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诉:咳嗽7天、解水样便4天,发热1天。
现病史:患儿于7天前无明显诱因下咳嗽,咳嗽为阵咳,每次咳4-5声,咳时费力,有痰难以咳出,伴喉部痰鸣,无发热、气喘、气促、紫绀,无犬吠样咳及鸡鸣样尾声,无午后低热夜间盗汗等,病后立即在本院门诊拟诊"支气管炎"予"青霉素、氨苄青霉素、阿奇霉素"治疗3天,咳嗽有所减少,4天前解稀水样便,每日解5-7次,量多,每次约100-150ml,无粘液血便及里急后重,无呕吐、腹胀、哭闹不安等,继续在本院门诊输液治疗4天,仍解水样便,昨晚发热,体温欠详,哭闹不安,难以安慰,哭闹时颈后仰,强直,无紫绀、四肢抽动、口吐白沫、双眼凝视、牙关紧闭等,哭闹过后颈软,遂到本院就诊,予"鲁米那"镇静,10%葡萄糖酸钙、10%氯化钠、10%氯化钾共200毫升液体静脉输液后安静,至今无颈后仰,强直等,仍解水样便,为进一步诊治而入院。病后精神、食欲、睡眠欠佳,尿量正常。
体检:生命征正常,神清,精神不振,反应尚可,无脱水症,无皮下瘀点、瘀斑,前囟平软,无口周紫绀,颈软,咽充血,两肺呼吸音粗,可闻及少量中小湿啰音,心律146次/分,律齐,心音尚有力,未闻及杂音,腹不胀,柔软,未触及包块,肝脾肋下未及,肠鸣音活跃,音调低,膝腱反射未能引出,生理反射正常引出,病理反射未引出。
初步诊断:1、急性感染性腹泻
2、支气管肺炎
辅助检查:血常规:WBC10.5×109/L,淋巴细胞百分比56.1%,中性粒细胞百分比33.9%,红细胞数目正常,HGB101g/L,HCT29.7%,MCV63fl,MCH21.3pg,MCHC340g/L.PLT401×109/L.大便常规:脂肪球++,小便常规无异常.CRP阴性.。本院入院前一天晚上(5月17日)的血样测的血电解质:K 7.31mmol/L,Cl 93.4mmol/L,Na、Ca、CO2CP正常,外院(5月19日)的血电解质结果:CO2CP15.40mmol/L,钾3.9mmol/L,钠137mmol/L,氯107mmol/L,钙2.59mmol/L.。胸片提示支气管肺炎
治疗及效果:入院后給予头孢噻肟、水溶性维生素针、5%碳酸氢钠、双黄连10%氯化钾、10%氯化钠等静脉输注,口服妈咪爱、蒙脱石散等。今大便已经基本成形。咳嗽无明显变化。无抽搐,颈强直,呕吐等。
不明白的地方:颈强直的原因???
说明:本院条件有限,无法做脑脊液的检查。
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