心肺复苏的现代概念

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概  述
心脏骤停病人的病因各种各样，能否挽救这些病人的生命，除了病人的基础状态外，在很大程度上还取决于现场急救措施，正确的复苏手法及合理的药物应用。心肺复苏（CPR）的概念已提出40余年，其基本原则虽没有改变，但具体实施内容及细节却不断得到改进和完善。2000年国际心肺复苏专家们经过反复讨论修正，并达成共识，发布了国际心肺复苏指南和急救心血管诊治指南。
一
.时间就是生命，要尽早进行心肺复苏，而不要因为任何原因延误复苏时机
. 心搏呼吸突然停止后，血液循环终止
. 一般在循环停止后4—6min大脑即发生严重损害，甚至不能恢复。因此必须争分夺秒，积极抢救

  在常温情况下，心搏停止3S患者感头晕，10—20S即发生昏厥或抽搐，60S后瞳孔散大，呼吸可同时停止。亦可在30—60S后停止，4—6min后大脑细胞有可能不可逆损害。
.所谓4R，指的是快速接近，快速心肺复苏（CPR）、快速除颤和快速高级生命支持，只有四者紧密的结合，才能增加复苏成功的机会。
二
心搏呼吸骤停的判断，是看反应、看呼吸，而不要像过去那样花太多的时间去摸脉搏、听心音。
三
一旦确定为心脏骤停，要立即启动基础生命支持措施，而不要惊慌失措，或因为忙于求救而延误时机。
四
人工呼吸要强调效果，每次要吹入一定量的气体，吹气时要持续一定的时间，而不要流于形式，或盲目、随意地操作。
五
判断有无脉搏要检查颈动脉，手法要快速正确，而不要刻意地去摸桡动脉，更不要长时间、反复触脉。
六
胸部按压要迅速确定正确位置，而不要随意操作，更不能因定位而延误按压时间。
七
胸部按压频率要达到100次/min左右，而不要只按压80次/min；按压深度：标准体重的成人患者应为4—5cm，而不是3—4cm。
八
要尽早复律，及时使用除颤器，自200J能量开始，不要反复使用小能量放电。
如果心电监测确定为心室颤动或持续性快速室性心动过速，应立即用200J能量进行直流电除颤，室颤后再延迟电除颤1分钟，其死亡率会增加7％—10％。

. 如首次除颤无效，则改用300J或360J能量再次除颤。
. 三次除颤之间的间隔要尽可能短，只要能判断出心律即可，而不要等待时间过长，必要时应施行非同步放电，而不要反复试验同步放电。
. 三次放电失败，则继续进行胸部按压，同时给予相关药物。
九
心肺复苏过程中要及时、合理用药，而不要盲目地滥用药物。
在心肺复苏时，要及时开放肘前静脉或颈外静脉，而不要浪费时间反复穿刺末梢浅静脉。
心内注射有引起冠状动脉撕裂、心包填塞和气胸的危险，因此，心内注射只限于开胸心脏挤压或没有其他给药途径时，不能常规使用。

. 利多卡因在心肺复苏中有利于保持心电的稳定性，剂量：1mg/Kg。
. 如果复苏不成功或继续存在电不稳定，两分钟后可重复此剂量，随后持续静滴。
. 经初步处理后仍维持室颤者，应静脉注射肾上腺素并重复电除颤，必要时可每5分钟重复一次。
. 近期研究表明血管加压素（40u  iv,不重复），对促进心脏骤停患者恢复自主循环地效力强于肾上腺素，故可替代肾上腺素。

. 急性高血钾症引起的顽固心室颤动，低血钙或钙通道阻滞剂中毒者，可给予10％葡萄糖酸钙5—10ml静脉注射。
. 应注意，在心肺复苏期间不应常规使用钙剂。
. 缓慢性心律失常或心搏停顿，无脉搏性电活动的处理不同于心室颤动。
. 在给予患者基本生命支持，应尽力恢复稳定的自主心律，或人工起搏心脏，常用药：肾上腺素、阿托品或异丙肾。

