱位或骨折脱位最为常见，多位于T12-L1，造成椎体前移，通常不稳定，导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障碍。③ 过伸性损伤：少见，通常导致完全性脊髓损伤。④ 开放性损伤：较少见。⑤ 挥鞭性损伤：Ｘ线往往阴性，脊髓损伤多为不完全性。
(2) 非创伤性 ① 血管性：动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形等。② 感染性：格林巴利综合征、横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎等。③ 退行性：脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等。④ 肿瘤：原发性－脑(脊)膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等。继发性－继发于肺癌、前列腺癌等。⑤ 其它。
2、病理改变 脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和继发性损害，12 h后出现巨噬细胞浸润等炎性反应，72 h达到高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性和分解。
3、临床综合征 典型的横贯性损伤按损伤水平分为截瘫和四肢瘫。但一些不完全性损伤具有特殊的表现，包括：
（1）中央束综合征：常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。
（2）半切综合征：常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。
（3）前束综合征：脊髓前部损伤，造成损伤平面以下运动和温痛觉丧失，而本体感觉存在。
（4）后束综合征：脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。
（5）脊髓圆锥综合征：主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。
（6）马尾综合征：指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。
（7）脊髓震荡 指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛。
二、康复问题
1、 肌肉瘫痪 可以来源于失神经支配的肌肉失能，也可以由于长期不活动导致废用性萎缩。肌肉瘫痪是运动功能障碍的主要原因。患者可以通过功能训练、矫形器应用、步行辅助器、功能性电**等得到不同程度的康复。
2、 关节挛缩畸形 长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短，常导致关节挛缩，甚至骨关节畸形，从而影响患者的步行和活动。纠正挛缩畸形是应用矫形器的必要前提。牵张训练、理疗、手法治疗等都是纠正挛缩的有效方法。
3、 肌肉痉挛 上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控，导致肌肉张力过高、活动过度活跃或痉挛。痉挛的缺点：① 导致较强的皮肤剪力，从而造成皮肤损伤或压疮。② 关节活动限制而影响日常生活活动。③ 股内收肌痉挛影响大小便及会**卫生。④ 诱发疼痛或不适。痉挛的优点：① 股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走。② 膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿。③ 下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压。④ 预防深静脉血栓形成。由于痉挛作用的双重性，因此痉挛处理是康复治疗艺术性的体现。
4、 压疮 压疮是最常见的合并症，与脊髓损伤患者的感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等有密切关系。压疮的皮肤损害往往是感染的来源，同时也使患者比较难以保持必要的训练姿势，甚至影响卧位。康复治疗可以使大多数压疮问题得以解决。
5、 膀胱和直肠障碍 失神经支配性膀胱功能障碍严重影响患者日常生活护理，大小便失禁给患者沉重的心理压力，影响社交和日常活动。膀胱训练、清洁导尿、功能性电**是膀胱障碍的有效方法。而直肠功能障碍也可以通过饮食结构调整、各类通便药物使用得到解决。
6、 疼痛 脊髓损伤后的疼痛很常见，原因复杂，主要为中枢性和躯体性疼痛，影响患者生活质量。除了药物外，理疗、运动、作业治疗、心理治疗也十分常用。
7、 自主神经调节障碍 自主神经调节障碍包括自主神经功能丧失和过度反射，导致突发性严重高血压。控制自主神经障碍往往是进行康复治疗的必要前提。
8、 性生活/生育 脊髓损伤患者多数有不同程度的性功能和生育功能障碍，影响患者的心理和生活质量，是康复治疗的重要内容之一。
三、康复治疗机制和评估
1、 康复治疗机制
（1） 代偿和替代 对于完全瘫痪的肢体，采用矫形器固定关节，结合拐或助行器的应用，可以使截瘫患者恢复步行能力。采用电动轮椅可以使四肢瘫患者恢复一定的行动能力。
（2） 改善与训练 通过肌力训练等物理治疗方法促进残存肌肉的功能，补偿不足的肌力，同时致力于促进抑顿和冬眠神经细胞的苏醒和恢复功能。
（3） 训练与学习 通过神经反射再建立或神经肌肉再学习的途径，帮助患者适应新的模式完成日常生活动作。例如膀胱训练、作业治疗。
2、损伤程度分类 国际脊髓损伤程度分级方法见表1。
表1 国际脊髓功能损害分级
A 完全性损害。骶段无感觉或运动功能。
B 不完全性损害。神经平面以下包括骶段(S4-5 )有感觉功能，但无运动功能。
C 不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力<3级。
D 不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力≧3级。
E 正常。感觉和运动功能正常。但肌肉张力增高。
（1） 不完全损伤：骶段保留部分感觉和运动功能，即**粘膜皮肤连接处和深部**有感觉，或**外括约肌有自主收缩。
（2） 完全性损伤：指骶段感觉运动功能完全消失。
（3） 脊髓休克：指脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估。
（4） 四肢瘫：脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛病变或椎管外神经损伤。
（5） 截瘫：脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外神经损伤。
（6） 神经根逃逸：指完全性颈髓或腰髓损伤患者，损伤平面之上脊髓神经根损伤逐步恢复，从而出现神经损伤平面“下移”的假象。
3、主要检查指标
（1） 球（海绵体）－**反射和**反射 指**男性**或女性**时引起**括约肌反射性收缩。直接****引起直肠肌肉收缩称为**反射。这两种反射出现，提示脊髓休克已经结束。
（2） **指检 **指检是用手指插入**，检查**的感觉与运动，判断患者的损伤是否为完全性；也可以进行**反射或球海绵体-**反射，用于判断脊髓休克。这是脊髓损伤患者的必查项目。
（3） 部分保留区域 指完全性损伤的神经平面以下仍保留部分神经支配的皮区和肌节。
4、损伤平面与功能预后 脊髓损伤平面与功能预后直接相关（表2）。
表2 脊髓损伤平面与功能预后的关系
神经平面 最低功能肌肉 活动能力 生活能力
C1-4 颈肌 依赖膈肌起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动 完全依赖
C4 膈肌、斜方肌 使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸。 高度依赖
C5 三角肌、肱二头肌 可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮。 大部依赖
C6 胸大肌、桡侧伸腕肌 可用手驱动轮椅，***穿上衣，可以基本***完成转移，可驾驶特殊*汽车。 中度依赖
C7-8 肱三头肌、桡侧屈腕肌、指深屈肌、手内部肌 轮椅实用，可***完成床－轮椅/厕所/浴室转移。 大部自理
T1-6 上部肋间肌/背肌 轮椅***，用长腿矫形器扶拐短距离步行。 大部自理
T12 腹肌、胸肌、背肌 长腿矫形器扶拐步行，长距离行动需要轮椅 基本自理
L4 股四头肌 短腿矫形器扶手杖步行，不需要轮椅 基本自理
5、神经损伤平面评定标准 神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低阶段。用右侧感觉阶段、左侧感觉阶段、左侧运动阶段、右侧运动阶段来表示神经平面。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但T2～L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定神经平面。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。神经平面采用关键肌和关键点的方式。采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比较。
