论外科病症的诊断思路与处理程序

学**境

钱礼

作者简介  钱礼  江苏江阴人，生于1915年。1941年毕业于上海医学院，曾任南京中央医院外科主治医师、浙江医学院外科教授和温州医学院院长等职，是第六、七届全国人大代表，九三学社第七、八届中央委员。现任浙江医科大学外科教授。先后编著出版了《腹部外科学》、《甲状腺疾病》、《现代普通外科》等多本专著，深得好评。

--------------------------------------------------------------------------------　

　?我从事外科临床教学工作50余年，深感临床医师从学校教育和医学书刊中获得的专业知识，基本上都是“以病为纲”，即按不同系统依次叙述各个疾病的病因和病理、症状和体征、该病的治疗原则和手术方法，以及并发症的防止和预后。但在实际临床工作中，病人求治时叙述的仅是他的简单主诉，医师从病人进一步获得的也只是该病的发病情况和发展过程、目前的阳性体征，以及医师认为可能有助于诊断的某些化验和特殊检查结果，亦即一切临床资料都是“以症为主”的。因而在根据一个病例的临床资料，企图做出该病的诊断，即在“由症断病”的过程中，常会遇到以下几种困难而莫知所措：



一、能够产生同样症状的疾病往往不止一种，而一种病变的应有症状也不一定每个病例都具有，“同病可以异症，异症可以同病”，有时“异病也可以同症”。以致这种病人初看既像是这种疾病，又可能是另一种病变，一时不易确定其诊断。在这种情况下，传统的方法是列举有此同样症状的几种疾病作为鉴别对象，然后再从其他伴随症状和检查结果，逐步排除其中若干病变的可能性，直到剩下一个最为近似或不能排除的病变，即作为该病例最可能的诊断，并由此制订其治疗方案。这种通过鉴别诊断来获得最后诊断的传统方法虽有其合理的方面，但有时也有其难免的或固有的缺点，即在列举某一病例的鉴别诊断项目时，不论考虑得如何周详，都可能有所疏漏，因为一种病变在某一个具体病例上有时可能不具有该病应有或常有的某种典型症状，从而使该病未被列入鉴别诊断之列，而这疏漏的病种恰恰是该病例的惟一正确诊断。这是导致鉴别诊断失败的一个常见原因。



二、即使正确诊断已经列入鉴别项目之内，又可能因同时有2种以上病变不能排除或不易被否定，从而得不出正确的诊断，也作不出正确的处理方案，因而延误了应有的治疗。这也是常用的鉴别诊断法不完全切合实用的另一种情况。



三、各种影像学检查（如B超、CT检查)或特殊化验(如免疫测定或酶学检查)虽有助于临床诊断，是现代外科得以发展的重要因索，但这些检查结果也不是绝对正确的，如果临床医师没有全面正确的考虑，单凭某项检查报告就作为判断的依据，有时也可能会导致错误结论，并引起严重后果。



四、在传统教材和一般书刊中，往往仅论说某种疾病该如何诊疗，却很少论述有某种病症者应该如何逐步处理（包括做何种化验、检查，以及各种检查的先后程序），以致临床经验不足者在一个病例未得肯定诊断之前，既不知道通过何种诊断思路（包括做某种检查和采取某种具体措施）来获得正确诊断，也不知对此病例该如何进行正确处理。而后者在一般情况下，特别在急性病症中是非常重要的。



因此，除少数病情比较简单者外，对多数病情较复杂的病人来说，传统的鉴别诊断法不一定是最好的诊断方法。因为病人要求于医师的一般不在于立即诊断出他患了什么病，而是希望他的病能按合理的方案进行妥善处理。医师亦然，对一个疑难病例与其进行莫衷一是的诊断分析（当然初步的诊断分析也是必要的），不如对该病例应如何逐步处理有一个统一的认识，包括求得诊断的一系列步骤和处理上的某些初步措施；后两者通常是相辅相成的，即在处理过程中会逐步明确病变的真相（包括病变的性质、部位极其严重程度），在明确诊断的过程中实际上也已对该病作了相应的处理。例如在门诊见到一个有**肿块的病人时，根据病史和体征不一定能立即明确其病理诊断，但却必须知道该如何正确处理这个**肿块—是仅需向病人作适当解释而无需给予任何处理，还是应嘱病人隔一段时间再来复查；是该给病人做针吸活检，还是应在门诊做肿块切除活检，或立即嘱其住院治疗。如按传统的鉴别诊断的原则办事，则只有在乳癌的诊断明确以后做根治切除，或在确诊为**纤维腺瘤时做局部切除；而在未明确诊断前就只好暂时无所作为。这样两个概念、两种工作方法（程序处理）是有微妙区别的，若能细心琢磨其含义，努力运用其原则，必然能提高自己的思维和工作能力。因为后一种方法更有助于澄清诊断思路和解决实际问题。



必须进一步指出，程序处理还有另一特点，即在处理过程中对某一具体病例来说并无机械或死板的处理步骤，而是走一步看一步，需根据前一阶段所获的资料，再决定下一步处理办法。按照这个原则逐步深入进行，等到收集的资料到达一定阶段时，病变的真相自然会变得更加清楚，整个处理程序自然会从诊断阶段发展到相应的治疗阶段。很多病例在最初阶段根本没有肯定诊断，更说不上应该制定何种治疗方案，但当病人经过一系列的处理包括 某些检查后，无论检查结果为阳性或阴性，答案是肯定的或否定的，都会自然地影响下一步的处理，并最终得出正确诊断和合理治疗。这是正确的诊断思路和程序处理的基本原则和全部内涵。兹以上腹部慢性疼痛为例，按程序处理的原则，将其诊断步骤或思维程序列图如下(见附图)，以进一步了解其内涵。



总之，笔者通过多年的临床实践和反复思考，深感一个临床医师既要具备各种疾病的基本知识，也要对某种病症有通过逻辑思维以达到正确诊断、并按实际情况做出相应处理的能力。这种“由症诊病”的诊断思路，不仅青年医师应该抓紧掌握，即使在校学生也应该有这方面的训练（这涉及到教育改革，本人反对灌注式的死背硬记，提倡自学和***思考.

[ Last edited by 吴医生 on 2005-1-3 at 02:41 PM ]

[ 本帖最后由 zhbwxy 于 2006-1-17 18:32 编辑 ]

舞***女

附图呢??没见呀!

z****y

这个贴也解除积分限制!大家分享!

安*楠

这个很好，特别是对年轻医生的成长。在临床工作中感觉到这些，但没有这样总结过。在平时工作、看杂志和书、上网中，我是尽可能地收集能引起腹部症状的疾病，见一个收集一个。各种疾病的并发症也是见一个收集一个。搞得自己很累，但是有收获。我的感觉是不管什么疾病，只要想到这种病的可能，诊断一般不困难，治疗就不一定容易，有时诊断了也是束手束脚。