舒张性心力衰竭的收缩和舒张不同步的问题

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舒张性心力衰竭的收缩和舒张不同步的问题
华中科技大学同济医学院心血管研究所 作者：卢永昕
一  舒张性心力衰竭及其病理生理机制
   （一）舒张性心力衰竭的定义及诊断标准   
舒张性心力衰竭是指因心室松弛和充盈异常导致心室接受血液的能力受损，表现为心室充盈压升高，肺静脉或体循环静脉淤血，而心脏收缩功能相对正常，尚能维持适当的每搏量的一组临床综合征。主要系原发心肌的病变引起，不包括瓣膜性心脏病。舒张性心力衰竭的症状可以发生在静息，或轻微体力活动以及日常体力活动时。   
舒张期是从心肌不产生力量收缩到恢复至无压力的初始长度的时间过程，当这一过程延长，缓慢或不完整时，即可定义为舒张功能异常或舒张功能不全。通常，舒张功能异常（Diastolic abnormality）是指超声心动图上反应充盈指标的不正常。如早期充盈速率的降低和等容舒张期的延长，而临床上没有心衰的症状和体征，心脏舒张功能处于代偿阶段，左室舒张末压维持在正常范围。舒张功能不全（Diastolic dysfunction）则以左室舒张末压升高为特征，可以表现为潜在的或明显的舒张功能不全（运动时气促或静息时气促）。   
单纯的舒张性心力衰竭其压力—容积关系异常仅局限在舒张期，即舒张末期容积正常而舒张压升高，当舒张压明显升高时，病人出现心衰的症状和体征。经过治疗后，舒张期容积和压力均减少或降低，但其压力—容积关系仍然异常。   
收缩性心力衰竭时，收缩期压力—容积关系异常表现为射血分数、每搏量和每搏做工量的降低，同时压力—容积关系的舒张成分也发生改变，包括舒张末压的升高。事实上所有收缩性心力衰竭伴舒张末压升高的患者均存在收缩性心力衰竭合并舒张性心力衰竭。另一种形式的收缩性心力衰竭与舒张性心力衰竭同时存在的组合表现为，病人仅有轻度的射血分数降低及舒张末容积轻度增加，却有舒张末压明显升高，反应心室顺应性降低。因此所有有症状的心力衰竭均存在舒张功能的异常。若射血分数正常则为单纯性舒张性心力衰竭，若其降低则为复合性心力衰竭。   
ACC/AHA关于舒张性心力衰竭的诊断标准是：存在典型的心衰症状和体征，左室射血分数正常，超声心动图没有瓣膜性心脏病的征象。欧洲心脏病学会的标准：充血性心力衰竭的症状和体征；左室收缩功能正常或轻度异常；左室松弛、充盈、舒张性扩张或心室僵硬度异常的依据。
    Vasan和Levy建议将舒张性心力衰竭分为如下三种。
    1、肯定诊断：⑴ 充血性心力衰竭的症状和体症，实验室检查（胸片、B类心房利钠肽水平）支持心衰诊断，利尿剂治疗有反应；⑵ 发生心衰72小时内左室射血分数≥50%；⑶ 心导管检查证实存在左室松弛、充盈或扩张的异常。
    2、拟似诊断：若无肯定诊断中第三条（无心导管检查的结果）称之为拟似舒张性心力衰竭。
    3、可能诊断：第一条同肯定诊断；第二条LVEF≥50%不是在心衰72小时内测定；无心导管检查的资料。   
Vasan和Levy的诊断标准在临床上推广有一定的困难。Zile等认为：只要存在心衰的症状和体症，射血分数正常，就可以作出舒张性心力衰竭的诊断。心导管检查仅仅只是证实诊断而已。
    从临床实用性出发，存在心衰的症状和体症；射血分数正常；左室舒张末容积正常；排除瓣膜性心脏病；可以诊断为舒张性心力衰竭。
    2005年AHA/ACC 慢性心力衰竭治疗指南中，不再将心力衰竭分为收缩性和舒张性，而是从临床实用的角度，以及循证医学依据，将有症状心力衰竭阶段的病人分为LVEF 下降和 LVEF 正常两部分。LVEF 正常的心力衰竭主要见于舒张性心力衰竭。
   （二）病理生理机制   
舒张性心力衰竭的发生机制十分复杂，很多因素相互影响。在器官水平，心室肥厚，心肌舒张不协调，心室负荷异常（后负荷增加），心包的限制等因素均影响到血液动力学参数并最终引起心室松弛和充盈的异常。在组织水平，心肌细胞和细胞外基质的异常以及心肌局部神经内分泌的失衡构成了心肌僵硬度增强的内在机制，本文将分别讨论。