（１）感觉损伤平面 关键点指感觉神经平面的皮肤标志性部位。感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点（表3）。每个关键点要检查**觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分。0＝缺失；1＝障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)；2＝正常；NT＝无法检查。正常者两侧**觉和轻触觉的总积分各为112分。
表3 感觉关键点
平面 部位 平面 部位
C2 枕骨粗隆 T8 第八肋间(T7与T9之间)
C3 锁骨上窝 T9 第九肋间(T8与T10之间)
C4 肩锁关节的顶部 T10 第十肋间(脐水平)
C5 肘前窝的外侧面 T11 第十一肋间(T10与T12之间)
C6 拇指 T12 腹股沟韧带中部
C7 中指 L1 T12 与L2之间上1/3处
C8 小指 L2 大腿前中部
T1 肘前窝的尺侧面 L3 股骨内上髁
T2 腋窝 L4 内踝
T3 第三肋间 L5 足背第三跖趾关节
T4 第四肋间(乳线) S1 足跟外侧
T5 第五肋间(T4与T6之间) S2 腘窝中点
T6 第六肋间(剑突水平) S3 坐骨结节
T7 第七肋间
感觉检查的选择项目－位置觉和深压痛觉，只查左右侧的食指和拇指。
（２）运动损伤平面 关键肌指确定神经平面的标志性肌肉。由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性，因此根据神经阶段与肌肉的关系，将肌力3级的关键肌为运动神经平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须≧4级(表4)。运动积分是将肌力（0～5级）作为分值，把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动平面总积分为100分。
表4 运动关键肌
平面 关键肌 平面 关键肌
C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌) L2 屈髋肌(髂腰肌)
C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) L3 伸膝肌(股四头肌)
C7 伸肘肌(肱三头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌)
C8 中指屈指肌(指深屈肌) L5 伸趾肌(趾长伸肌)
T1 小指外展肌 S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)
运动检查选择项目：膈肌、三角肌、外侧腘绳肌。肌力分为无、减弱或正常。
四、康复治疗
（一）早期处理
脊髓损伤抢救期之后就应该尽早开始康复介入。
1、康复护理 （1）床和床垫 对脊椎稳定者可使用减压床、皮垫床或一般床上加气垫。（2）翻身 强调每2 h翻身一次，防止皮肤压疮。（3）** 患者可以采用平卧或侧卧，但要求身体与床接触的部位全部均匀地与床接触，避免局部压力过重，以免发生压疮。病情许可的前提下，逐步让患者由平卧位向半卧位和坐位过渡。（4）个人卫生活动 协助患者梳洗，注意采用中性肥皂。大小便及会阴护理，注意避免局部潮湿，以减少发生压疮的可能性。大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。
2、保证呼吸 急性高位脊髓损伤后由于呼吸功能障碍，排痰能力下降，可造成肺炎等合并症。可以采用胸部轻叩击和**引流的方法促进排痰，提倡腹式呼吸。
3、康复训练
（1）关节保护和训练 在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动，1～2次／d，每一关节在各轴向活动若干次即可，以避免关节挛缩。进行被动活动时要注意动作轻柔，缓慢，有节奏，活动范围应达到最大生理范围，但不可超过，以免拉伤肌肉或韧带。髋关节外展要限制在45°以内，以免损伤内收肌群。对膝关节的内侧要加以保护，以免损伤内侧副韧带。在下胸段或腰椎骨折时，进行屈髋屈膝运动时要注意控制在无痛范围之内，不可造成腰椎活动。禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸肌肌腱。腰椎平面以上的患者髋关节屈曲及腘绳肌牵张运动需要特别强调，因为只有髋关节直腿屈曲达到或超过90°时才有可能***坐在床上，这是各种转移训练和床上活动的基础。高位脊髓损伤患者为了防止肩关节半脱位，可以使用肩矫形器。同时可以使用踝足矫形器防止足下垂和跟腱挛缩。肩胛骨和肩带肌的被动活动与训练对于恢复上肢功能意义重大，不可忽视。
（2）直立适应性训练 逐步从卧位转向半卧位，或坐位，倾斜的高度每日逐渐增加，以无头晕等低血压不适症状为度，循序渐进。下肢可使用弹性绷带，同时可使用腹带，以减少静脉血液淤滞。从平卧位到直立位需一周的适应时间。适应时间长短与损伤平面相关。颈胸髓损伤的患者应该进行起立床训练。
（3）膀胱和直肠训练 脊髓损伤后早期常有尿潴留，一般采用留置导尿的方式。留置导尿管时要注意卧位时男性导尿管的方向必须朝向腹部，以免导尿管压迫尿道壁，造成尿道内压疮。留置导尿时还要注意夹放导尿管的时机。膀胱储尿在300～400 ml时有利于膀胱自主收缩功能的恢复。要记录水的出入量，以判断**时机。留置导尿时每日进水量必须达到2,500～3,000 ml，以避免膀胱尿液细菌的繁殖增长。留置导尿者发生泌尿系统感染可以没有症状，抗菌药物往往无效，最好的办法是拔除导尿管。一旦出现全身性菌血症可以采用敏感的抗菌素治疗。拔除导尿管之后可以采用间断清洁导尿，即采用较细的导尿管，导尿插入时外**局部清洗赶紧，导尿管用后用清水冲洗，然后放入生理盐水或消毒液中保存。脊髓损伤后的直肠问题主要是便秘。灌肠、**－直肠润滑剂和缓泻剂都可以采用。腹泻少见，多半为合并肠道感染。可以采用抗菌药物及肠道收敛剂治疗。
（4）压疮处理 要点是保持皮肤清洁、干燥；保持良好的营养状态；避免长时间皮肤受压。
（5）理疗 理疗对减轻炎性反应，改善神经功能有一定帮助。
（6）心理治疗 几乎所有脊髓损伤患者在伤后均有严重心理障碍，包括极度压抑或忧郁、烦躁、甚至发生精神分裂症。因此康复治疗时必须向患者进行耐心细致的心理工作，对于患者的问题给予鼓励性的回答，帮助患者建立信心，积极参加康复训练。
（二）恢复期处理
一旦患者生命体征稳定、骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗。
１、运动功能康复
（1）肌力训练 肌力训练的重点是肌力3级的肌肉，可以采用渐进抗阻练习；肌力2级时可以采用滑板运动或助力运动；肌力1级时只有采用功能性电**的方式进行训练。肌力训练的目标是使肌力达到3级以上，以恢复实用肌肉功能。脊髓损伤者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧位、坐位时均要重视锻炼肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练。步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌等训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用倒立架、支撑架等。
（2）肌肉与关节牵张 包括腘绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张。腘绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90°，以实现***坐。内收肌牵张是为了避免患者因内收肌痉挛而造成会**清洁困难。跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩，以进行步行训练。牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行的项目。牵张训练还可以帮助降低肌肉张力，从而对痉挛有一定的治疗作用。
（3）坐位训练 正确的***坐是进行转移、轮椅和步行训练的前提。床上坐位可分为长坐（膝关节伸直）和短坐（膝关节屈曲）。实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练，其前提是腘绳肌必须牵张度良好，髋关节活动超过90度。坐位训练还应包括平衡训练，及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡训练与中风和脑外伤时平衡训练相似。
（4）转移训练 包括***转移和帮助转移。帮助转移指患者在他人的帮助下转移**。可有两人帮助和一人帮助。***转移指患者***完成转移动作，包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移以及轮椅到地和地到轮椅的转移等。在转移时可以借助一些辅助具，例如滑板。
（5）步态训练 先要进行步态分析，以确定骼腰肌、臀肌、股四头肌、腘绳肌等肌肉的功能状况。完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢有足够的支撑力和控制力。如果要有具有实用步行能力，则神经平面一般在腰或以下水平。对于不完全性损伤者，则要根据残留肌力的情况确定步态的预后。步行训练的基础是坐位和站位平衡训练，重心转移训练和髋、膝、踝关节控制能力训练。关节控制肌的肌力经过训练仍然不能达到3级以上水平者，一般需要使用适当的矫形器以代偿肌肉的功能。达到站位1级平衡后患者可以开始平行杠内练习站立及行走，包括三点步和四点步、二点步，并逐步过渡到助行器或扶杖行走。耐力增强之后可以练习跨越障碍，上下台阶、摔倒及摔倒后起立等。步行训练的目标是：①社区功能性行走：终日穿戴矫形器并能耐受，能上下楼，能***进行日常生活活动，能连续行走900 m。②家庭功能性行走：能完成上述活动，但行走距离不能达到900 m。③治疗性步行：上述要求均不能达到，但可借助矫形器进行短暂步行。
