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患者女性,92岁,因“低热3周伴右下颌疼痛”入院。
患者于3周前开始出现反复低热,家中自测体温37.5℃左右,伴有低热时明显精神萎靡,食欲减退,热退后恢复,且逐渐出现右下颌疼痛,曾自服“抗生素”治疗,效果不佳。于1周前至口腔科就诊,未发现明显异常。病程中无咳嗽咳痰及尿频尿急腹痛等。
既往史:
有颈椎病及肩周炎病史30年,右膝关节外伤手术史15年,有高血压病史及完全右束支传导阻滞史1年余。平日不服药。生活自理。
入院情况(阳性体征):
患者入院体温37.3℃,轻度贫血貌,右侧颌下可及1枚肿大淋巴结,大小约1.5cm2,其余全身浅表淋巴结未及。右下颌压痛不明显,皮肤未见明显异常改变,颈软,心肺无特殊,腹软无压痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛,双下肢不肿。
辅助检查:
血常规(5.17)白细胞:8.0*109/L,中性粒:67.9%,淋巴:16.2%,红细胞:2.71*1012/L,血红蛋白:79g/L,红细胞压积:25.8,血小板:333*109/L。(5.22)白细胞:10.9*109/L,中性粒:76.2%,淋巴:9.4%,红细胞:2.27*1012/L,血红蛋白:69g/L,红细胞压积:22.3,血小板:315*109/L
血沉:96mm/h
空腹血糖:4.3
结核抗体:阴性
粪常规+OB:阴性。
尿常规:蛋白弱阳性,白细胞:0~1/HP
电解质:(5.17)钾:5.0,钠:142,氯:107,CO2CP:17.1。(5.20)钾:5.0,钠:134,氯:102,CO2CP:19.3。(5.22)钾:4.7,钠:139,氯:107,CO2CP:18.8
肝功能:白蛋白:28g/L,白球比:0.6,其余正常范围。
肾功能:(5.17)尿素:12.3,肌酐:188,尿酸:413。(5.22)尿素:7.8,肌酐:190,尿酸:373
FT3、FT4、TSH:正常范围
CEA、AFP、CA125、CA199:正常范围
抗“O”、类风湿因子:正常范围
心电图:窦性心律,CRBBB
胸片:两肺纹理增多,粗乱,未见异常实变影,心影偏大,右第五前肋叉状畸形。
腹部彩超:胆囊结石(12*7mm),双肾囊肿(23*20、28*30),门脉12,其余肝、胰、脾未见明显异常。
治疗经过:
患者入院至今1周,每日14:00~18:00体温在37.3℃,无明显盗汗,有食欲减退,无恶液质状态,给予头孢唑肟钠抗感染,口服益血生,雷贝拉唑,再佳,贝纳普利等治疗,目前右下颌疼痛好转,但近日出现右颈部疼痛。
需要解决问题:
明确诊断 |
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