    心室松弛  
心室在等容舒张期松弛的速率和时间取决于前后负荷、心肌的松弛和心室收缩的同步。影响心室舒张的主要因素包括：最大的收缩压、收缩末心肌纤维伸展、冠脉血流“勃起效应”和能源贮备（弹性回缩）等。心室松弛的延缓或不完全将阻碍或推迟舒张期充盈的开始，典型的例子如左室肥厚。左室肥厚患者往往同时存在冠脉血流储备降低，单位心肌的冠脉血流量减少。肥厚心肌常伴有纤维化，心肌的内在弹性发生改变，心肌松弛更为缓慢。心室的松弛是一个耗能过程。正常舒张功能的维持有赖于ATP的水解产物保持在较低的水平，ADP/ATP比值适宜。若ADP和无机磷浓度升高和ADP/ATP比值加大，则舒张功能不全发生。磷酸肌酶的降低将限制ADP到ATP的再循环，引起能量代谢的异常。心肌缺血时ATP降解，ATP浓度降低，心肌松弛减慢。心内膜缺血或微血管病变引起的心肌缺血，心肌病变，甲状腺功能低下以及心肌老化（退行性变）等均可引起心肌松弛受损。
    心室的充盈  
舒张期的快速充盈与以下四种机制有关：心室松弛的速率、心室的弹性回缩、房室间压差和心房心室的被动弹性。在心室舒张的早期，正常心肌迅速、均匀的伸长。心肌伸长过程中局部变化包括发生在始动、速率、及程度等环节的异常，均可引起心肌舒张的不均匀或不协调。心肌松弛时间上的差异造成某些心肌纤维比其它心肌纤维更长，称为舒张期不同步（diastolic
asynchrony）。舒张期不同步或不协调主要干扰舒张早期充盈，而心肌的弹性（如随力量的变化心肌长度的改变），心室的顺应性（随压力的改变心室容积的改变）和心室的僵硬度（压力与容积关系的斜率）主要影响舒张晚期功能。心肌肥厚、纤维化、心梗后疤痕、心肌细胞排列紊乱等均引起被动的心室腔僵硬度升高。心肌的浸润性病变（例如，心肌淀粉样变，心肌或心内膜纤维化及心肌缺血）则导致心肌僵硬度加大（心肌壁上每单位面积僵硬度，即应力与张力关系的斜率称心肌僵硬度常数），这些均可引起左室舒张末压升高。   
心室舒张期压力—容积关系慢性改变呈四种表现形式。单纯心室舒张异常：以舒张早期心室内压力升高更明显；心室腔僵硬度升高：以舒张末期心室内压力增高为特征；心包限制：舒张期压力平行上升；心室腔扩大：压力容积环向右移位并伴有舒张期压力升高。   
舒张期心力衰竭可因心肌细胞内在缺陷引起，心肌舒张主要由肌浆网摄取钙和钙离子向细胞外流来控制，这一过程受肌浆网钙泵ATP酶（SERCA）和细胞膜钙泵调节，由此保持细胞内钙离子的动态平衡。若其中某一环节发生障碍，则出现心肌舒张功能不全。比如，肌浆网钙泵ATP酶（SERCA）活性降低；细胞膜钙离子运送Na+/Ca2+交换及钙泵异常；影响SERCA功能的蛋白质磷酸化的改变，如受磷蛋白、调钙蛋白和收钙素等，这些均导致舒张期细胞内钙离子浓度增高，钙离子转运延长，舒张期细胞内钙离子浓度下降的速率降低。很多心脏病可以见到上述的异常，由此引起心肌主动舒张和被动僵硬度的变化。
心肌纤维收缩蛋白由粗肌丝肌球蛋白和细肌丝肌动蛋白组成，两者的结合和分离受向肌球蛋白和肌钙蛋白T，C，I复合物的调节。心肌舒张时，肌球蛋白与肌动蛋白的分离，钙与肌钙蛋白C失耦联以及肌浆网对钙的摄取均需要ATP的水解，这一过程中任何改变，包括肌丝蛋白以及ATP酶的活性均影响心脏舒张功能。
   
心肌细胞的细胞骨架，包括微管、中间肌丝和微肌丝以及肌节内蛋白质。某些细胞骨架的改变可以引起舒张功能异常。例如肌联蛋白的同型变化可诱发心肌松弛和粘弹性及僵硬度的异常。心肌收缩时，肌联蛋白压缩获得潜能，心肌舒张时，肌联蛋白像弹簧一样伸展并释放能量，提供一种反冲力使肌纤维恢复到静息时初始长度。在扩张性心肌病终末期的动物模型中证实，肌联蛋白同型和分布的改变是心肌僵硬度增加的原因之一。而在某些压力负荷模型中，模拟粘稠负荷和心肌粘弹僵硬性增加时，微管的密度和分布增多。使用物理和化学方法使微管解聚时能够逆转这种舒张功能的异常。   