（6）轮椅训练 病人可以选择合适的姿势：可采用身体重心落在坐骨结节上方或后方（后倾坐姿）或相反的前倾坐姿。前倾坐姿的稳定性和平衡性更好，而后倾姿势较省力和灵活。要注意防止骨盆倾斜和脊柱侧弯。轮椅操纵：上肢力量及耐力是良好轮椅操纵的前提。在技术上包括前后**纵，左右转进退操纵，前轮跷起行走及旋转操纵，上一级楼梯训练以及下楼梯训练。注意每坐30 min，必须用上肢撑起躯干，或侧倾躯干，使臀部离开椅面减轻压力，以免坐骨结节发生压疮。
五、常用操作技术进展
（一）清洁导尿技术
清洁导尿又称为间歇导尿，是指可以由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活***性。在国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。
【适应证】
不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿超过80~100 ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪，神志清楚并主动配合患者。
【禁忌证】
1、 尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。
2、 患者神志不清或不配合。
3、 接受大量输液。
4、 全身感染或免疫力极度低下。
5、 有显著出血倾向。
6、 前列腺显著肥大或肿瘤。
【仪器设备】
不需要特殊的设备。可以选用长度足够的最细导尿管。
【操作程序】
1、 用0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜**的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。
2、 局部用肥皂或清洁液清洗患者会**。清洗操作者（可以为患者或陪护者）的双手。
3、 手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力。
4、 导尿完成后立即将导尿管拔除。
5、 导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜**的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。
6、 使用频率 如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为3~4次/日；如果能够部分排尿，使用频率可以为1~2次/日。每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）为宜。残余尿少于80~100 ml时可以停止清洁导尿。
【注意事项】
1、 患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。
2、 患者每日进水量一般不需要超过2000 ml，保持尿量800~1000 ml/d左右。
3、 尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。
4、 插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。
（二） 膀胱控制训练
膀胱控制训练是针对上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱功能障碍的恢复性康复治疗措施。
【适应证】
上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以***完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。
【禁忌证】
1、 神志不清，或无法配合治疗。
2、 膀胱或尿路严重感染。
3、 严重前列腺肥大或肿瘤。
【仪器设备】
不需要特殊仪器设备。
【操作程序】
1、 膀胱括约肌控制力训练 常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（**括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日3~5次。
2、 排尿反射训练 发现或诱发“触发点”，通过反射机制促发避尿肌收缩，以进行主动排尿。常见的排尿反射“触发点”是轻扣耻骨上区、牵拉**、摩擦大腿内侧，挤压****等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。重叩可引起膀胱尿道功能失调。扣击频率50~100次/min，扣击次数100~500次。较高位的脊髓损伤一般都可以恢复反射性排尿。
3、 代偿性排尿方法训练 通过手法和增加腹压等方式促进排尿，主要包括：
（1）Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10~12 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。
（2）Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。膀胱压力过高可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。
4、水出入量控制训练 建立定时、定量饮水和定时排尿的制度。这是各种膀胱训练的基础措施。由于膀胱的生理容量以为400 ml左右，因此每次饮水量以400~450 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。饮水和排尿的时间间隔一般在1~2 h，与**和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔时间缩短，反之延长。每日总尿量800~1000 ml为宜。5、清洁导尿（间歇性导尿） 清洁导尿是结束保留导尿的最初步骤，从而使上述膀胱训练可以有效地进行。同时在上述方法不能充分使膀胱排空时，可以采用清洁导尿的方式间歇性排空残余尿，减少膀胱感染的机会。具体方法参见“清洁导尿技术”。
【注意事项】
1、 开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。
2、 避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。
3、 膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。
4、 合并痉挛时，膀胱排空活动与痉挛的发作密切相关，需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。
（三）直肠控制训练
直肠控制障碍是上运动神经元常见的功能问题，也是困扰患者最大的问题之一。直肠控制训练主要针对便秘和大便失禁两个方面。
【适应证】
上运动神经元损伤综合征患者合并直肠控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好可以***完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。
【禁忌证】
1、 神经不清，或无法配合治疗。
2、 **和直肠局部皮肤破损，或严重感染。
3、 **和直肠肿瘤。
【仪器设备】
不需要仪器设备。
【操作程序】
便秘的主要康复措施包括**牵张技术（缓解**肌肉痉挛）、饮食结构控制、神经阻滞技术、缓泻剂、润滑剂、手法治疗、运动治疗。大便失禁的主要康复措施包括盆底肌训练、肠道收敛性药物、肠道动力控制药物、肠道炎症控制等。操作技术包括：
**牵张技术 食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入**，把直肠壁向**一侧缓慢持续地牵拉，可以有效地缓解**内外括约肌的痉挛，同时扩大直肠腔，诱发肠道反射，促进粪团排出。
坐位排便 坐位时排便的能量消耗是3.6代谢当量，而卧位时是4代谢当量。坐位大便有利于降低排便阻力、提高患者自尊、减少护理工作量、减轻心脏负担。
定时排便制度 强调按照患者既往习惯选择排便时机。
药物 便秘时可使用肠道活动促进剂、缓泻剂、解痉剂和**润滑剂（石蜡油类）等；大便失禁时使用肠道活动抑制剂、肠道收敛剂和水分吸附剂。有肠道感染时采用敏感的抗菌药物。
神经阻滞技术 对于**括约肌痉挛导致便秘的患者，可采用肉毒毒素注射**周围肌肉，或采用酚进行骶神经注射，以缓解局部肌肉痉挛。
饮食控制 改变饮食结构，尽量采用粗纤维饮食，避免**性食物，通过改变粪团性状以改善肠道排空阻力，并保证合理的身体水平衡。
运动疗法 身体耐力训练可加强肠道蠕动动力，对于长期卧床者尤为重要。
腹部** 腹部**可通过皮肤-直肠反射，促进感觉反馈传入和传出，增强肠道活动。
【注意事项】
1、 **功能恢复需要一定的时间积累。因此训练时注意循序渐进。
2、 合并痉挛时，直肠活动与痉挛相关，需要加以注意。