.经过心肺复苏使心脏节律恢复后，随之应着重维持稳定的心电与血流动力学状态。
. 利多卡因或普鲁卡因胺持续静脉滴注有助于稳持心电稳定性。
. 儿茶酚胺类药物不仅能较好地稳定心脏电活动（例如，使心室颤动波从细到粗，加快缓慢性心律失常的自主心律），而且具有良好的正性肌力和外周血管作用。
. 其中首选肾上腺素，也可使用正性肌力作用较强的多巴胺、多巴酚丁胺。
十   心肺复苏过程中肾上腺素的应用
肾上腺素适用于因室颤引起的心脏骤停，以及无脉性室性心动过速 、心搏停、无脉性电活动。
肾上腺素1mg静脉注射仍为目前临床普遍推荐的首次剂量。如外周静脉给药，应“弹丸式”推注药液，并立即静脉推注20ml液体和抬高注射侧肢体，以使药物进入中心循环。
肾上腺素气管内给药有良好的生物利用度，为静脉通路尚未建立的首选给药途径。剂量为外周用量的2—2.5倍，通常首剂为2—2.5mg，以生理盐水10ml稀释后由气管插管口迅速喷入，给药应停止胸按压，并小量快速通气数次，以使药液雾化加快药物吸收。
十一   心肺复苏过程中胺碘酮的使用
目前认为心搏骤停伴心室颤动或室性心动过速者，尤其是顽固性室颤或室速者，都是胺碘酮应用的适应症。
剂量和用法    对于无脉搏性室速或室颤引起的心搏骤停，初始剂量300mg，稀释20—30ml 生理盐水中静注，复发性或顽固性室速/室颤可重复注射150mg，然后以1mg/min持续静脉滴注6小时，6小时后减为0.5mg/min静脉滴注维持共24h，总量一般不超过2000mg。
十二  心肺复苏过程中碳酸氢钠的应用
碳酸氢钠曾作为心肺复苏的首选药物，近年来研究发现过早应用不仅无益，反而有害。
. 适应症：
①心搏骤停：本品应在电除颤、心脏按压、有效人工通气以及应用肾上腺素至少一次后应用。
②在长时间心脏停搏后恢复自主循环：碳酸氢钠有助于中和自主循环建立后所冲出的郁积与组织的H+。

③已知在心搏骤停前有酸中毒：三环类抗抑郁药或苯**过量，阿司匹林或其他药物过量需使尿液碱化。
④高钾血症：应用碳酸氢钠可促使钾由细胞外转入细胞内，拮抗其对心肌的毒性。
. 剂量和用法：一般首剂为1mmol/Kg静脉推注（5％碳酸氢钠1.0ml含碱为0.6mmol）。随后依需要每隔10min重复首次剂量的一半，或 依血气分析指导应用碳酸氢钠剂量。

. 心肺复苏时，临床常用补碱原则是：“宁酸勿碱”，即补碱应适度，不宜过碱。首先要尽量保持充分通气和有效的胸部按压，而不要过早、过多的使用碳酸氢钠。
. 低氧性乳酸性酸中毒或高碳性酸中毒（心搏骤停，心肺复苏而未行气管插管和有效人工通气时）应用碳酸氢钠可增加复苏的危险性。

. 心搏骤停和复苏初期的组织酸中毒和酸血症是由于低组织灌注和不充分通气所致，充足的通气和有效的胸外按压可减少二氧化碳的蓄积，增加重要气管的供氧。因此，通过增加二氧化碳的排出足以纠正短暂的心搏骤停患者的组织乳酸堆积和酸血症。良好的心肺复苏最好的缓冲治疗。

. 过早、过量应用碳酸氢钠对心脏自主循环恢复和脑复苏的危害作用。
①引起反常性细胞内酸中毒
②氧离解曲线左移，抑制氧的释放和组织对氧的摄取，加重组织缺氧。
③抑制心肌
④抑制儿茶酚胺活性和复苏时应用的儿茶酚胺类药物（如肾上腺素）的效应，从而影响复苏成功率。
⑤增加血Na+浓度，引起高粘血症，易导致微循环障碍，血栓形成和细胞坏死。
十三 心肺复苏过程中血管加压素的应用
. 血管加压素又称加压素、抗利尿素，是神经垂体激素，近年来应用于心肺复苏，取得了一定的疗效，引起临床的广泛注意。
. 血管加压素在心肺复苏的作用，主要是通过兴奋V1受体和（或）加强内源性儿茶酚胺的血管收缩作用而增加外周血管张力，使皮肤、骨骼肌、胃肠道、脂肪组织的血管收缩，血流量减少，而使脑和冠状动脉血流量增加。

. 血管加压素可经口腔和粘膜吸收，可皮下、肌内、静脉注射。心肺复苏时，其血浆半衰期约5—10min，作用持续半小时左右。本品在肝脏代谢，由肾脏排泄。
. 适应症  在心搏骤停的复苏中，适用于心搏停止、无脉性电活动和电除颤无效的顽固性室颤。
. 剂量和用法    心搏骤停：首剂血管加压素40u或0.8u/Kg静脉注射，如未恢复自主循环，5min后可重复一次。心搏骤停时，血管加压素亦可气管内滴入，剂量为静脉用量的2倍。

注意：非心搏骤停患者禁用高浓度血管加压素快速静脉推注，以防发生心搏停止，心肌梗死，高血压危象等严重不良反应。







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