紧急求助：肝癌患者大量腹水，少尿

h****7

求助：
患者6月份查出患肝癌，经伽马刀治疗。治疗前已经有腹水 ，后来腹水开始增多，现在大量腹水，从6月20日开始给予药物，速尿片20MG+氨本蝶定片50MG  TID,甘露醇250ML+地米10MG，使用每日尿量2000ML，当时查蛋白27.5，输注白蛋白后升至34（检测结果我一直怀疑，考虑脱水后血液浓缩，一共输白蛋白20G，因家境贫困），7.1日腹胀加剧 给予抽腹水3000ML，输白蛋白5G，利尿剂同前，电解质除钠稍低，其余正常。7.6日再次腹胀，再次抽液3000ML，输白蛋白5G，但是第二日再次腹胀加剧，腹部膨隆，给予速尿20MG静推后尿量共1500ML，10日开始腹胀剧烈，给予6%低右300ML加654-2  20MG+甘露醇250ML+40MG速尿静滴，但是使用后患者无法自行排尿，导尿等处理后当日尿量1000ML，昨日停用低右加654-2  20MG，上午甘露醇250ML+40MG速尿静滴，下午50%GS+速尿40MG静推  尿量约800ML，今日甘露醇250ML+80MG速尿静滴+螺内酯200MG口服  截止发帖时尿量1700ML。
     我想询问：
     1.是否考虑肝肾综合症？
     2.利尿剂如何继续使用？
     3.采用何种治疗方案最佳 ?
  在线等  谢谢

z****3

1.目前该患者暂不考虑合并有肝肾综合征，在使用大剂量利尿药物的情况下，患者的日尿量可大于1000ml，且电解质无明显异常，未达到肝肾综合征的诊断标准，但由于患者肝功能严重失代偿，应高度警惕肝肾综合征的发生，建议补充支链氨基酸、凝血因子、免疫球蛋白等改善肝功能，必要时血流灌注和血液透析可清除体内过多的内毒素、硫醇、血氨等有害物质，暂时替代肝脏功能。
2.患者已在补充胶体液基础上大剂量使用髓袢类利尿药物，效果不明显，建议小剂量使用多巴胺［2～3μg/(kg·min)］，改善肾脏血流灌注，因患者经济情况无法大量使用白蛋白，建议每日适量补充新鲜冰冻血浆，可提高血浆胶体渗透压同时，补充凝血因子。
3.目前结合患者实际情况，建议治疗循以下几点;
a足够的热卡营养,每日保证热量在8370KJ以上，以补充碳水化合物为主
b限制钠盐和水,钠摄入必须严格控制在22mmol/d以内,当血钠＜130mmol/L或限钠和应用利尿剂后体重仍增加者，宜控制水的摄入，每日在1000ml以内为宜
c氨体舒通和速尿的比例一般为5:2，这样可以维持正常的钾浓度。氨体舒通最大量可增至每日400mg，速尿每日最大量可到160mg
d在正规内科正规治疗基础上，应用多巴胺20mg～40mg、速尿40mg～120mg联合腹腔内注射，注射剂量宜从小剂量开始，然后根据尿量和腹水变化情况及全身情况增加多巴胺、速尿剂量
e托拉噻米口服2.5mg/d～5mg/d，静脉注射5mg/次～10mg/次；布美他尼1mg/ｄ～4mg/d，最大剂量不超过8mg，肌肉或静脉注射
f如有条件可拟行自身腹水浓缩静脉回输术(SACR)或经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）

h****7

希望大家踊跃讨论