哮喘急性发作的处理方案

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哮喘是一种过敏性的气道疾病。随着人们生活水平的提高，其发病率在不断增加。尤其是在一些沿海地区和一些潮湿的地区，发病率增加尤为明显。此病多发于儿童和青少年时期。它严重影响了病人的正常生活。如果能够将哮喘急性发作处理的好的话，哮喘可以得到比较好的临床控制，从而提高病人的生活质量。
一、哮喘的急性发作与引诱
1.哮喘急性发作
急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命。一个哮喘病人可以平常没有什么症状，跟正常人一样，但是由于接触到某种原因，有可能是上呼吸道感染，也可能是嗅闻到特殊气味，突然出现的一种喘息、胸闷、气急的症状。通常这种情况我们称之为急性发作。或者有的病人，平常有一些轻微的症状，比如咳嗽、轻微的胸闷，但不明显，也是接触到类似的诱因以后，病情突然加重，这也称之为急性发作。
2.急性发作主要诱因
最常见的就是接触变应原或称之为过敏原，比如说特殊的气味，花粉甚至冷空气都可以诱使患者急性发作。另外常见的原因就是上呼吸道感染。比如说感冒、气管炎，甚至肺炎等，也可以诱发一些病人发生急性发作。尤其在一些年龄比较大，抵抗力比较低的病人。
哮喘急性发作的持续时间有长有短。多数时间比较短，起病很急。但很多病人在几分钟或半个小时甚至几个小时之内，经过药物治疗，甚至有些病人不经过治疗，也能够自行缓解。但有些病人可以比较重，急性发作的状态持续24小时以上称之为哮喘急性持续状态。这时表明症状比较重，甚至有的病人还会因为急性发作而死亡。
二、急性发作的处理原则与方案
1.普通社区门诊或急诊病人的处理原则与治疗
在门诊或急诊遇到急性发作的病人，应该如何处理呢？原则上有以下几点。首先应该判断一下病人的严重程度。哮喘严重程度的判断标准有很多。有在病情稳定期的严重程度的分级，也有在急性发作期的分级。下面主要讲在急性发作期的分级。它分级的判断标准，主要是根据病人生命体征辅以少量的实验室检查指标。比如一般可根据病人气短、**、呼吸频率、心律、血气值等，可以将病人的急性发作病情分为轻、中、重、危重四个状态。明确病情的严重程度有两个意义。第一，它可以帮助我们选用不同级别的治疗药物。第二，使医生对这个病人的病情有初步的印象，对预后有初步的判断，以便更好地在接下来工作中对病人进行更加合适的诊断和治疗。
目的首先是要在最快、最短的时间内快速缓解气道阻塞。因为哮喘急性发作是因为气道出现了一些广泛而多变的阻塞。这种阻塞是可逆的，这也是它的一个特征。所以要使用药物尽快缓解气道阻塞，从而纠正低氧血症，防止因为缺氧低氧引起的并发症。在治疗缓解以后，有必要为病人制定一套长期的哮喘治疗管理方案，以防止经常进行发作。因为经常急性发作的话，哮喘病人的气道会出现不可逆的损伤，气道可逆性会下降，除非气道重塑。这样的病人治疗起来非常困难。
2.不同程度哮喘急性发作在社区的评估与治疗
首先应评判严重程度。第二，评估完以后，要给病人一个初始治疗。所谓初始治疗，即应该让病人在短期内多次吸入支气管舒张剂。支气管舒张剂包括哪些药物？首选b2受体激动剂，如说常用的万托宁等，可以在1小时内吸入2-3次。这类药物通常起效很快，在10分钟内便会起效。如果反应比较好，症状很快缓解，这说明病人属于轻度发作。对这样的病人可以接下来继续吸入b2受体激动剂治疗。有必要的话，可以少量吸入糖皮质激素作为抗炎治疗。一般不用继续转诊，可在小区门诊继续治疗。若症状没有还原发病前的状态，可在初始治疗的基础上升级，应该在吸入b2受体激动剂的同时，加用另一种类型的平喘药，如抗胆碱类药物和茶碱类药物。必要时也可以加入一些吸入的糖皮质激素，然后再进一步地观察疗效。如果治疗效果还不好，说明病人需要转诊，应该到正规的医院急诊或住院治疗。这样的病人通常为中度发作的病人。