细胞外基质的改变可以影响舒张功能。细胞外基质主要包括三个成分：纤维蛋白（如胶原蛋白I类、Ⅲ类和弹性蛋白）、蛋白聚糖和膜蛋白（如胶原蛋白Ⅳ、层粘连蛋白、纤维连接蛋白）。现有的研究证实：影响舒张功能的疾病同时改变细胞外基质胶原纤维的数量、形态、分布、交叉联合的程度以及Ⅰ类和Ⅲ类胶原纤维的比值，治疗这些疾病使舒张功能异常得以纠正时，胶原纤维也恢复正常。实验模型中，胶原代谢的长期慢性改变也伴有舒张功能的异常。这些结果均表明：纤维蛋白在舒张功能不全或舒张性心力衰竭的发生发展中具有重要作用。
    细胞外基质中胶原纤维的数量和性质取决于合成和降解之间的平衡，这种调节至少发生在三个环节：
    1 转录水平，各种物理因素、神经内分泌和生长因子的调节；
    2、转录后调节，包括胶原交叉连接；   
3、酶的降解作用，金属蛋白酶（MMPs）和金属蛋白酶组织抑制因子（TIMP）之间的相互消长决定胶原降解的速率。当MMP/TIMP比值下降时，胶原降解的速率减慢，心肌的僵硬度增加，毛细血管与心肌细胞之间的距离加大，心肌增厚。心脏压力负荷过重时，胶原合成增加；胶原交叉连接增加；胶原的表型从弹性的Ⅲ型向硬性的Ⅰ型转换，导致心肌肥厚，心室僵硬度增强。   
细胞外基质是一个动态系统，压力和容积负荷的改变以及心肌本身的病变均可引起一系列从早期适应到代偿、衰竭的变化。例如，高血压引起的心肌肥厚，细胞外基质的重塑包括三个时期。早期适应期：细胞外基质转向促进心肌细胞的生长，细胞外基质的生物合成速率大于降解，MMP酶活性降低。代偿期：细胞外基质达到稳态，MMP酶持续下调。衰竭期：细胞外基质累积引起心肌僵硬度增加，舒张功能受损。   
交感神经的激活对舒张功能的影响表现多种多样。心律是影响舒张功能的主要因素之一，决定心室充盈时间长短，心律增快时，舒张期充盈时间不呈比例缩短，正常心脏可以通过增加心肌松弛的速率和加大心肌的弹性回缩来代偿，但对舒张功能受损的病人，心动过速则促进病程恶化。   
交感神经的激活不仅引起心律加快，还可以触发室性心律失常并通过心肌缺血，心肌供氧受限，激活血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）等环节影响舒张功能。舒张功能不全的病人常存在心律变异的降低，提示存在自主神经调节失衡。   
RAAS系统的慢性激活已经证实能够增加细胞外基质胶原纤维的含量和心肌僵硬度。抑制RAAS系统能够防止和逆转这种胶原纤维的增多。在自发性高血压大鼠，ACE抑制剂显示能够防止心肌僵硬度的增加，减轻间质的纤维化，减少胶原纤维和转换生长因子-α（TGF-α）mRNA的表达。血管紧张素Ⅱ、肿瘤坏死因子α、内皮素以及α1肾上腺素能受体的激活均可以通过还原型烟酰胺腺嘌啉二核苷酸磷酸氧化酶（NADPH）途径使心肌肥厚，从而影响舒张功能。神经内分泌和内皮细胞急性激活和抑制均可改变舒张功能。神经内分泌拮抗剂的急性药代动力学效应主要通过影响血液动力学改变舒张功能，例如ACE抑制剂和一氧化氮供体可使左室舒张末压降低，心室充盈更迅速和完整。   
心肌释放NO呈现周期性特点，以心内膜最为明显，在心室松弛和充盈时达到顶点，这种脉冲式的释放使心肌的舒张能够每搏调节。内皮细胞功能紊乱时，一些扩血管物质减少（一氧化氮，前列还素，内皮超极化引子等），缩血管物质增多（内皮素、AngⅡ、血栓素AⅡ等），炎症因子增多。ACE抑制剂和他汀类药物能够明显改善内皮细胞的功能。
    二  舒张功能的评价
    虽然临床上常采用非侵入性检查评价心脏舒张功能，但是通过心导管检查同时测定压力和容积的改变仍然是评价舒张功能的重要标准。
   （一）、心导管检查
    左室主动松弛  评价左室松弛最常用的指标是等容舒张期压力下降时间常数（the time constant of isovolumic pressure decay，Υ），将左室舒张压的自然对数与时间的变化作图，Υ等于这种线性关系的斜率倒数。Υ也可以理解为左室压力从基值下降约2/3时的时间。正常值文献报道不一，35±10msec，平均48ms（40-60ms）等。左室完全松弛发生在主动脉瓣关闭后，等容舒张期压力下降时间常数的3.5倍时。
