中医科病历示例～～大家一起加油

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三、中医科病历示例 入院记录 　　汪ＸＸ，男，52岁，已婚，江苏建湖县人，汉族，上海彭浦机器厂炊事员，住本市中山路1317号。因上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2天，于1992年1月4日入院，同日记录，本人陈述。 　　1991年初起，发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服制酸剂后症状可缓解。昨天上午突感神经疲乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，今晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。 　　平素身体健康，否认急、慢性传染病史。1975年双手外伤，致右食指第1～1节缺损，左手背皮肤疤痕。1979年曾因“肛裂”出血。生于上海，未到过外地。吸烟20年，每天10～20支，近半年已戒除。饮酒20年，每次白酒50ml。20岁结婚，妻有高血压史，二子一女身健康。 　　体格检查　神志清楚精神软弱，发育正常，营养中等，血压：18/11kpa。语言清晰、音调低档弱，面色萎黄，轻度贫血貌，爪甲不华，全身皮肤无黄染，弹性好，无皮诊、紫癜。左手背疤如鸡爪状。头颅无畸形，头发乌黑光泽，分布均匀。眼睑 无浮肿，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔同大等圆，对光反应良好。耳、鼻、咽无特殊发现。牙齿4|缺齿龋蚀，齿龈无出血。舌质偏淡，舌苔溥白，颈静脉无怒张，颈部无瘿瘤肿块。胸廓两侧对称，肋间隙稍增宽，两侧呼吸运动对称。两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无弥散；心前区无异常搏动。心律齐，心律62/min，心尖部可闻及Ⅰ级吹风样收缩期杂音，其他各瓣膜区无杂音，无心包摩擦音，A2＞P2。脉细缓，腹部平坦，腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波及肠型。表面光滑，无触痛。脾肋缘下未触及。外生殖器无特殊发现。**肘膝位3点处有绿豆大小皮瓣。脊柱、四肢关节活动自如，右示指末二节缺损。 　　辩证分析 　　病史一年，中脘隐隐作痛，久久不愈。近暖喜按，得食则安，无明显泛酸、暖气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力；继则大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营业亏耗，则头晕目眩之所由来也。 最后诊断（1991-1-12） 初步诊断  中医　1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 中医　1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）  　　 2．眩晕（气血两亏） 　　　　　2．眩晕（气血两亏）  西医1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡 西医1.急性上消化道出血，消化性溃疡，胃癌?  　　 2．眼底出血原因未明（1991-1-15） 　　　2.失血性贫血  　　3．示指缺损，外伤性，右手末二节　 　　 3.外伤性示指缺损，右手末二节　  　　 4．龋病, 　　 4．龋病,    　　入院病历 姓名 汪福周 工作单位职别 上海彭浦机器厂炊事员  性别 男 住址 上海市中山中1316号  年龄 52岁 入院日期 1992-1-4  婚否 已婚 病史采取日期 1992-1-4  籍贯 江苏建湖县 病史记录日期 1992-1-4  民族 汉 病史陈述者 患者本人        
       
               
               
               

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        主诉 上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次 　　现病史　患者于1991年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。 　　过去史　平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。 　　系统回顾 　　 五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拔除，余无特殊。 　　 呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 　　 循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。 　　 消化系：1979年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。 　　 血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。 　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。 　　 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。 　　 运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。 　　 外伤、手术史：1989年左手背及右示指外伤，致示指第1～2两节缺损，左手背疤痕。 　　 中毒及药物过敏史：无。 　　个人史　生于上海，未到过外地。16岁参加工作，吸烟20年，每天10～20支；饮酒20年，每次白酒50ml 。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压史。 　　家庭史　20年前父患结核病故；母10年前病故，病因不详；姐有高血压病史。二子一女身健康。 　　体格检查 　　一般情况　体温37℃，脉搏62/min，脉象细缓，呼吸16/min，血压18/11kpa(135/82.5mmHg)发育正常。营养中等。轻度贫血貌，自由**，表情自然，神经清楚，应答切题，检查合作。 　　皮肤　面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗，无皮疹、紫癜。胸腹部多处散在共豆大小白斑、针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝脏、血管蛛及溃疡。 　　淋巴结　全身浅表淋巴结无肿大、压痛。 　　头部 　　 头颅：无畸形，无压痛，无外伤、疤痕、头发乌黑光泽、分布均匀。 　　 眼部：眉毛不脱落，脻毛无倒生，双眼无浮肿，眼球不突出，睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大，对光反应良好。视力较差。 　　 耳部：两侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突无压痛，听力粗测正常。 　　 鼻部：无畸形，无鼻塞、流涕、鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。 　　 口腔：口唇稍淡，无疱疹，皲裂，牙齿4缺如，龋蚀，齿龈无肿痛，出血及溢脓，舌质偏淡，舌苔薄白，舌居中，无震颤，萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。 　　颈部　 以称，柔软，甲状腺不大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。 　　胸部　 胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，**对称。 　　 肺脏　 视诊：呼吸运动两侧对称。 　　触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。 　　叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。 　　听诊：两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。 　　 心脏视诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm ，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。 　　触诊：心尖搏动最强部位于在第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震颤。脉细缓。        
       