如果经过初始治疗，病人症状没有明显缓解甚至又加重，此时我们称为重度发作的哮喘病人。这个时候有条件的话，应该立即转往大医院的急诊室或者病房，或ICU治疗。在转诊过程中，应该给予病人全身糖皮质激素治疗，可以口服或者静脉糖皮质激素。另外立即在重复使用b2受体激动剂基础上，加其他平喘药。然后立即送到医院的急诊室或病房。
3. 医院内的评估与治疗
3.1 轻中度病人的处理
原则上与上面大致相同，但是其评价手段和治疗药物上要更全面一些。病人来了以后，应先根据症状体征，包括一些实验室检查，来评价病人的发作严重程度。然后在短时间内吸入3次或以上的b2受体激动剂。推荐使用效率较高的喷雾设备，从而使吸入效率更高，药物能够更快地进入气道，发挥作用。如果疗效良好，病人可继续目前的治疗。
如果初次治疗以后，病人的病情缓解不明显，说明病情属于中度发作。此时一定要用全身糖皮质激素，口服或者静脉。一般来说医院选择静脉比较方便，剂量比较好控制，也可以和一些别的药同时使用。同时也要吸入糖皮质激素和b2受体激动剂，以及服用一些茶碱类药。吸入激素量比轻度的量要大。同时可少量使用一些抗生素治疗。
3.2  重度病人的处理
根据什么判断重度发作的病人呢？除了一般的症状体征以外，还要依据一些实验室指标，尤其是血气。血气在评价危重病人时有独特的意义。我们知道一般哮喘病人发作的时候，由于过度通气，体内输入大量二氧化碳，二氧化碳分压较低，氧分压可以正常也可以偏低。PH值一般偏碱。这是一般轻中度哮喘病人，或者说一个典型血气。如果一旦血气出现了二氧化碳浓度增高，氧分压降低，则说明病人哮喘发作已经到了危重程度。因为前段时间剧烈的获得通气，导致呼吸肌疲劳。无力再把体内的二氧化碳排出来。此时说明病人是一个重度发作的病人。有条件的话，应该请求住入ICU，给予更积极的治疗。同时要静脉使用全身糖皮质激素，更足量的给予抗平喘药，必要的时候病人还需要使用一下继续通气，来改善病人的呼吸肌疲劳，快速使阻塞气道畅通。
一般在病人刚来医院问诊时，一些既往病史情况，也可以提示我们对病人进行一些密切监护。可能病人来的时候发作并不严重，但是通过询问既往病史，得知有一些特殊情况。这个时候我们的治疗要比一般的情况要更加密切。就是说高危人群的确定。什么样的人叫高危人群？第一，过去有过需要机械通气和濒死性哮喘发作的病人。即使病人来的时候只是一个轻度发作，我们没有需要他留观，不能轻易放走。第二条，在过去一年中因为哮喘住过急诊或住院的病人。第三，正在使用或者刚刚停用口服糖皮质激素的病人。这样的病人说明他哮喘在缓解期，说明他的发作有可能变得更重，这样的病人我们要密切注意。第四条，哮喘病史很长，但是这病人没有规律的吸入糖皮质激素。这样的病人往往肺功能很差，需要密切注意。第五条，病人平常的治疗非常不规律，过分的依赖支气管舒张剂，而没有规律的吸入糖皮质激素，这样的病人也容易发展成危重哮喘，所以也属于高危人群。下面一条就是病人有心理问题，对治疗依从性极差，症状还能发展的病人，这样的病人我们要密切留观。对于这些高危人群根据他的症状体征评分，也许并不是一个中重度发作，哪怕是一个轻度发作，但是如果具备以上条件的话，我们也应该把这样的病人留观监护起来，不要轻易放走。