    左室舒张期充盈  测定左室舒张期充盈的常用指标包括瞬时充盈速率，峰充盈速率的时间（PFR），快速充盈期在整个充盈期中的比例以及舒张早期充盈加速期，减速期等。
最快的充盈速率发生在心室充盈的初始1/2，称为早期PFR。正常值300±70ml/sec，早期PFR与晚期PFR的比值（PFR1/PFR2或E/A比值）是评价左室充盈最常用的指标，使用心导管测定的参数较单纯左室造影更有参考价值。   
左室被动僵硬度  左室腔僵硬度的测定是通过记录左室舒张压从最低值到舒张末期时左室容积的改变来进行的。室腔僵硬度常数等于压力-容积关系的斜率，正常值平均0.05ml-1（0.01-0.09ml-1）。舒张性心力衰竭时，压力-容积曲线向上向左偏移。左室心肌的僵硬度是通过舒张期应力与张力之间的关系来反应，具体通过记录左室舒张期压力从最低到舒张末期时左室中壁张力变化及其对应瞬时左室壁应力来获得。心肌僵硬度常数等于舒张期应力与张力关系的斜率，正常值平均12（5-20）。
   （二）、超声心动图
    二尖瓣血流图  
正常窦性心律时，舒张期血流从左房到左室通过二尖瓣口有两个成分，E波反应早期舒张充盈，A波发生在舒张晚期，反应心房收缩。通过二尖瓣口的血流速度取决二尖瓣口跨瓣压差，E波速度既受舒张早期心室松弛速率也受左房压的影响。采用E/A比值可以粗略判断有无舒张功能的异常。正常人，E/A比值>1。舒张功能异常时，二尖瓣血流图呈现三种表现形式。1、延迟松弛型：心室松弛受损，舒张早期充盈压降低，通过增强心房收缩来代偿。E/A比值<1，E波减速时间延长，等容松弛时间延长（IVRT）。2、假性正常化：随着疾病进一步发展，左室顺应性降低，左室充盈压升高，导致左房代偿性收缩增强和舒张早期充盈增加，此时二尖瓣血流图呈现假性正常的图形，E/A>1，可以通过E波减速时间缩短（EDT）与正常相鉴别，反映了左室松弛和顺应性的异常。3、限制型：左室顺应性严重下降的患者，左房压力显著升高，尽管存在心房松弛受损，舒张早期充盈代偿性增强，E/A>>1，伴有左室压力异常升高，充盈血流忽然减少，舒张中晚期（心房收缩期）很少血流充盈。
    等容舒张时间（IVRT）
IVRT即从主动脉瓣关闭到二尖瓣开放的时间，正常值：74±26ms，反应心室松弛的速率，受后负荷和心律的影响。当心肌松弛受损时，它最早表现异常。因此IVRT是最敏感的多普勒指标。E波减速时间（EDT），即E波减速肢占用的时间，受心室僵硬度和心房、心室压力的影响，反应心室快速充盈的速率，EDT延长这一指标同时也受心律的影响。当EDT延长时，E/A>1，不可能是假性正常化。
    肺静脉血流图  
肺静脉血流图由S波、D波和A波组成，S波发生在左室收缩期，受心房舒张和二尖瓣环移动的影响。D波发生在心室舒张期，反应心室的充盈。A波发生在心房收缩时，代表心房顺应性的改变。肺静脉血流图有助于鉴别正常二尖瓣血流图与假性正常化。主要对比二尖瓣血流图的前向A波与肺静脉血流图的逆向A波。舒张功能不全，二尖瓣血流图假性正常化时，肺静脉的逆向A波增宽、加大。它是由于左室舒张末压升高或心室僵硬度增加，使心房收缩期增强以克服后负荷的加大，因此，左房内血流反流入肺静脉，出现振幅增大且时间延长的肺静脉A波。
    组织多普勒  
超声心动图的组织多普勒显像能够提供心肌收缩和舒张速率的信息，因此，可对等容收缩期和等容舒张期心功能进行单独评价。鉴于心肌舒张速率与舒张期时间常数（J）呈负性相关，可采用组织多普勒推算J。这种非依赖于前负荷的最大负性心肌速率差值可作为评价左室舒张功能的无创性指标。虽然组织多普勒与超声心动图的多普勒的结合，有可能获得左室收缩和舒张功能的准确信息，但若存在心房纤颤和频发异位搏动将限制这一技术的应用。
   （三）核磁共振显像（MRI）   