（四）悬挂减重训练
悬挂减重训练是指通过器械悬吊的方式，部分减轻患者体重对下肢的负担，以帮助患者进行步行训练、平衡训练和日常生活活动训练等。
【适应证】
主要适用于由于上运动神经元综合征导致的下肢神经瘫痪，康复目标是恢复***或辅助步行能力的患者，包括脊髓损伤、脑血管意外和脑外伤后偏瘫、Parkinson氏综合征、外周性下肢瘫痪、多发性硬化症、脑瘫。也可试用于下肢骨关节炎和手术后、截肢的步行训练。
从功能训练的角度可以用于协调和姿势控制障碍训练、步行训练、直立位作业训练、平衡训练、转移训练等。由于患者身体有减重吊带的保护，可以降低患者对跌倒的恐惧心理，从而有利于各种直立训练活动的早期进行。
【禁忌证】
1、 脊柱不稳定。
2、 下肢骨折未充分愈合或关节损伤处于不稳定阶段。
3、 患者不能主动配合。
4、 运动时诱发过分肌肉痉挛。
5、 **性低血压。
6、 严重骨质疏松症。
慎用于下肢主动收缩肌力小于2级，没有配置矫形器者，以免发生关节损伤。
【仪器设备】
悬挂减重训练机有多种，主要类型有：
1. 悬吊杆升降控制，即悬吊杆可上下移动，而悬吊绳和固定带不动。
2. 悬吊绳升降控制，即悬吊杆不动，而悬吊绳可上下移动。
上述两种模式都可以采用电动和手动的方式。悬吊臂有单臂和双臂两类。
两种减重训练仪都可以配置测力装置，并显示各个状态时身体减重量。训练时可以根据患者的需要，采用地面行走或活动平板行走。悬吊带的着力点一般在腰部和会**，不宜在腋下或大腿。
【操作程序】
1、常规操作
（1） 向患者说明悬挂减重训练的目的、过程和患者配合事项。
（2） 检查悬挂减重机电动或手动升降装置，确认处于正常状态。如果使用活动平板训练，必须使平板速度处于最慢（最好为静止状态）。
（3） 确定悬吊带无损伤，各个连接部件无松动或损伤。
（4） 给患者佩带悬吊带，注意所有连接部位牢靠。
（5） 将患者送到减重悬臂下，连接悬吊带。
（6） 采用电动或手动方式，通过减重悬臂将患者的悬吊带上拉。
（7） 根据患者能够主动或在协助下向前迈步的情况，确定减重程度。
（8） 让患者站在训练场地或活动平板上，保持身体稳定2~3 min，使患者适应直立**。
（9） 开启平板活动开关或从患者站立的地面，由患者主动或辅助的方式向前迈步。
（10） 活动平板的速度逐步加快到患者可以适应的最快节奏。
（11） 达到训练时间后逐步减速，最后停止。
（12） 准备好坐椅或轮椅，逐步降低悬吊带，让患者坐下。解除悬吊带。
（13） 关机，让患者休息3~5 min，完成治疗过程。
2、常用治疗方案：
（1）减重程度：一般为0~40%体重左右。
（2）训练时间：30~60 min/次，每次治疗分为3~4节，每节时间不超过15 min，各节之间适当休息。严重患者每节时间可以缩短到3 min，休息5 min。
（3）训练频率：门诊治疗1~2次/周，住院3~4次/周。
（4）疗程：8~12周。
减重日常生活活动训练、平衡训练、转移训练等的基本方式同上。
【注意事项】
1、 悬吊固定带要适当，不能诱发患者痉挛。也要注意避免局部过分压力而导致压疮。男性患者特别注意吊带不能压迫睾丸。悬吊重量不能落在腋下，以免造成臂丛神经损伤。吊带一般也不宜固定在大腿，以免影响步态。
2、 减重程度要适当，一般减重不超过体重的40%。过分减重将导致身体摆动幅度增大，下肢本体感觉反馈传入减少。而减重不足将导致患者步行困难。
3、 悬吊装置必须可靠，避免吊带松动或滑脱而导致患者跌倒。
4、 训练过程中必须有医务人员在场进行指导和保护。
5、 避免活动平板起始速度过快或加速过快，造成危险。
6、 步行时患者可以佩带矫形器。
（五）化学神经阻断技术
化学神经阻断技术是指采用肉毒毒素（BTXA）肌肉注射，与运动神经终板结合，抑制乙酰胆碱释放，以阻断神经-肌肉接头的兴奋传递，从而减弱肌肉张力或痉挛的治疗方法，在康复医学领域已经用于上运动神经元综合症患者痉挛状态的治疗。
【适应证】
适用于由于显著局部肌肉痉挛而导致下列功能障碍的患者：
1、由于肌肉痉挛而严重限制拮抗肌活动，从而导致关节活动显著障碍，并影响肢体功能，包括手功能、步行功能和日常生活活动能力。
2、由于严重痉挛而导致日常生活护理极度困难。
3、眼肌痉挛、面肌痉挛、痉挛性斜颈、局灶性肌肉张力异常（书写痉挛、职业性痉挛）等。
一般不用于全身痉挛者。
【禁忌证】
1、过敏体质及对该药品过敏者。
2、注射局部有感染或皮肤破损者。
3、发热和急性传染病患者。
4、严重脏器疾病患者、孕妇、哺乳期妇女和小儿慎用。
【仪器和药物】
1、药品 商品名-衡力；化学名-A型肉毒毒素（BTXA）,为肉毒毒素加入保护剂的冻干制剂，白色舒松体；生理氯化钠溶液溶解后为澄清透明或淡黄色溶液，无沉淀和悬浮物。规格50 U、110 U和150 U。药品需要在-5~-20℃保存。一旦用生理氯化钠溶液稀释后必须立即使用，或者储存于2~8℃冰箱在4 h内使用完。
2、治疗剂量 取决于靶肌肉大小（表1），一次最大剂量<400~500 U，或2~6 U/kg体重（儿童）。单个注射点最大剂量<50 U，最大注射容量<0.5 ml。为了避免免疫抵抗作用，一般在3个月之内不能重复注射。短期内重复注射会促进抗体形成，限制治疗效果，特别会影响将来的重复注射效果。但是3个月后治疗效果减弱时可以重复注射，以保持治疗效果。肉毒毒素对神经终板的作用持续时间一般为3~4个月。
3、稀释度 20~100 U/ml。
4、副反应 剂量过大可见肌肉无力，偶见现恶心、头痛、局部疼痛、疲劳、全身不适、皮疹。注射技术不佳可导致局部血肿。上述不良反应一般为短暂性，目前尚无严重不良反应的报告。
5、安全性 猴的半数致死量为40 U/kg体重。预计的人类致死量为30U/kg体重。目前尚无人类用药致死的报告。
表1 成人肉毒毒素A常用肌肉注射参考剂量
临床类型 受累肌肉 治疗剂量（U/次） 注射部位（处）
颈部 胸锁乳突肌 15~75 2
斜角肌 15~50 3
斜方肌 50~150 3
肘屈肌群 肱桡肌 25~75 2
肱二头肌 50~200 4
肱肌 25~75 2
前臂旋前 旋前方肌 10~50 1
旋前圆肌 25~75 1
屈腕 桡侧腕屈肌 25~100 2
尺侧腕屈肌 10~50 2
拇指对掌 拇长屈肌 5~25 1
拇内收肌 5~25 1
对掌肌 5~25 1
握拳 指浅屈肌 25~75 4
指深屈肌 25~100 4
屈髋 髂肌 50~150 2
腰肌 50~200 2
股直肌 75~200 3
屈膝 腘绳肌内侧 50~150 3
腘绳肌外侧 100~200 3 腓肠肌（屈膝肌） 50~150 4髋内收 股长和股短收肌、股大收肌 75~300 4~6膝僵直 股四头肌 100~300 6~8 臀大肌 200~300 4足下垂内翻 腓肠肌 50~200 4 比目鱼肌 50~100 2 胫后肌 50~200 2 胫前肌 50~150 3 趾长屈肌 50~100 4 拇长屈肌 30~100 2足外翻 腓骨长肌 50~150 2 腓骨短肌 50~100 1拇趾过伸 拇长伸肌 20~100 26、低频电**器 专用电**器、电诊断仪、肌电图仪等。7、注射用针电极 针体绝缘，针尖导电，针柄通过导线连接到电**器。【操作程序】1、确定靶肌肉 可以采用诊断性阻滞（局部注射利多卡因等短效麻醉剂）、步态和运动分析、动态肌电图等方法，结合临床检查和判断，确定靶肌肉，并根据靶肌肉的大小和治疗目标确定药物剂量。这是获得良好效果的前提。2、准备电**器 选定脉冲电流（方波）、波宽（0.05~0.1ms）、频率（0.5~3Hz），将电流降低到0。3、运动点确定 用表面电极在靶肌肉的体表运动点区域施加低频电**，寻找用最低电流诱发靶肌肉收缩的部位，作为注射点。在注射点四周用标记笔做定位标记。深部肌肉（例如胫后肌）需要采用注射用针电极选择定位。4、准备药物 在BTXA的药瓶中加入生理氯化钠溶液后轻轻震荡，直到药物完全溶解，然后吸入1 ml注射器待用。5、皮肤常规消毒 采用注射的常规方式皮肤消毒。由于酒精可以降低肉毒毒素活性，因此如果用酒精消毒，应该在酒精干后注射。6、运动点穿刺 在皮肤标记处穿刺，在达到预定部位和深度时，可以施加低频电**（注射用针电极），观察靶肌肉的收缩情况，以最低电流诱发肌肉收缩的位置作为注射点。一旦确定注射点之后，就要将电**器的电流降低到0，但不要关机，应该在拔出注射针后再关闭电源。如果没有注射用针电极，可以采用普通针头直接穿刺入靶肌肉，通过靶肌肉主动收缩或被动牵拉的方式，观察针柄是否随肌肉收缩而活动，并以此判断针头的位置。个别对痛觉特别敏感的患者可以采用局部皮丘麻醉，以避免皮神经反射。7、注射 注射前务必回抽针筒，观察无回血时，可以缓慢注入药物。注射时应该避免注射入血管、皮下组织、脂肪、筋膜等。8、注射后康复训练 药物注射后要鼓励患者进行肌肉收缩运动，也可以采用电**，以促进药物吸收和内化(internalization)，更好地发挥作用。常规康复训练是增强肌肉痉挛治疗效果的重要措施，包括肌力训练、牵伸训练、其它神经肌肉功能训练、步态训练等。牵伸性夹板或矫形器可以增强治疗作用。【注意事项】1、靶肌肉的准确选择是治疗的关键。为此务必在治疗前明确对功能改善起关键作用的靶肌肉。必要时可以进行诊断性阻滞，观察功能改善情况，以预测治疗治疗效果。注意并非所有痉挛的肌肉都影响肢体功能。2、表浅肌肉可以直接注射，但是深部靶肌肉（例如胫后肌、指深屈肌等）必须使用注射用针电极定位。3、氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素等）能加强肉毒毒素作用，使用本品期间应禁止使用上述抗生素。4、由于最大剂量的限制，上肢前臂肌肉或其它较小的肌肉可采用肉毒毒素，而下肢大肌肉（股四头肌、半腱肌、半膜肌、股二头肌、内收大肌、臀肌、小腿三头肌等）所需要的剂量较大，需要谨慎注意用药量与疗效的关系。