               
               
               

        　叩诊：心浊音界如右表。 　　听诊：心律齐，心律62/min，心尖部可闻及Ⅰ级吹风样收缩期杂音，其他各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。A2＞P2。 左（Cm） 肋间 右（cm）  2 Ⅱ 3  3 Ⅲ 5  3 Ⅳ 7   Ⅴ 9  　　腹部视诊：腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲线，无胃肠蠕动波及肠型。 　　 触诊：腹柔软，无压痛及反跳痛，喜按，肝肋缘下1cm、剑突下3cm、质软，边缘锐，表面滑、无触痛。脾肋下未触及，肾未触及。 　　叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩无痛，无过度回听响，腹部无移动性音。 　　 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 　　外阴及** 外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。报睾丸双侧等大，无触痛，无肿胀，附睾无结节　。**胸膝位3点处有绿豆大小皮瓣。 　　脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张和肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常、对称，关节无红肿及压痛，行动自如，右示指未二节缺损。 　　神经系统 肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 　　检验 　　血红蛋白88g/L，尿常规阴性，粪常规阴性，大便隐血试验+++。 　　小结 　　患者男性，53岁，上腹中隐痛1年，伴头昏、黑便2次。检查：急性病容，面色略苍白，唇稍消，全身浅表淋巴结不肿大。眼结膜稍苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。脊柱及四肢关节正常，右手示指末二节缺损，左手背疤痕。血红蛋白88g/L，大便隐血试验+++。 　　辩证分析 　　病史1年。中脘隐隐作痛，久久不愈，近暖喜按，得食则安，无明显区酸暖气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继则大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓，无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。脾胃虚寒，气机不畅，血因寒而凝，脉因寒而闭；脉闭而血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩这所由来也。 最后诊断（1991-1-12） 初步诊断  中医　1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 中医　1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）  　　 2．眩晕（气血两亏） 　　　　　2．眩晕（气血两亏）  西医1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡 西医1.急性上消化道出血，消化性溃疡，胃癌?  　　 2．眼底出血原因未明（1991-1-15） 　　　2.失血性贫血，急性  　　3．示指缺损，外伤性，右手末二节　 　　 3.外伤性示指缺损，右手末二节　  　　 4．龋病, 　　 4．龋病,    　　病程记录 　　1992-1-4 　　患者汪福周，男笥，52岁，因上腹部隐痛1年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦，昨日突然胃内嘈杂灼热，进热饮料后出现头昏目眩，继则排黑便2次，体温正常，轻度贫血貌，血红蛋白88g/L，心、肺未见特殊。有较长期烟酒嗜好。舌质淡，脉象细缓，考虑溃疡病并发上消化道出血。但患年龄在40岁以上，胃癌亦不能除外。目前患者一般情况尚稳定。先给予流食，静脉补液。 　　中医辨证属胃虚寒，瘀血阻络、气血亏损，根据急则治疗标，缓则治本的原则，先拟化瘀通络，活血止血。处方如下： 　　（1）云南白药壹瓶　0.5g　qid 　　 白芨粉　　24.0,6g bid 　　（2）炙黄芪15.0　 川桂枝9.0　　 生白芍18.0　　炙甘草　 3.0 　　 大枣　　七枚　　炒蒲黄9.0　　五灵脂 9.0　　　地榆炭6.0 　　 侧柏炭6.0 　　2剂 。今明各一剂 ，水煎2次，上午9时煎服，一次凉服，下午3时煎服，一次凉服。 　　严密观察病情，明日作血红蛋白，大便隐血等检查，备血。在出血停止后，申请胃肠钡餐、胃镜等检查，以明确诊断。 　　朱春琴 　　1992-1-5　　患者仍感并没有昏乏力，解黑色糊状便一次，约200g左右，无腹痛，查血红蛋白76g/L，白细胞4.7×109/L，中性76%。出血情况尚未完全控制，继续补液。嘱患者绝对卧床休息，并继续严密观察病情变化。 　　输液中加用止血剂，静滴。 朱春琴/王光明        
       