MRI能够提供心脏形态和功能方面的有用信息，特别是核磁共振心肌标测，可以测定左室的旋转和移动。收缩时，心尖部心肌呈逆钟向旋转，心底部心肌呈顺钟向旋转。左室整体收缩类似于拎干湿毛巾运动。心肌去扭曲运动发生在舒张早期，直接于心肌松弛有关。可用于评价心肌松弛和舒张早期充盈。正常左心室，收缩期旋转在等容收缩期开始，持续于主动脉瓣开放后的射血期。舒张期反向旋转始于收缩末期，持续于等容舒张期。舒张期扩张开始于二尖瓣开放，终止于下一个舒张晚期。由此，正常左室形成了一个矩形的扭曲－缩短和去扭曲－伸长环，心尖部和心底部方向相反。通过对心肌纤维的定位可以测量这一变化。心肌旋转或扭曲与心室腔大小之间的关系有助于我们更深入的了解左室收缩和舒张功能。心肌组织的丧失，比如心肌梗死，左室非同步收缩，如左束支传到阻滞，均导致正常的旋转松弛方式改变，心肌耗能增加。正常的收缩期扭曲运动是最经济的做功方式。“扭曲”较“挤压”耗能明显减少。传统的等容收缩期和等容舒张期的生理概念不得不修正，等长收缩和等长舒张不再有效，因为等容收缩期时，左室壁心肌纤维缩短，等容舒张期时，左室壁心肌纤维已开始去扭曲。运动员心脏（生理性心肌肥厚）呈正常旋转松弛方式，而病理性心肌肥厚，则呈现延迟旋转和松弛。
   （四）放射性核素显影      
该检查有助于评价心室快速充盈，等容舒张期时间，快速充盈占整个舒张期的充盈的比例以及左室局部非均一的舒张与整体充盈之间的关系，但无法测定左房－左室压差，即不能同时评价压力－容积关系。因此，采用该法评价舒张功能不够完整，但仍能提供一些有用信息。
    三  舒张性心力衰竭时收缩或舒张不同步的问题   
收缩性心力衰竭时存在左右心室间或左室壁不同部位收缩及舒张不同步的现象已经被认识，特别是心脏病伴有心室传导系统的异常时，无论是室间还是室内的非同步的激活，都对心室泵功能产生不利的后果，导致收缩时间延长，射血分数下降，延缓和延长松弛，减少舒张期充盈时间，引起二尖瓣返流，整个左室重构的过程伴有心室腔的扩大和几何形状的改变，心脏再同步化治疗能够改善这些异常。既往的研究都是集中在左室射血分数下降的收缩性心力衰竭。舒张性心力衰竭或左室射血分数正常的心力衰竭患者是否存在同样的问题尚不清楚，近年来，有些学者开始关注这一问题。心脏的再同步化治疗能够改善心衰患者的症状和生活质量，然而，根据目前心脏再同步化治疗的指征，约20-30%的患者并未从该治疗中获益。以QRS大于130毫秒作为心室电不同步的标准，预测心脏再同步化治疗的能否改善血液动力学指标的强度仅为中度，收缩或舒张的机械不同步具有更大的预测价值。有些研究甚至表明：心室收缩或舒张的机械不同步并不一定发生在心电不同步的基础上，QRS 不宽的患者也可以出现机械的不同步。因此，很多问题目前尚不清楚。为此，有必要了解正常的心脏收缩和舒张的时间动力学的变化。
    随着新的影像技术的不断深入发展，人们对心脏的病理生理的认识不断发生改变。Zwanenburg JJM等采用高时间分辨率（14毫秒）的心脏核磁共振标测17名健康成人的心肌的（左室分为6个壁，30个阶段）收缩和舒张情况，发现即使是正常的心脏也存在某种程度的不同步。心脏电激活的顺序（即从室间隔到心室侧壁）与机械收缩的顺序并不相对应，心室电-机械活动的延迟存在空间分布的异质性，左心室最早开始收缩的部位是在左室中部的前侧壁，然后是侧壁和心尖部，最后是室间隔基底部及下壁，各阶段心肌开始收缩的时间差约为35±9ms. 到达最大圆周缩短的时间差别较大，平均121±22ms.最早开始收缩的部位即侧壁最后达到最大的收缩峰值，室间隔则相反，开始收缩晚，很快达到最大程度的收缩，左室侧壁受到的牵拉最大，收缩时间也最长。主动脉瓣关闭后，30个阶段中有13个阶段的心肌，主要是左室侧壁和基底部的心肌仍然在继续收缩，持续约58±14ms.周径缩短率从16.9±1.2%
增加到20±1.5%，牵拉率相对增加19%。这种收缩期后局部心肌仍然收缩的生理意义目前尚不清楚。采用不同的影像学方法（分辨率不同）检测不同步，结果有些差别，计算公式和对不同步的定义也有所差异，大部分研究的结果数值在40毫秒左右。