有时可以采用酚或酒精运动点或神经干注射。5、不要通过追加注射来弥补剂量不足。由于肉毒毒素注射当时没有任何作用，发挥药物作用的时间需要3天到2周，因此不能过早判断治疗剂量不足。同时由于重复注射可造成免疫抵抗，因此不宜在注射后3月之内追加注射。6、注射后肌肉主动收缩活动和电**有利于药物内化，提高药物作用。因此应该鼓励患者在注射后加强功能锻炼，而不需要休息制动。7、治疗目标是改善功能。因此治疗效果应该以活动功能改善为标志，而不是单纯地以肌肉痉挛缓解为标志。（六）神经溶解技术神经溶解技术是指在神经干或者肌肉运动点注射酚或者酒精，导致神经鞘或轴索细胞膜变性，或者肌肉蛋白凝固变性，从而降低局部肌肉-神经活跃程度的治疗方法，已经广泛应用于上运动神经元综合症患者痉挛状态的康复治疗。【适应证】上运动神经元综合症患者，由于显著局部肌肉痉挛而导致下列功能障碍：1、由于肌肉痉挛而严重限制拮抗肌活动，从而导致关节活动显著障碍，并影响肢体功能，包括手功能、步行功能和日常生活活动能力。2、由于严重痉挛而导致日常生活护理极度困难。一般不用于全身痉挛者。【禁忌证】1、 正在接受抗凝治疗者。2、酒精或酚过敏者。3、注射局部有感染或皮肤破损。4、发热和急性传染病患者。5、严重脏器疾病患者、孕妇、哺乳期妇女和小儿慎用。【药物及设备】1、药物 2%~7%酚或者50%~100%酒精。2、治疗剂量 成人运动点1~3 ml/点，神经干3~7 ml/点，最大一次注射量<15 ml，但是可以在数天内重复注射。酚注入中枢神经的致死剂量为8.5 g。3、副作用 最常见的副作用是注射后局部肿胀和疼痛（一般3天内缓解）。注射剂量过大可导致肌肉过度松弛。多次注射可能导致肌肉纤维化，而产生挛缩。药物注射入血管有可能导致血栓。4、低频电**器 专用电**器、电诊断仪、肌电图仪等。5、注射用针电极 针体绝缘，针尖导电，针柄通过导线连接到电**器。【操作程序】1、确定靶肌肉或靶神经 可以采用诊断性阻滞（局部注射利多卡因等短效麻醉剂）、步态和运动分析、动态肌电图等方法，结合临床检查和判断，确定靶肌肉或靶神经以及治疗目标。这是获得良好效果的前提。2、准备电**器 选定脉冲电流（方波）、波宽（0.05~0.1ms）、频率（0.5~3Hz），将电流降低到0。3、注射点确定（1）运动点：用表面电极在靶肌肉的体表运动点区域施加低频电**，寻找用最低电流诱发靶肌肉收缩的部位，作为注射点。在注射点四周用标记笔做定位标记。深部肌肉（例如胫后肌）需要采用注射用针电极在穿刺时选择定位。（2）神经干：根据神经走向确定大致的体表位置，也可采用表面电极的电**选择敏感部位。4、准备药物 注射药物的容器在穿刺部位常规消毒，采用5~10 ml注射器，吸入注射药物。5、皮肤常规消毒。6、麻醉 皮肤痛觉敏感者可以在注射点用局麻注射皮丘后注射，以避免皮运动反射。7、穿刺 （1）运动点：在皮肤标记处穿刺进入靶肌肉。采用注射用针电极者，在达到预定部位和深度时，施加低频电**，观察靶肌肉收缩情况，以最低电流诱发肌肉收缩的位置作为注射点。采用普通针头者，可通过主动收缩或被动牵动靶肌肉的方式，观察针柄是否随肌肉收缩而活动，并以此判断针头的位置。（2）神经干：在标记部位将注射用针电极穿刺入预定的部位和深度，施加**电流(条件同上)。先找到可以诱发靶肌肉收缩反应的部位，然后逐渐降低**电流强度，寻找到**电流强度<0.4 mA的部位作为神经干注射点。诱发靶肌肉收缩的**电流越低，针尖距离神经干的部位就越近。8、注射 注射前务必回抽针筒，观察无回血时，可以缓慢注入药物，避免注射入血管、皮下组织、脂肪、筋膜等。药物浓度越高，剂量越大，越靠近神经干，其作用持续时间越长。注射完成后迅速拔出注射针，局部稍压迫避免出血。采用注射用针电极定位者，应该在拔出注射针后再关闭**器的电源。9、注射后康复训练 药物注射后要鼓励患者进行肌肉收缩运动，也可以采用电**，以避免肌肉纤维化，增强肌肉痉挛治疗效果。治疗措施包括肌力训练、牵伸训练、其它神经肌肉功能训练、步态训练等。牵伸性夹板或矫形器可以增强肌肉痉挛的治疗作用。10、常用注射部位（1）闭孔神经：闭孔神经是最大的纯运动神经，阻滞闭孔神经对大腿内收肌痉挛非常有效且不会出现任何感觉障碍，对于缓解因股内收肌群痉挛造成的穿裤、洗浴困难，膝关节内侧压疮，髋关节脱臼和剪刀步态等有明显疗效。进针点在长收肌腱起点外侧。（2）胫神经：胫神经是混合神经。神经阻滞可以缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛，减轻足下垂畸形。进针点位于腘窝顶部腘绳肌内外侧腱正中或稍偏向内侧处。（3）坐骨神经：坐骨神经是混合神经，其阻滞对缓解腘绳肌痉挛有效，有利于坐姿和**的维持。但是小腿三头肌也同时发生麻痹，可导致步行能力丧失。因此只能用于放弃步行，而以提高坐位能力和生活护理质量的患者。坐骨神经位于闭孔神经后部，可从坐骨结节外侧臀大肌肌腹的下缘进针。（4）股神经：股神经是混合神经，其阻滞可以减轻膝关节伸展畸形，但是可能导致膝关节稳定性降低，从而丧失步行能力。股神经可在腹股沟处股动脉搏动点的外侧进针。（5）椎旁神经：选择性阻滞椎旁神经的目的主要是缓解髂腰肌痉挛，帮助病人维持站姿和**平衡。可选择椎旁进针，于神经出口处阻滞。（6）肌皮神经：肌皮神经是混合神经。阻滞肌皮神经可以减轻肘屈曲痉挛，有利于穿衣、洗浴和减轻疼痛。可取半仰卧位，上臂充分外旋外展，于胸大肌肱骨附着处下方肱二头肌肌腹内侧垂直进针阻滞。（7）正中神经和尺神经：正中神经和尺神经都有明确的感觉支，一般不进行神经干的注射，除非是感觉**患者。为了缓解腕和手指的屈曲痉挛以便于卫生护理，运动点注射比较适用，较少可以获得功能性活动。阻滞可分别在肱骨外上髁后和肱骨内上髁后进行。【注意事项】1、神经干阻滞一般不注射混合神经，以免出现感觉麻痹，除非是感觉丧失的患者（例如脊髓损伤），或者是有长期剧烈疼痛而需要通过神经干阻滞缓解疼痛的患者。2、一次注射作用维持3~4个月。药物剂量不足时可以在数天后追加注射。3、运动点注射需要选择皮肤完整，没有感染，同时靶肌肉有明确收缩反应的部位。4、酚直接注入血管可导致血管栓塞。股神经和上肢神经干往往于大血管伴行，需要在注射时特别注意。5、注射后部分患者可发生局部疼痛和肿胀，一般在数天内自行缓解。可以在注射后每2 h采用局部冷敷10~15 min，以减轻局部**或肿胀。肌肉收缩活动有利于通过“肌泵”的作用促进静脉回流，减轻水肿。抬高患肢也有一定效果。6、由于注射需要探察最佳部位和反复在肌肉内移动针头，因此慎用于抗凝治疗患者，可以采用肉毒毒素注射替代。7、靶肌肉的选择是疗效的关键。要以功能改善为目标，选择与功能相关的最重要的肌肉。必要时可以进行诊断性阻滞，观察功能改善情况，以预测治疗治疗效果。注意并非所有痉挛的肌肉都影响肢体功能。8、神经干注射时不应该有显著阻力，以免注射入神经干内。（七）压疮处理压疮是指人体局部所受压力和受压时间超过一定限度后造成皮肤、皮下组织坏死和溃疡。多发生于长期坐轮椅或卧床患者，尤其是老年人。形成压疮的主要外在因素是机械性因素，当直接压力超过正常毛细血管压（4．27kPa）且持续时间较长时，最易形成压疮；此外由于剪力或摩擦力产生的压力也可造成压疮；另一外在因素是医疗因素，如各种原因的制动、不恰当的护理、治疗和药物等。内在因素主要为营养不良、血压过低、组织代谢状态不良等。【诊断要点】1． 分类一般采用美国压疮学会的标准。Ⅰ度压疮：具有红斑，但皮肤完整。Ⅱ度压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层，表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面。Ⅲ度压疮：损害涉及皮肤全层及其与皮下脂肪交界的组织，表现为较深皮肤创面。Ⅳ度压疮：损害广泛，涉及肌肉、骨骼或支持结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）。此外，也可采用Shea分类和Yarkony-Kirk分类。2．好发部位最常出现在缺乏肌肉或脂肪缓冲的骨骼突起部位。长期卧床患者，仰卧位时易出现在枕部、肩胛部、肘部、骶尾部和足根部；侧卧位时易发生在肩部、大转子、膝内外侧和踝内外侧；俯卧位时易发生在前额、下颌、肩部、髂嵴、髌骨部。长期轮椅坐位者，易发生在坐骨结节和足根部。其它部位包括生殖器官、骨折治疗用的体内支撑物处、肌肉痉挛或挛缩处和失去知觉的身体部位。【康复评定】压疮的评定主要包括对其创面及周围组织的描述、程度的分级和范围、深度的测量。也可采用前述的分类标准进行评定。【康复治疗】1． 基本措施（1）减压：缓解局部皮肤的压力是治疗压疮的最重要措施，包括增加翻身的次数、使用有效的压力承托系统（如气垫床、水床、空气流动床等）。（2）创面处理：破溃的创面可用生理盐水清洗，并采用湿到半湿的生理盐水敷料局部使用，即将湿生理盐水敷料置于压疮上，在即将干燥时换上新的纱布，利用纱布干燥过程中的“虹吸作用”把分泌物清除；3）形成溃疡的创面，可用剪、切的方法彻底清除创面坏死组织，但不要破坏周围健康组织。（3）抗感染：主要为加强局部换药，同时根据全身症状、细菌培养结果，考虑应用敏感的抗生素。无全身症状的压疮不需要使用口服或抗菌药物。（4）护理：保持创面及其周围皮肤的清洁，尤其是臀骶部的压疮，要加强对大小便的护理，防止粪便的污染，一旦污染要立即清洁创面更换敷料。（5）机体营养的支持：应设法提高患者的食欲，必要时可静脉输入脂肪乳、白蛋白、氨基酸或全血，口服补充维生素及微量元素。2． 