               
               
               

        　1992-1-6　今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头昏减轻，大便开始转黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白。分析：气为血帅，血为气母，血去阴伤，气随血亡。应予溢摄血，用当归补血汤加味。 　　全当归 9.0　　炙黄芪15.0　　杭白芍15.0　　　地榆炭6.0 　　侧柏炭 6.0　　　贯众炭6.0　　　炒山药 9.0　　　　　制黄精9.0 　　肥玉竹 9.0　　生　地 6.0　　大　 枣七个　　　 炙甘草3.0 　　3剂 。每日1剂，水煎2次，上、下午分服。 朱春琴 　　1992-1-10 　　今日胃镜检验，见到十二指肠球部近大弯侧粘膜稍肿胀、充血，有粘膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡。沈主治医师认为从病因、症状分析，溃疡病合并出血为本，分贫血为标。根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中汤加减，以建中扶脾，益气养血。 朱春琴 　　1992-1-15 　　今日眼科会诊：视力左0.2，右1.2，双眼晶体皮质轻度混浊，两眼底下方视网膜可见小片蝉红色出血区，两眼黄斑可见翳状黑色混浊，拟诊：①眼底出血，原因待查；②两眼老年性白内障，早期。嘱用中药治疗，减少活动。继续寻长眼底出血原因。 朱春琴/王光明 　　1992-1-20　 交班记录 　　患者男性，52岁，已婚，因上腹部隐痛1年。伴黑便、头昏1天，于1月4日急诊入院。患者血压18/11kpa，而色萎黄，爪甲不华，舌质淡，脉细，大便隐血试验强阳性。入院后给予补液、云南白药、白芨粉以及腱益气、摄血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定。血压19/12kpa(142.5/90mmHg),胃镜检查确认为十二指肠球部溃疡。因患者视力减退，经眼科会诊发眼病出血。 　　目前病人时感头昏、乏力，纳谷不馨，有时大便带鲜血，血红蛋白92g/L。请注意：①定期观察血红蛋白变化情况，并注意黑便。②1周后邀眼科复诊。 朱春琴/王光明 　　1992-1-29　 出院记录 　　患者因上腹隐痛1年，伴黑便2次，头昏，而入我科治疗。入院体检：贫血外貌，血压18/11kpa。腹软，无肿块，无压痛，肝脏于肋下1cm，脾未触及，血红蛋白88g/L，大便隐血强阳性。入院后给予支持疗法，云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗，病情日趋稳定，腹痛缓解，血压19/12kpa，大便隐血试验阴性，眼底出血（原因未明）好转，血红蛋白上升至116g/L，肝、肾功能正常。今日出院，共住院25日。 　　根据“损其脾者，调其饮食，适其寒温”，出院后继续服用健脾养胃方药，小建中汤加减： 　　炙黄芪 12.0　 川桂枝9.0　　生白芍18.0　　生米仁 15.0 　　红　藤　 9.0　　冬瓜子15.0　 炒山药15.0　　黄　精　15.0 　　玉　竹 9.0　　 甘 草　 3.0　　大　枣10个 　　七剂。每日一剂，水煎二次，上、下午分服。 　　出院诊断 　　中医　1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）； 　　 2．眩晕（气血两亏）； 　　 3．圆翳内障，双侧； 　　 4．食指缺损，外伤性，右手末二节　。 　　西医　1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡； 　　 2．眼底出血，原因未明； 　　 3．老年性白内障，双侧； 　　 4．示指缺损，外伤性，右手末二节　。 　　嘱咐　1.注意寒温，防止受凉； 　　 2．注意饮食调养，不吃生冷、油炸以及**性食物； 　　 3．休息2周，门诊随访，2个月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。 朱春琴 （朱秋琴　殷德燧）        
       
（:) 加油～～～～）可能大家要自己整理下了～ＳＯＲＲＹ～～我没空～～

[ 本帖最后由 liang1984 于 2008-5-28 00:45 编辑 ]

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