    二年前，De Sutter J 等首次比较了左室射血分数大于40%与小于或等于40%的心衰患者机械不同步的发生率，60名左室射血分数代偿（大于40%）的心衰患者，采用心肌组织多普勒显像，收缩期室内不同步（相差大于等于60毫秒）的发生率为18%，室间不同步（相差大于等于40毫秒）是17%，明显低于左室射血分数下降的心衰患者（78名），后者分别为36%和41%。但是在QRS 波群大于120毫秒的左室射血分数代偿（大于40%）的心衰患者，收缩期室内不同步的发生率与收缩性心衰患者（左室射血分数下降，QRS
波群大于120毫秒）相近，分别为42%和55%。
    今年，有两个研究组公布了他们的工作。来自美国的Wang Jianwen 等分别在６０名舒张性心力衰竭（左室射血分数≥50%，心导管检查符合诊断标准），６０名收缩性心力衰竭的患者和３５名年龄配对的健康对照者中，采用超声心动图和组织多普勒显像检测左室4个阶段收缩或舒张的机械性能，以4个阶段达到最大（或开始）心肌收缩时的时间差值超过正常对照组的均值和2倍的标准差定义为室内收缩时间延迟，采用开始舒张的最短和最长的时间差值作为室内舒张时间延迟。发现舒张性心力衰竭的患者中33%存在收缩不同步（20名，收缩时间延迟大于35毫秒），其中15名患者室内收缩时间延迟大于60毫秒。这20名患者QRS波群时限明显延长。QRS波群的时限与室内收缩时间延迟存在弱相关。将收缩不同步与收缩同步的舒张性心力衰竭的患者进行比较，发现收缩不同步的这部分患者每搏做工量、射血分数、收缩末期压力/容积、室壁中段缩短分数等明显下降；平均肺毛压明显升高，左室松弛时间常数明显延长，左室收缩功能明显降低，心肌收缩性下降。这部分患者室壁中段周径缩短分数与圆周壁的应力的直线关系低于正常对照组的95%的可信限。   
舒张性心力衰竭的患者中35名（58%）存在舒张不同步，其中20名同时存在收缩或舒张不同步，15名为单纯的舒张不同步。舒张不同步与平均肺毛压和左室松弛时间常数存在密切强相关；与左室肌重明显相关；与QRS
间期存在弱的相关。左室收缩末压的降低与舒张不同步时间的缩短存在正相关。左室心肌舒张的不同步即影响心室的松弛又影响心室的充盈。多元回归分析表明：收缩末压的降低和舒张不同步的改善主要取决于左室松弛时间常数的改善。
    收缩性心力衰竭的患者24名（40%）存在收缩不同步，18名患者室内收缩时间延迟大于60毫秒，QRS 时限与收缩不同步存在弱的相关，这部分患者心脏的收缩或舒张功能最差。收缩性心力衰竭的患者36名（60%）存在舒张不同步，12名（25%）为单纯的舒张不同步。QRS 时限与舒张不同步存在弱的相关。舒张不同步的患者与舒张同步的比较，心室的舒张功能明显降低。舒张不同步与左室肌重，舒张末期容积显著相关。   
无论收缩性心力衰竭，还是舒张性心力衰竭；无论是收缩不同步，还是舒张的不同步，这种不同步最常发生在左室的侧壁（约为40-50%）。QRS波群时限的延长在收缩或舒张同步与不同步之间存在较宽的重叠。因此以QRS波群时限的延长判断机械收缩或舒张的不同步，特异性和敏感性均不强。
    舒张性心力衰竭的患者经药物（利尿剂、ACEI/ARB、β 阻滞剂，钙拮抗剂）治疗后，血压下降，左心室舒张不同步（39±23ms vs 28±20ms,p=0.02）得到明显改善，且与左室松弛时间常数的改善明显相关。射血分数、左室肌重和左房容积均无明显变化，治疗前后收缩不同步没有明显变化。由于药物治疗时间较短（3-15天），来自非随机、非盲法的观察，尚不能得出明确的结论。该研究也提示：单纯的血压与舒张的不同步有关，舒张不同步可能在动脉-心室僵硬度一系列复杂关系中具有某种关联。   
该研究表明：舒张性心力衰竭的患者存在左室内收缩不同步时伴有收缩功能的降低，同时舒张功能的异常更严重。舒张性心力衰竭的患者有较高的比例存在舒张不同步（50%），舒张不同步的程度与收缩性心力衰竭的患者相似（39±23ms vs 38±20ms）。舒张性心力衰竭存在舒张不同步的病理生理机制受很多因素的影响，例如：收缩的不同步伴随着扩展的延迟，冠心病引起的局部心肌缺血或坏死，左室肥厚和间质的纤维化，后负荷的增加等。   