理疗（1） 紫外线疗法：早期皮肤损害、未累及肌肉者，采用Ⅱ~Ⅲ级红斑量，隔日1次，4~6次为一疗程；累及肌肉、骨骼者，Ⅲ~Ⅳ级红斑量，隔1~2天1次，中心重叠照射法；创面肉芽新鲜，为促进伤口愈合，剂量应偏低（小于Ⅰ级红斑量），治疗前应清创，不涂任何药物，以利紫外线吸收。（2） 红外线疗法：适用于各期溃疡创面、感染已完全控制、创面肉芽新鲜、无脓性分泌物患者。1~2次/d，每次20~25min ，15~20次为一疗程。（3） 超短波疗法：早期皮肤损害尚未累及肌肉者，采用无热量或微热量，10~15min/次；累及肌肉或骨骼者，采用微热量，10~15min/次。（4） 毫米波疗法：治疗前将创面的分泌物清除，辐射器置于创面上方，每次治疗20~30min，1次/d，10~20次为一疗程。3． 手术治疗（1） 适应证：长期保守治疗不愈合；创面肉芽老化；边缘有瘢痕组织形成；压疮深达肌肉或更深部位；合并有骨关节感染或深部窦道形成。（2） 常用手术方法：皮片移植、皮瓣移植、肌肉瓣移植、肌肉皮瓣移植、神经肌肉皮瓣移植、游离皮移植。术后注意各受压部位需要良好衬垫防止新的压疮，加强饮食和大小便护理。（1） 预防 关键在于去除各种压疮的诱发因素，主要包括：避免过分的皮肤压力和剪力：使用适当的床、椅垫和矫形器，按时移动受压部位，保持身体接触面平整，保护骨突部位。（2） 保持皮肤清洁、干燥，妥善处理大小便失禁。4． 改善营养、纠正贫血、保持血压稳定。（八）神经源性膀胱神经源性膀胱（neurogenic bladder）是因药物、认知障碍、减少活动或多种神经系统疾病或外伤所引起的排尿功能减弱或丧失，其中包括尿道括约肌的障碍，最终表现为尿失禁或尿潴留。这是上运动神经元综合症患者最常见的康复问题之一。【诊断要点】1、症状 多数表现为尿失禁，疾病早期为尿潴留。介于失禁和潴留的中间类型是充盈性尿失禁。2、体征 没有特殊体征。3、临床分型 传统的神经源性膀胱的分类包括感觉麻痹性膀胱、运动麻痹性膀胱、反射性膀胱、无抑制性膀胱。目前多采用尿流动力学结合膀胱和尿道功能，包括四种组合：（1）逼尿肌和括约肌均过度兴奋，常导致较大膀胱容量和充盈性尿失禁，通常为反射性膀胱；（2）逼尿肌兴奋，括约肌松弛，导致膀胱储尿能力下降，导致小膀胱或膀胱挛缩；（3）逼尿肌松弛，括约肌兴奋，导致大膀胱容量或尿潴留，严重时损害肾脏，通常为运动麻痹性膀胱；（4）逼尿肌和括约肌均松弛，导致无抑制性膀胱，在临床上治疗最困难。【康复评定】尿流动力学是运用流体力学、电生理及神经生理学原理和方法，评估膀胱功能最重要的方法，指标包括：（1）尿流率 单位时间排出的尿量（单位ml/s）。主要反应排尿过程中逼尿肌与尿道括约肌相互作用的结果，即下尿路的总体功能情况。主要参数有：最大尿流率、尿流时间及排量等。尿流率受性别、年龄和排尿等因素的影响。（2）膀胱压力容积 包括膀胱压、直肠压（腹压）及逼尿肌压（膀胱压减去直肠压）。正常压力容积为：①无残余尿；②膀胱充盈期内压维持5~15cm/H2O，顺应性良好；③没有无抑制性收缩；④膀胱充盈过程中，最初出现排尿感觉时容量为100~200ml；⑤膀胱总容量400~500ml；⑥排尿及中止排尿受意识控制。（3）尿道压力分布 主要参数包括最大尿道闭合压50~130cm H2O（女性60~70cm H2O）；功能性尿道长度男性5.4±0.8cm，女性3.7±0.5cm。（4）括约肌肌电图 可用表面电极置入**测定**括约肌肌电活动或用针电极经会**直接插入尿道外括约肌，记录肌电活动，从而了解在逼尿肌收缩时尿道外括约肌的协调性活动。正常排尿周期中膀胱充盈期间，尿道外括约肌呈持续活动，排尿时肌电活动突然中止。排尿完毕，肌电活动重新出现。病理情况可见：① 逼尿肌收缩时，括约肌肌电活动同时增强，即逼尿肌-括约肌协同失调；② 膀胱充盈过程中，突然出现括约肌肌电活动静止，患者出现不自主漏尿。（5）尿流动力学、Ｂ超或Ｘ线联合检查 用稀释的碘溶液代替生理盐水充盈膀胱，在作尿流动力学检测时同步获得尿流动力学及膀胱尿道形态等各项资料，可收集较全面的资料。【康复治疗原则与程序】1、治疗原则：纠正逼尿肌和括约肌的活动异常，恢复协同活动。保持膀胱容量达到300-400 ml，避免尿失禁和尿潴留。2、治疗程序：（1）建立定时定量饮水和定时排尿制度：一般每次饮水量在400 ml左右，饮水后2~4 h排尿。（3） 膀胱扣击：在耻骨上区用手指轻快地扣击，或在会阴区和大腿内侧进行轻快的皮肤触摸，以诱发反射性排尿。（4） 膀胱加压手法：Crede法手法和乏氏动作。（5） 药物：胆碱能制剂（氨基甲酰甲基胆碱40~100mg/d）可增加逼尿肌张力，促进膀胱收缩，用于逼尿肌松弛者。抗胆碱能药物（阿托品等）可以降低逼尿肌张力，促进膀胱收缩，同时促进括约肌张力，用于膀胱痉挛者。氯苯氨丁酸(baclofen)也可用于抑制膀胱痉挛。括约肌松弛者还可考虑采用α肾上腺素能药物和β受体激动剂（如**25~100mg/d）以增加括约肌张力。（6） 清洁导尿（间歇导尿），是控制残余尿过多的最好方法，可教育患者或其家属进行操作。操作方法参见“操作规范”。残余尿少于80~100 ml时停止导尿。（7） 电**则直接作用于膀胱及骶神经运动支，可采用经皮电**或直肠内**，以促进逼尿肌收缩，用于逼尿肌活动减弱者。（8） 手术：根据不同类型的膀胱障碍，可选择选择性骶神经根切断、、经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术、植入人工括约肌等。（9） 集尿袋或集尿垫：用于上述方式无效者。（10） 菌尿和泌尿系统感染 菌尿和泌尿系统感染是脊髓损伤患者的常见问题，也见于10%~25%的65岁以上者和25%~40%家庭护理患者。菌尿无症状者不需抗菌素治疗，不主张预防应用抗菌素。有症状的泌尿系统感染，需要在尿培养确定细菌种类和药敏后，立即采用强有力的抗菌药物治疗，一般采用静脉注射的给药方式。膀胱冲洗一般采用400ml生理盐水缓慢滴入，保留10-15 min后排出。抗菌素溶液没有特殊的治疗作用。（九）神经源性直肠【概述】神经源性直肠(neurogenic bowel)是控制直肠功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的直肠功能障碍，主要表现为便秘，大便失禁少见。【诊断要点】1．病史：上运动神经元综合症（脑损伤、脊髓损伤）、会阴神经或下痔神经损伤等都是神经源性直肠的常见基础病因。患者多数表现为缺乏排便意识2．临床表现：上运动神经元综合症导致**括约肌痉挛，加上自主神经调节异常造成肠道蠕动排空机制障碍，导致排便阻力增大和便秘。脊髓休克、脑损伤早期和会阴神经或下痔神经损伤则造成**括约肌松弛和排便动力障碍，导致便秘；在肠道激惹的情况下（感染、损伤等），可以出现大便失禁。长期便秘可以出现腹胀、腹痛、乏力、食欲下降等。长期卧床导致血容量减少，结肠水分重吸收增加，导致大便干结，也是便秘的重要原因。便秘早期表现为肠鸣音亢进，晚期为肠鸣音减弱。3．诊断：根据病史和临床表现，诊断可以明确。【康复评定】1、**括约肌张力：进行**指诊，确定**括约肌是痉挛、松弛还是正常收缩。2、**和会阴区感觉：帮助确定神经损伤平面和程度。3、球-**反射检查：帮助判断脊髓休克情况，参见“脊髓损伤康复”。【康复治疗】1、 改变饮食结构，尽量采用粗纤维饮食，避免**性和难以消化的食物，保证合理的身体水平衡，从而使粪团保持柔软。2、 **牵张：用于缓解**括约肌痉挛。方法：将中指戴上指套，表面涂石蜡油，缓慢插入**，将直肠壁向**一侧缓慢持续地牵拉扩张，或者采用环形牵拉的方式，以缓解**内外括约肌的痉挛；同时扩大直肠腔，诱发直肠**抑制性反射。3、 药物治疗：口服各种缓泻剂有利于抑制肠道水分吸收，从而改善粪团硬度。**外用润滑剂（例如石蜡油）有利于降低排便阻力，治疗便秘。使用解痉药物有助于缓解痉挛，协助排便。近年来采用肉毒毒素**括约肌注射，有较好的效果。4、 适当增加体力活动，或腹部**等局部**，促进肠道感觉反馈传入和传出反射，加强肠道蠕动动力。对于长期卧床者尤为重要。5、 **括约肌和盆底肌肌力训练，可以使用直肠电**或者主动**收缩进行训练，从而增加括约肌的控制能力。对于外周神经损伤应该作为主要治疗措施。6、 **：尽量采用坐位排便以利用重力作用，体弱或病重者可以采用靠坐的方式。7、 排便反射：直立**可以利用横结肠反射诱发结肠集团运动，促进升结肠和横结肠的粪团排入降结肠和乙状结肠。（十）轮椅 轮椅结构与选择1、轮椅种类 普通轮椅、电动轮椅和特形轮椅（站立式轮椅、躺式轮椅、单侧驱动式轮椅、电动式轮椅、竞技用轮椅等）。2、轮椅结构 轮椅架、轮（大轮、小轮）、刹车、椅坐、靠背四部分组成。坐轮椅者承受压力的主要部位是坐骨结节、大腿及腘窝部、肩胛区。因此，在选择轮椅时要注意这些部位的尺寸是否合适，避免压疮。3、轮椅选择(1)座宽：坐下后臀部两边各有2.5cm的空隙。(2)座深：小腿腓肠肌至座椅前缘的水平距离2.5~5.0cm。(3)座高：坐下时大腿与座位前缘之间有2.5cm的空隙。座位的前缘比后缘可以高4cm，角度大约在3°以下。(4)座垫：座上应放座垫，并在座垫下放硬质衬板。(5)背高：靠背高度的测量是从座位到肩胛骨的中央部（腋窝下5~10cm）。在躯干稳定性良好的情况下，可将靠背高度降低到腰部，以扩大身体活动范围。(6)扶手高度：肩部放松，肘屈曲90°，扶手比肘高2.5cm。(7) 脚踏板高度：脚踏板至地面的高度≧5cm。(8)轮椅其他辅助件：为了满足特殊的患者需要而设计，如增加手柄摩擦面，车闸延伸，防震装置，防滑装置，扶手安装臂托，轮椅桌方便患者吃饭、写字等。轮椅的使用普通轮椅适合于下列疾病：脊髓损伤，下肢伤残，颅脑疾患，年老、体弱、多病者。在选择轮椅时要考虑到患者的认知功能以及至少有一侧上肢功能正常，能比较熟练地操纵轮椅。