主管开窗对口引流术治疗马蹄形肛瘘90例疗效观察

医**人

【摘要】  目的 为了探讨手术治疗马蹄形肛瘘的临床效果。方法 采用主管道切开留桥挂线对口引流术治疗各种马蹄形肛瘘90例，治愈率100%。结果 该术式意在将复杂性肛瘘的手术变为简单的手术，对局部组织损伤小，降低了手术难度，患者痛苦小，疗程短，复发率较低。结论 术中能够更好地保护**括约肌功能及局部正常组织，术后无合并症及后遗症。

【关键词】  肛瘘；手术；疗效观察


    自1990年以来，开展“中医微创”外科手术，我科采用主管道开窗，高位挂线，对口引流术，用于治疗马蹄型复杂性肛瘘90例，全部治愈，疗效满意。现将报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  按照1975年衡水会议制定的肛瘘诊治标准［1］ 。本组90例，男61例，女29例，年龄23～73岁，病程3个月至26年。后马蹄形84例，约占93.3%，前马蹄形6例，约占6.7%；高位19例，低位71例，外口2～3个13例，1～2个18例，1个59例，内口2个10例，合并Ⅱ～Ⅲ期内痔13例，外痔15例。

    1.2  治疗方法  骶麻或局麻后取侧卧位，常规消毒，碘伏消毒肠腔。分别选用指诊、肛镜，球头探针检查，美兰试验等检查，以确定管道走向及外口之间的联系，内口的位置及数目。用探针从外口探入，沿瘘管探清管道走行及主管、内口的位置和深浅，在内口相对应的肛缘处做一个人工造口（肛缘外1.5～2 cm处），梭形切口，即所谓的“开窗”。长度视瘘管深浅而定，剪除切口内皮肤及皮下组织，用小弯钳向内口方向钝性分离至瘘管。用探针沿瘘管向内口方向探入，寻找内口，并从内口探出，预先进入肠腔引导的另一食指将探针头勾出肛外，根据所涉及的括约肌，沿探针逐层切开肌组织，管壁。在支管的外口周围作一与**呈放射状的梭形切口，剪除切口处的瘢痕组织，使外口扩大，用刮匙搔扒支管管壁，使主、支管切口之间相通，保留好中间皮桥。然后置一橡皮筋于支管内通向主管切口，随松紧度结扎，作对口引流(又叫隧道式拖线法、或线管引流术)。若支管较长的，且为弯瘘，可在支管中间再作一放射状切口，使两口间距离在3～4 cm以内，以利于冲洗和换药。属于低位肛瘘，经过**直肠环以下者，给予“V”字型切开主管道，把内口两侧的黏膜、肛隐窝一并结扎。对于高位马蹄型复杂性肛瘘，通过改道进入中央主管，切开主管直肠环肌以下部分，肛管直肠环肌以上高位肛瘘，则用球头探针尾系一橡皮筋，于内口拉出肛外，松紧适宜后结扎挂线。在开窗处沿主管道方向向外延长切口1～1.5 cm，充分扩创使其引流通畅。用双氧水及生理盐水反复冲洗改道口和残余管道。以凡士令纱条填入改道口，以利引流，外以无菌敷料加压包扎固定，手术完毕。

    术后即给有效抗生素口服及静滴一周左右，术后每次大便后，用中药外洗剂熏洗坐浴15 min，每天1～2次。中药洗剂以止痛如神汤加减（当归、黄柏、桃仁、槐角、泽泻、大黄、秦艽、白藓皮、苦参、土茯苓、明矾、虫楼、芒硝、胡黄连各30 g），本方具有清热利湿解毒，活血化瘀，化腐生肌之效。分别用双氧水、生理盐水、甲硝唑液冲洗主、支道创腔，清除坏死组织及分泌物，主管道创腔放置复方黄连软膏纱条引流，放置引流条时要把引流条平整嵌入创面基底部，以保证肉芽组织从基底部生长，防止假性愈合，一周后改用生肌玉红膏纱条生肌收敛伤口，换药至痊愈。

    1.3  治疗结果

    1.3.1   疗效标准  痊愈：肛瘘内外口完全闭合，开放创面完全修复，半年随访无复发；未愈：肛瘘内口外口未闭合，管道内仍有分泌物流出或半年内复发。

    1.3.2  疗效:本组病例全部治愈，一次手术治愈90例，二次手术治愈1例（术后3个月左右，经支管切开后痊愈），疗程18～40 d，平均25 d；术后随访1～5年均未见**失禁、**前移、畸形愈合和复发。

    2  讨  论

    马蹄形复杂性肛瘘的管道走行呈弯曲状复杂，深度一般超过外括约肌浅层以上。内口大多位于**后位及附近肛隐窝处，前位则次之，本组病例运用主管道开窗挂线对口引流术治疗复杂性肛瘘，意在将复杂性肛瘘变为单纯性肛瘘，降低手术难度，缩短治疗时间［2］。无论有多少支管和外口，只要处理好内口原发病灶，即是治疗重点部位主管道，其余通向外口的瘘管为支管，治愈了主管和支管，是从根本上截断了再感染的途径。由于此术式术中只切开主管道，使内口及主管道产开，引流通畅有利于生长。支管外口切开扩创，主管道切口与支管外口之间形成线管拖线对口引流术，则缩短了愈合时间。主管、支管外口与**呈放射状，据肛周结缔组织分布和皮肤纹理走向，此种切口，术后瘢痕最小，完整地保留了**括约肌及肛周正常组织，不影响**功能，最大限度减少瘢痕组织引起的肛管缺损，故亦称一种“中医微创”外科手术。临床操作时要注意以下几点：①正确寻找和处理内口，彻底清除管道,因复杂性肛瘘手术的成败关键取之于正确处理内口和原发病灶，彻底清除支管和死腔窦道，或内口两侧黏膜，可凝的肛窦、肛腺等一并结扎，这样既可以止血，又可有效地防止肛瘘的再次感染复发，保持引流通畅。②主管道高位挂线，是利用其慢性切割，使组织剖开与修复同步进行，完好地保留了**括约肌的功能，有效地防止了术后**失禁。③支管的处理：采用支管两侧小部分切开，保留中间皮桥，不直接切开皮肤和周围组织，在管道内拖一橡皮筋，待管腔变细，大部分已愈合时，抽掉橡皮筋。因为两个外口均在体表，引流通畅，反复感染的途径已被截断，故能自然闭合而达到治愈的目的。④浮线及挂线拆除时机：一般当主管道创口被新生肌填塞修补一半，同时相连支管一侧的切口基本上被新生肌组织所覆盖时，拆除浮线为宜，一般8～12 d，因过早拆除可导致瘘管封闭过早，容易复发，拆除太迟也可能导致瘘管难以愈合，拆除拖线之后，以厚棉垫加压患处，胶布固定，使管腔皮肉粘连愈合。挂线者一般7～12 d脱落，如不脱落可以紧线，或直接切断剩余的括约肌。7 d后挂线松弛也可紧线，以自行脱落。⑤合并内外痔的处理：采用一次性手术，其关键是先结扎肛瘘内口两侧或上方的痔核，再处理肛瘘和外痔，以便于手术视野暴露充分，有利于手术，创口引流通畅，愈合快。本法简单易行，对局部组织损伤少，患者痛苦小，疗程短，无合并症及后遗症。



【参考文献】
  1 黄乃健主编.中国肛肠病学［M］.济南:山东科技出版社,1996:733.

2 范亚明.单纯内口切开改道引流术治疗马蹄型肛瘘166例疗效总结［J］.中国肛肠病杂志,2001,21(5):15.

刘*四

:handshake