如何逆转舒张性心力衰竭的舒张不同步呢？对冠心病患者，血运重建；肥厚型心肌病的患者，非手术的方法减少室间隔的厚度；主动脉瓣狭窄的患者，手术换瓣，高血压的患者，降压达标等，采用针对病因的治疗能够改善舒张不同步。由于左室肌重增加与舒张不同步有关，因此，逆转左室肥厚和心肌纤维化可能改善舒张不同步，ACEI和ARB曾经被证实能够改善高血压患者的舒张功能。
    心脏再同步化治疗能否改善舒张不同步？Schuster I 等曾经在116名扩张型心肌病（LVEF下降）的心衰患者中发现舒张的不同步比收缩不同步更多见，58%存在室内不同步，72%有室间不同步，舒张不同步的患者42%
QRS 波群不增宽，27%的患者QRS 波群增宽但无舒张不同步。42名患者进行了心脏再同步化治疗，收缩不同步的改善幅度较大，从71%下降到33%，舒张不同步的改善差一些，从81% 降到55%，8名患者再同步化治疗后反而新出现舒张不同步。表明：心脏再同步化治疗可以使部分心衰患者的舒张不同步得到改善。舒张性心力衰竭的患者存在收缩或舒张不同步能否采用心脏的再同步化治疗呢？目前尚在推测阶段，有些学者认为：有可能类似于收缩性心力衰竭，部分患者可能获益。
   
香港中文大学的余卓文教授领导的课题组最近报道了他们的工作，采用组织多普勒超声心动图检测了373名心衰患者，其中281例为收缩性心力衰竭，93例为舒张性心力衰竭，另有100名健康对照者。不同步的定义采用达到最大心肌收缩速率时间的标准差（Ts-SD）和早期最大舒张速率时间的标准差(Te-SD)超过正常对照组均值的二个标准差。图像的采集来自6个基底阶段、6个左室中间阶段。以Te-SD≥34ms 定义为舒张不同步，舒张性心力衰竭的患者的发生率为35.9%，收缩性心力衰竭为43.1%。舒张性心力衰竭的患者39.1%存在收缩不同步（Ts-SD≥33ms）较之收缩性心力衰竭的患者发生率明显低（56.9%，p=0.003）。   
舒张性心力衰竭的患者61%存在收缩或舒张的不同步，其中25%为单纯收缩不同步，21.7%为单纯舒张不同步，14.1%同时存在收缩和舒张不同步。收缩性心力衰竭的患者74.4%有收缩或舒张不同步，分别是31.3%单纯收缩不同步，17.4%单纯舒张不同步，25.6%收缩和舒张不同步。该研究证实：舒张性心力衰竭的患者中不同步的发生率较高，并非我们以前认识：即不同步仅局限于收缩性心力衰竭，而且单纯的舒张不同步在这部分患者中较收缩性心力衰竭更多见。收缩性心力衰竭的患者则以收缩不同步或收缩/舒张均不同步较常见，同时存在收缩及舒张的不同步几乎是舒张性心力衰竭的两倍。
    QRS 波群的增宽仅见于10.9%的舒张性心力衰竭的患者，37.7%收缩性心力衰竭。存在不同步的舒张性心力衰竭患者绝大多数QRS波群不宽（33名舒张不同步中26名QRS波群正常宽度，36名收缩不同步中33名QRS波群不宽）。QRS 波群的增宽的收缩性心力衰竭患者，不同步的发生率较高，60.4%有舒张性不同步，70.8% 收缩不同步。表明：收缩性心力衰竭的患者收缩或舒张不同步与心电传导的延迟有关，而舒张性心力衰竭则关系不明显，可能系心肌本身的病变所致。
    在舒张性心力衰竭伴有舒张不同步的患者中，早期舒张速率的均值明显低于舒张同步的患者（Mean Em: 4.1±1.7cm/s vs 5.2±1.7cm/s,p=0.007）,收缩速率在同步与不同步之间无明显差别。因此，舒张性心力衰竭的不同步与心肌舒张功能不全或舒张的速率有一定的关系。收缩性心力衰竭伴有不同步的患者收缩或舒张速率均明显降低，低于无不同步的患者。但是，收缩或舒张的不同步与心肌收缩或舒张的速率相关性较弱。
    有趣的是，舒张性心力衰竭的患者中25%存在单纯的收缩不同步，这与既往的研究曾经发现的舒张性心力衰竭的患者存在亚临床型的心肌收缩功能的不全相一致。
   