1、打开与收起 打开轮椅时，双手掌分别放在坐位两边的横杆上（扶手下方），同时向下用力即可打开。收起时先将脚踏板翻起，然后，双手握住坐垫中央两端，同时向上提拉。2、操纵轮椅 向前推时，操纵前先将刹车松开，身体向后坐下，眼看前方，双上肢后伸，稍屈肘，双手紧握轮环的后半部分。推动时，上身前倾，双上肢同时向前推并伸直肘关节，当肘完全伸直后，放开轮环，如此重复进行。上斜坡时，保持上身前倾，重心前移，其他方法同平地推轮椅。如果上坡时轮椅后倾，很容易发生轮椅后翻。 （十一）性功能障碍及康复脊髓损伤后的性功能障碍是康复过程中极为重要的问题，涉及到生理、心理、生育等。由于传统意识，中国人倾向于回避这一问题，从而使许多脊髓损伤患者面临这方面的困境而无法得到合理的康复治疗。（1）损伤平面及严重程度与性功能障碍的关系T10~L2平面以上完全性脊髓损伤使男女生殖器感觉全部丧失。但直接**可以使**反射性勃起或**反射性充血，**润滑，**肿胀，产生这一现象的原因是损伤平面以下存在的交感和副交感神经反射。S2-4 平面的完全性损伤者生殖器感觉完全丧失，男性丧失勃起和**能力，不可能通过生殖器**获得性**。L2-S1平面的完全性损伤者出现分离反应，即男性可以有生殖器触摸和心理性勃起，但不能协调一致。男女均不能通过生殖器**获得性**。T10-12的完全性损伤可使交感神经活动丧失，因此心理性男性**勃起反应和女性**血管充血反应丧失。如果损伤平面以下的脊髓骶段未受影响，直接**生殖器能产生反射现象。T12以下完全性损伤后，心理性**勃起可以还存在，但这种勃起的时间较短，通常不能满足于{BANNED}。对女性T12平面以下患者的心理**也能引起**充血，**充血和**的润滑，并可引起骨盆区域的较正常弱的**。脊髓骶段或马尾损伤时这种骨盆反射消失。不完全性脊髓损伤后运动、感觉和自主神经所保留下来的功能各不相同，对性功能的预测就不太精确。（2）男特性功能障碍①勃起：勃起是一种血管现象。血管扩张充盈引起勃起，血管关闭时**疲软。勃起包括反射性勃起和心理性（精神性）勃起。心理**既可引起兴奋，亦可造成抑制。由于触摸引起的反射性勃起可以由于心理因素而抑制。勃起的脊髓上兴奋和抑制机制十分复杂。大脑边缘系统和下丘脑起关键作用。内脏传出神经纤维由脑发出经脊髓外侧椎体束在脊髓下行。脊髓的勃起中枢与T11 ～L2 的交感神经节前纤维以及S2 ～S4 的副交感神经相关。副交感神经协同交感神经产生勃起。一氧化氮为勃起的神经递质。完全性下位神经元截瘫患者丧失反射性勃起能力，但可以有心理性勃起说明交感神经传出与勃起的联系。反射性骶段副交感神经介导，由阴神经的感觉传入触发。T10 是截瘫患者是否有生殖器疼痛的关键平面。从总体看，74%～99%的患者可以有勃起，7%～8%可以**。颈髓和胸髓损伤患者多数均可有勃起。在具有勃起能力的患者中，76%在损伤后6月内恢复，其余均在１年内恢复。其中23%可以成功地进行{BANNED}，10%可以**。5%具有生育能力。上运动神经元完全性损害者93%、不完全性损害者98%具有反射性勃起能力（30%有**能力）。完全性下运动神经元损伤的患者中26%具有心理性勃起，不完全者中有83%有心理性勃起能力。②**：**主要受交感神经控制，包括膀胱颈关闭、躯体反射和海绵体肌肉、精囊和输精管的协同收缩。上运动神经元完全性损伤者有**能力的仅为4%，不完全性者为30%。下运动神经元完全性损害者为18%，不完全者可达70%。T12 ～S2 平面者可以出现混合性勃起或**。T4 ～5 平面损伤者性冲动时可诱发植物神经过反射，机理不明。③{BANNED}：不完全性下运动神经元损害者有**勃起者80%可以{BANNED}，其中70%可以**，但满意度只有15～25%。④睾丸及激素功能：损伤后睾丸产生**的能力降低，成年人可以出现睾丸间质组织硬化，间质细胞和小管萎缩，青少年可以发生睾丸发育障碍。约50%患者的**生成能力可以保持正常。由于脊髓损伤患者经常采取坐位（轮椅），因此睾丸的温度相对增高，可能与上述睾丸组织的异常有关。目前还没有资料证实这些异常与损伤水平和程度有内在联系。睾酮水平和下丘脑－垂体－睾丸轴激素水平均未见显著损害，尽管在急性期可有血浆睾酮水平下降。（3）恢复勃起能力的技术①血管活性物质**海绵体注射：Virag等(1982)首先报道采用**注射**海绵体恢复脊髓损伤患者的勃起能力。Brindley(1986)报道７种平滑肌松弛剂均可以引起一定程度的勃起，包括酚妥拉明、苯氧苄胺(phenoxybenzamine)、Verapamil、thymoxamine等。将**和酚妥拉明联合使用最为常见。一般注射于**根部外后侧，剂量为**25mg/ml和酚妥拉明0.83mg/ml的混合液0.1～1.0ml。也有人主张只采用**。使用剂量可以达到**10～80mg，酚妥拉明2～10mg。注射液量可以达到2ml/次。剂量应该由小逐渐增大，直至达到满意效果。应该在注射3～5分钟内出现勃起，并可维持60分钟以上。有人主张在注射后采用橡胶圈置于**根部以阻断血液回流，保持**勃起。近年来有报道采用前列腺素单独注射或与**合用，效果良好。药物注射的副作用轻微，包括：注射部位一过性疼痛和感觉丧失、淤斑、注射部位纤维化。最严重的合并症是**异常勃起，常见于**和酚妥拉明合用的病人。治疗主要为撤药和**减压。也可考虑使用肾上腺素能药物，特殊情况下可采用外科手术减压。②真空技术：真空涨大收缩疗法是采用产生负压的装置将**置于其中，利用负压使**涨大，再使用收缩带置于**根部阻断血流，使**保持勃起状态约30分钟。药物注射可以和真空技术合用以加强治疗作用。③**假体：**假体包括半硬式和充盈式两大类。自70年代末期以来得到较普遍应用。半硬式假体包括悬吊式、可塑式和铰连式。多采用硅胶作为材料增加**的长度、直径和硬度。根据不同的设计可以采用铰连方式改变**方向，也有主张不用调节。充盈式假体包括多成份式或内藏式。此类假体多采用泵机制，即一个“水库”加一对**假体。这种假体比半硬式假体贵得多。“水库”可以植入体内，即所谓内藏式。其效果优于半硬式。多数采用**假体的男性患者可以使伴侣的性生活达到基本满意的程度。同时患者自己进行间断导尿也更为方便。主要的副作用为**侵蚀、感染和假体机械性故障，总发生率在10%～25%。在考虑采用**假体时需要充分考虑患者的心理治疗，充分理解所选择的假体的优缺点以及可能的合并症。④其它方法：骶前神经**器可以作为治疗尿失禁的方法，也可以造成**勃起，因此有可能将**电极植入体内作为****勃起的治疗方法。（4）获取**的技术许多男性脊髓损伤患者由于**过程障碍或发生逆向**，生殖能力发生障碍。为了解决部分患者的问题，70年代以来国际上开始采用人工授精的方式解决生育问题。其中采集**的主要方法为：①毒扁豆硷注射：毒扁豆硷为抑制副交感神经制剂，其作用类似新斯的明，但副作用较小。采用这一药物２毫克皮下注射，15分钟后进行**，也可在30分钟后追加注射新斯的明１毫克，27%截瘫患者可以获取**，注入配偶生殖器并致使怀孕。副作用为**性低血压、心动过速、恶心、呕吐，可以用阿托品拮抗。适应症为T11 、T12 和L1 的脊髓必须完好。②**振颤器**：可以引起反射性**，振颤频率为60～80Hz。患者必须在损伤６个月以后，同时**脚底时可以引起反射性屈髋动作，损伤平面在T12 ～L1 以上。其**质量优于电排精法。主要副作用是诱发植物神经过度反射。③电排精法：采用直肠电**，45 ～60mA，90V，正眩波或感应电。**腹下丛有髓交感神经传出纤维，在损伤６个月内即可有效，对振颤器方法失败的患者亦有效。也有采用较弱的电场和正眩波而不是方波，因此安全性较好。此外还可采用尿道插管的方法解决**返流问题。有少数损伤平面在L2 以下的患者不能耐受电**。一般认为这一方法目前的成功率最高，但其安全性和有效性仍需要进一步研究。④药物离子导入：药物含25%普鲁卡因5ml、2%溴化硫胺1ml、0.05%新斯的明1ml，置腰骶部接阳极，10～15mA，20～25分钟，15次一疗程。（5）女特性功能障碍①生育：脊髓损伤对女性患者的生育无影响，月经一般在１年内恢复正常，平均为5～6个月。但是损伤本身对患者的心理和配偶的心理产生重大影响，生殖器的感觉障碍和肢体活动障碍在一定程度上也可影响性生活，需要采用一些适应性技术，但是最重要的是心理咨询和治疗。由于脊髓损伤女性的生育能力无明显障碍，因此需要避孕的患者仍应采取相应的措施。②性反应：性敏感器官不仅仅是生殖器，其它部位如**、肩、颈、或口唇均可以成为性敏感区。女性患者在生殖器感觉丧失后，性敏感区趋向于转移到其它部位，仍然足以**产生性**。外生殖器在T12 以上水平可以有反射性分泌液，在L1 以下水平可以有心理性分泌。尽管分泌量可有所减少，但{BANNED}活动一般没有重大影响。③合并征：女性怀孕期间，贫血、液体潴留和体重增加均能使压疮更易发生。子宫增大可能会影响原先的大便习惯。小便失禁患者可能被迫采用留置导尿。体重和体形改变可能会引起日常生活***性减低。用药时要注意对胎儿的影响。下肢静脉充血增加静脉血栓形成的危险。如果有反复的尿路感染和残留的蛋白尿，发生妊娠毒血症的危险性即增多。T6 以上脊髓损伤女性在怀孕期间可以发生严重高血压，和植物神经过反射有关，药物治疗效果往往不佳，必要时可以采用连续硬膜外麻醉的方法阻滞交感神经反射。④分娩：对分娩的处理必须根据脊髓损伤水平高低而改变。T10 以上水平损伤者由于下腹部感觉丧失，患者可能不能感受子宫收缩，可能在不被发现的情况下早产，因为羊膜的破裂可能和尿失禁相混而不能区分。因此需要从第28周起注意观察分娩迹象。在作会阴切开缝合时建议采用非吸收性缝线，以避免感染。高血压发作可为子宫收缩的第一征象，自主神经反射过亢会导致严重后果。损伤平面在Ｔ6 以上者应考虑采用硬膜外麻醉或静脉内降压药物。如果腹部肌肉麻痹，可能必须使用产钳。损伤部位在Ｔ10 ～11 水平时，子宫收缩力可能很弱而必须进行剖腹产。损伤平面在Ｔ12 以下可以保留部分子宫的感觉，但会**麻痹。分娩时可能会导致会阴撕裂。产后还应警惕深静脉血栓形成和尿路感染。（6）心理和行为治疗成功的治疗需要包括生理和行为两方面。体格残缺和性功能改变对一个人的性特征和自尊心有明显影响。**、性行为和性感觉是性功能体验不可分割的几部分。**，是一种原始的欲望，它可以被身体不适、疼痛、焦虑或疾病、残疾的发生所压抑。性行为需要多种活动能力并能产生**反应。性感觉是**通过性行为在自我认知情况下的一种表现。这种自我认知可受过去所学的知识，自我感觉以及和其他人的关系而受影响。脊髓损伤患者在这几方面都产生了原发性或继发性的功能障碍。原发性功能障碍具有器质性的成分，如瘫痪，阳痿，失去感觉，或者激素自稳发生改变。继发性功能障碍是非器质性的。当患者的态度和焦虑影响其性生活的满意时便产生继发性改变。痉挛和挛缩可影响性活动，大小便失禁治疗可能会损坏**，这些通常可以通过{BANNED}前适当的准备而避免。害怕{BANNED}过程失败或害怕不能使对方满意可能会使{BANNED}双方都受到抑制。身体能胜任的一方可能会害怕伤害有脊髓损伤的**。康复教育和积极的鼓励通常会促使患者去试验并获得性活动的**。（十二）心血管问题及康复（1）心血管功能障碍及相关因素①神经损伤平面－胸髓平面以上的损伤可以导致心血管功能障碍。主要为交感神经调节失控和相应的副交感神经改变。T6 平面以上损伤导致交感神经完全失去高级控制，机体的应激能力和血管舒缩能力异常。T6 平面以下胸髓损伤导致部分交感神经失控，腰骶平面损伤不影响交感神经系统，但可以损害下肢血管控制能力。高位截瘫或四肢瘫的患者最常见的异常是低血压和心动过缓，与心输出量下降平行，一般认为与心脏的交感神经张力下降以及血管收缩机制障碍有关。血液淤积在腹部和下肢血管床。②时间因素－在脊髓休克恢复后，阶段{BANNED}感神经功能逐步恢复，心血管功能也逐步得到恢复，最终达到稳定平衡状态。③年龄因素－老年性心脏功能减退在脊髓损伤后将进一步加剧。容易发生冠心病、高血压病以及心衰。（2）见心血管合并症的处理①心律失常：常见心动过缓、室上性心律失常、原发性心脏骤停。主要防止措施为：维持适当的呼吸，保证血氧含量，避免低氧血症。减轻心脏负荷，包括心理治疗，止痛，减少应激；应激处理能力训练，应用能量保存技术，注意排便和排尿时的用力程度；保持足够的血容量，维持水电介质平衡，定时测定液体出入量，保证重要器官灌注和心脏功能；避免**迷走神经，吸痰或处理气管插管时动作轻柔，可先吸氧，然后吸痰；随时备用阿托品，以防心动过缓；翻身小心，避免过分**；发现心律失常或原先有心脏病病史者应该进行连续心电监护；针对心律失常选择适当的药物治疗。早期非瘫痪肢体活动可以减轻低血压和心动过缓，有助于提高心肺功能，并相对提高麻痹肢体的血流速度。。②水肿：多发生于下肢。可以采取适当的**，下肢适当抬高（包括卧位和坐位）。颈以下水平损伤者可将床脚抬高10～15°。使用序贯收缩气囊促进静脉回流。使用下肢弹力袜或弹力绷带。患肢**，促进肌肉内血液流动和淋巴回流。伤后尽可能早期被动活动活主动（不完全瘫痪者）瘫痪肢体。③**性低血压：常见于损伤后刚开始恢复活动时。可以逐步抬高床头，并逐步延长坐的时间；腹部可以采用弹力腹带，减少腹腔血液淤滞；采用起立床逐步训练直立**；避免焦虑情绪；在轮椅坐位时，腰前倾有助于缓解**性低血压；必要时采用药物保持心脏收缩力和血管张力，如多巴胺等，防止低血压。④自主神经反射异常：多见于T6 水平以上损伤，脊髓休克期过后即可发生，主要病理生理为损伤平面以下交感神经兴奋失控，主要诱因为膀胱充盈、直肠**、便秘、感染、痉挛、结石、器械操作等，引起脊髓交感神经节过度兴奋，导致高血压（可达300/160 mmHg）、头痛、出汗、面红、恶心、皮肤充血和心动过缓等。处理主要在于及时检查发现并去除诱因，将患者移至床上取坐位。轻症者可以口服钙拮抗剂，较严重时可静脉注射交感神经阻滞剂或硝酸甘油类药物，以直接扩张血管，但要注意血压反跳现象。如果血压超过200/130mmHg，而药物效果不佳时，可以考虑采用硬膜外麻醉的方法阻断交感神经节，控制血压。⑤血栓性疾病：主要为深部静脉血栓。在国外非常常见，损伤后3个月内发生率为15%～100%。主要防止措施为：改善肢体血液循环状态，鼓励早期活动；应用弹力袜或弹力绷带帮助静脉回流；保证水分摄入充分，防止脱水现象；肢体被动活动或**。一旦有血栓形成的迹象，应该及时进行检查（超声多普勒、血管造影），如果确诊，应该进行肝素或其它药物抗凝治疗。在此期间避免使用热疗。注意避免血栓脱落，引起梗塞性合并症。理疗有一定帮助，包括：感应电疗法：**小腿腓肠肌，每日一次，每次10～15分钟，15～20次一疗程；调制低频电**：将波宽15ms，频率20Hz，调制频率为每分钟10～30Hz的电流直接**腓肠肌，以能引起肌肉强烈收缩为度，比使用长筒弹性袜或抬高肢体都好；功能性电**(FES)：方法为交流电30Hz，波宽0.25ms，电极放在腓肠肌的内外侧头，肌肉强烈收缩60分钟。（十三）体温调节障碍与康复体温调节中枢位于下丘脑，通过植物神经介导。脊髓损伤后体温调节中枢对于体温的调节作用失去控制，因而可以出现变温血症(poikilothermia)，即体温受环境温度的影响而变化。老年患者的体温较低。35℃的体温并非罕见。对于这类患者体温达到37.5℃便可能为明显高热。损伤后早期的低体温也相当常见，并可以导致机体功能的明显下降。因此要注意定期测定体温。此外在炎热季节，由于汗腺功能障碍，脊髓损伤患者可以出现高热。预防及治疗措施为：1. 注意在气温变化时患者采取适当的衣着。四肢瘫患者当气温在21℃时，如果没有保暖衣物，体温有可能在35℃左右。患者外出时尤其要注意保暖。2. 保持皮肤干燥，防止受凉。麻痹肢体由于散热障碍，所以会出现麻痹平面以上出汗，而平面以下受寒的情况。3. 过度出汗有可能是交感神经神经系统过度兴奋的表现，要注意是否发生植物神经过反射，最常见的诱因是膀胱或直肠充盈。4. 天气炎热时要注意散热。高热的药物治疗效果不佳，一般以物理降温为主。5. 原因不明的发热首先要考虑是否发生感染。患者由于感觉障碍，所以发热常常是感染最早或唯一的表现。此时应该针对感染进行治疗。（十四）异位骨化症的诊断和康复脊髓损伤患者的异位骨化症与失神经有关，发生率为16%～53%，最常见于髋关节，其次为膝、肩、肘关节及脊柱，一般发生与伤后1～4个月，但可以早在伤后第19天，晚至伤后数年。其原因并不十分明了。主要为炎性反应引起组织水肿及细胞化生，形成不成熟结缔组织、软骨与骨。组织矿化最初为无定形性磷酸钙，逐渐变化为增大的羟磷灰石，最后形成板层状皮质骨及松质骨。这种病理改变线是发生在肌肉周围，以后逐渐与肌肉分开，可包裹部分萎缩的肌肉纤维。由于异位骨化离关节尚有一定距离，所以不会累及关节囊及关节间隙。主要发展过程可以分为四期：Ⅰ期－主要为软组织炎性反应，肢体肿胀、发热、几天内在水肿区域可以触及较硬的肿块、局部疼痛、关节活动受限，生化检查有碱性磷酸酶增高。在出现症状的7～10天内常规Ｘ线检查阴性，骨扫描有助于早期诊断。Ⅱ期－临床表现与Ⅰ期相似，但Ｘ线检查为阳性。Ⅲ期－疼痛逐步减轻，但关节活动仍然明显受限。Ⅳ期－疼痛基本消失，病变组织硬化，骨扫描可为阴性，Ｘ线可见病变部位骨性改变。异位骨化症治疗比较困难。采用依地酸二钠(disodium etidronate)剂量为20mg/公斤体重/天，每日早餐前１小时服用，可以延缓异位骨化的进展，但无法阻止最终的病理过程。在异位骨化成熟（Ⅳ期）时可以采用手术切除治疗，但３周内仍可能复发。
理疗可以帮助减轻局部症状，早期（Ⅰ～Ⅱ期）最常用的是局部冷疗，即冰水局部冷敷。Ⅲ～Ⅳ期时可以采用其它温热疗法。
发生异位骨化后运动训练不可以造成明显疼痛，否则可加重病情。为了预防异位骨化症的发生，在进行关节被动活动时要注意动作轻柔，不可采用暴力，以免损伤肌肉或关节，促使异位骨化发生。
（十五）迟发性神经功能恶化
脊髓损伤以后，神经功能状态的恶化可以在损伤数年后出现。有报道损伤后3年和5年神经功能恶化者占12.1%。这种改变可以是感觉改变也可以是运动改变或两者皆有，对患者的***生活能力有明显的影响。定期对全身感觉和运动功能进评估，并和上次的评估结果相比较，对早期发现神经功能恶化有帮助。迟发性神经功能恶化的原因不明，可能与过度使用或废用有关，也可能是退变的结果。
（十六）脊髓损伤的老龄问题
随着医学技术的不断提高，更多的脊髓损伤患者不仅从初次损伤中存活下来，而且生活充实并活到老年。有人认为损伤后第一年得以生存即可获得正常的预期寿命。但美国脊髓损伤数据库的因果分析数据表明，脊髓损伤患者的累积10年存活率仍然稍低于无损伤人群。10年存活率，不完全性截瘫为91.8%、完全性截瘫为90.9%，不完全性四肢瘫为86.2%，完全性四肢瘫为78.2%，而非损伤性人口的10年存活率为98%。伤残与衰老过程相互作用，不仅改变衰老进程，而且可影响衰老特性。
长期使用用手操纵轮椅的患者易患上肢关节退行性变化和周围神经损伤等。皮肤衰老变化可增高脊髓损伤患者发生压疮的危险性。随着年龄的增加，呼吸贮备能力降低，这可以增加四肢瘫患者易患的呼吸道合并征，并且很难确定应用何种通气支持。肠运动随着人的衰老自然减退，使便秘的发生率增加。神经源性膀胱患者发生膀胱癌的危险性增大，特别是有膀胱炎病史者更为常见。处理老年人慢性疼痛的难度增加。虽然大多数患者在老龄过程中仍能很好适应，但是康复医学工作者必须对这一现象敏感，注意脊髓损伤患者衰老变化并研究相应的康复措施。 |
|
发表于 2008-7-13 01:49
收藏
分享
淘帖
支持