余的研究发现收缩和舒张的不同步相关性差，认为可能存在不同的病理生理机制。这与以前的研究结论有些不同，有些令人奇怪，从生理的角度，收缩和舒张是密切相互关联的。Yip
GW 等曾经证实：峰收缩速率与早期舒张速率的绝对值之间存在密切的曲线相关。   
总之，王和余的这两个研究均表明：部分舒张性心力衰竭的患者存在收缩或舒张不同步的现象。心室收缩或舒张的不同步发展到什麽程度引起舒张性心衰的症状或与其病理生理有关？还是仅仅是一个生物标志物？目前尚不清楚。心脏的同步化治疗能够逆转心脏的重构表明心肌收缩的不同步是心衰病理生理的重要组成部分，有可能在舒张性心衰中存在同样的情况。舒张性心力衰竭收缩不同步时伴有心室长轴功能的减弱，基底部心肌收缩速率减慢，每搏量减少，射血分数虽然在“正常”范围，仍然低于同步的患者。提示：舒张性心衰收缩功能的变化范围较宽，部分患者存在收缩功能的下降。舒张性心力衰竭是否存在收缩功能的异常以及这种异常是否有意义一直存在争议。传统的观念舒张性心力衰竭时收缩功能完全正常。
Yip G 早期的工作曾经表明：射血分数正常的心衰患者与年龄配对的正常组比较，最大的周径收缩速率、早期最大的舒张速率及其相应的长轴功能均降低。有六个其他研究组也得到同样的结论。高血压引起左室肥厚和心肌纤维化是舒张性心力衰竭最常见的原因，收缩功能并非完全正常，有可能收缩功能的受损与舒张功能的受损程度相当。单纯的心肌间质纤维化可以同引起收缩或舒张速率同样程度的改变。王的工作也表明存在收缩不同步的舒张性心衰的患者舒张功能的异常更明显。
事实上在较宽的左室射血分数范围内，心室环形收缩或舒张速率密切相关。多年以前就认识到：心室的松弛和收缩都是一个连续周期中的一部分。早期舒张充盈的主要取决于室壁的应力，而这种应力与上次心室收缩的强度有关，驱动心室的抽吸。
另外，心室收缩的不同步也延长了等容舒张时间，进一步损伤舒张功能。在舒张性心力衰竭的前期，即心力衰竭的易患阶段（没有明显心脏重构），如高血压、糖尿病，采用组织多普勒速率影像和应力影像检测，发现存在亚临床型的收缩功能异常。
即使是肥厚型心肌病，曾经被认为是单纯的舒张性功能不全的典型，应力影像检测也证实存在亚临床型的收缩功能异常，尽管射血分数在正常范围。现有的研究表明：舒张性心力衰竭时收缩功能并非完全正常，而是收缩和舒张均有异常。这样，舒张性心力衰竭的提法值得斟酌，左室射血分数正常的心力衰竭描述更为准确，表明并非单纯的舒张功能的异常。
目前的趋势是不太主张将心力衰竭分为收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭，而是将心力衰竭分为左室射血分数下降的心力衰竭和左室射血分数正常的心力衰竭两大类，从循证医学的角度和临床实用性出发，这种分类简便且容易推行。目前积累的临床研究大多来自左室射血分数下降的心力衰竭的患者，只有少数来自左室射血分数正常的心力衰竭的患者。
也有些学者认为：根据心脏重构的程度，即心室容积的大小可能比射血分数能够更好的区分收缩性或舒张性心力衰竭。绝大多数左室射血分数下降的心衰伴有左室腔的扩大，又有人称为“左室扩大的心力衰竭”。左室射血分数代偿或正常的心衰常常不伴有左室腔的改变，有人称为“无左室扩大的心力衰竭”。
目前为止对两种心力衰竭的确切的病理生理机制以及出现症状的机制还不是很清楚，无法根据症状判断心衰来自何种心衰，并且，每个病人的症状都不一样，取决于病因和共存的危险因素，包括：肾功能的状态、动脉的僵硬度等等，常常是收缩或舒张的异常同时存在。当我们评价一个射血分数正常的心力衰竭/或舒张性心力衰竭的临床研究时，我们应该知道在现阶段没有诊断的金标准，很多病人被判定为射血分数正常的心力衰竭/或舒张性心力衰竭，事实上很可能由于其他的原因，例如：肥胖、呼吸功能减退、一过性的心律失常或心肌缺血等引起。因此，B 类利钠肽的测定、心肺运动试验、多普勒超声心动图估算的充盈压以及运动时机械不同步具有重要的潜在价值，毕竟，心力衰竭是一个劳力受限的疾病。

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