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[文献] 306例**直肠周围脓肿防肛瘘治疗体会

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发表于 2008-5-15 22:25 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  【摘要】  目的  对本组306例**直肠周围脓肿一期切除防止肛瘘的方法进行总结。方法  提出防止肛瘘的形成方法(即手术成功的关键)是肛腺感染原发灶的清除,肛腺的清除,准确寻找脓肿内口又是手术关键;挂线疗法是合理处理**外括约肌的最有效方法。结果  306例**直肠周围脓肿一期切除防止肛瘘效果良好。结论  **直肠周围脓肿一期切除能够预防肛瘘出现;并一定要兼顾原发病的治疗。


    【关键词】  **直肠周围脓肿;   一期根治;  肛腺;   内口;  挂线


      **直肠周围脓肿是外科常见病,如治疗不当,易形成肛瘘,常需二次以上手术才能治愈,给带来痛苦及经济负担。我院从2001年1月~2006年5月,共收住**直肠周围脓肿306例,采取了一次性根治手术,防止肛瘘,效果满意,体会报告如下。


    1  临床资料


    1.1  一般资料  本组306例,男204例,女102例;年龄最小13天,最大76岁,平均38.4岁。病史最长达1年,最短4天。脓肿部位:**周围脓肿211例,坐骨直肠窝脓肿38例,直肠后间隙脓肿38例,后蹄铁型脓肿19例。合并糖尿病5例,合并妊娠1例,再障1例。


    1.2  方法  术前温盐水1000ml(小儿例外)灌肠(术前4h),局部备皮,在局麻或鞍麻下手术,0.5%碘伏常规消毒会阴肛周及直肠下段,脓肿波动明显的在其中央呈放射状切口切开,波动不明显的要在可疑的部位进行穿刺,抽得脓液后再切开,找到脓腔,进一步仔细寻找内口,准确无误后,根据其跨过外括约肌的多少,行外括约肌部分切断或挂线,将肛周多余的皮肤切除,扩大脓腔创口,保证引流通畅,仔细止血,然后用双氧水、盐水冲洗,肛塞消炎痛栓及马应龙痔疮膏油纱条,加压包扎。术后根据肛腺感染为肠源性细菌感染的特点,采用有效的抗生素。24h后排便,中药祛毒汤坐浴、换药。挂线一般5~7天脱落,未脱落者紧线1次。


    1.3  结果  该组306例患者中,211例肛周脓肿一期切除,2~3周痊愈,38例坐骨直肠窝脓肿、38例直肠后间隙脓肿进行切除加挂线治疗,均在20~30天全部痊愈,无肛瘘出现,19例后蹄铁型脓肿有1例形成肛瘘,其中1例后蹄铁型脓肿形成肛瘘,行二期手术而愈。肛瘘发生率不足0.3%。3~6月门诊复查均未发现后遗症。


    2  讨论


    (1)**直肠周围脓肿是肛腺受细菌感染后在**直肠周围软组织引起的急性化脓性感染。Eisenhammer 称种脓肿为“致瘘性**周围脓肿”[1]。据沈阳王运来的资料,172例脓肿被切开引流形成瘘者168例,高达97.7%,自行破溃的142例中有140例形成瘘,成瘘率98.6%。1975年Mcelwain提出一期手术[2],总结1000例治愈率为97%。根据致瘘性肛周脓肿的发展规律,肛腺感染是原发病灶,腺管穿过内括约肌,终于联合纵肌,沿向下走行的纵肌纤维引发低位括约肌间隙脓肿,顺间隙向颅侧传播则引起高位括约肌间隙脓肿[3]。根据肛腺导管的走行特点,术中处理始发病灶、寻找内口、清除肛腺是手术成败的关键。**直肠周围脓肿一期根治术的原理在于切开脓肿引流的同时,准确寻到原发灶,一并切除结扎或挂线,使其一期愈合。根据肛腺分布特点[3],笔者在肛周脓肿一次切除时,对上皮化的内口周围0.5~1cm内的组织进行结扎或高频电容场钳钳夹,彻底清除肛腺。故本组306例只有1例形成肛瘘,避免了二次手术给笔者带来的痛苦和经济负担。


    (2)寻找内口是清除肛腺的关键,依索罗门定律,在术中要仔细寻找,可通过**指诊触及小结节、凹陷,仔细与探入脓腔内的探针会师,找到内口,或**镜法,挤压脓肿,观察齿线区有脓液流出,便是内口;切不可粗暴强行探查,以免造成假道形成肛瘘。在脓腔探入法寻找内口时,可感觉到很涩而脆的瘢痕样组织,可能是内口所在,再与其周围组织对比,便可确定为内口。本组有247例患者是通过这种方法准确找到内口的。笔者的经验是依靠脓肿的类型了解内口的位置,肛周脓肿内口多在相应的肛窦内,坐骨直肠窝脓肿内口在肛管后中线附近的肛窦部,后蹄铁型的脓肿及直肠后间隙脓肿内口在肛管后正中的肛窦部。


    (3)在跨越**外括约肌的2/3及肛直环平面以上者,采取切除加挂线治疗,避免术后**失禁。本组38例直肠后间隙脓肿、38例坐骨直肠窝脓肿,均采取挂线方法治疗,无1例**失禁及**移位等并发症,只有1例后蹄铁型脓肿形成肛瘘。


    (4)对合并有糖尿病的患者一定要请内分泌科协助治疗,采取饮食控制配合药物治疗,加强营养,促进伤口愈合。本组有5例采取上述措施均于30天愈合。合并再障的1例患者,术中彻底止血,请血液科协助治疗,采取成分输血,配合有效抗生素,也达到治愈。妊娠期肛周脓肿,要尽量减少会****,避免流产,慎用马应龙痔疮膏及消炎痛栓。本组1例采用上述方法,随访无任何后遗症出现。


    【参考文献】


    1  Isenhammer S. The anorectia fistulous abscess and fistula.Dis Colon Rectum,1996,9:91.


    2  吴咸中.腹部外科实践.北京:中国医药科技出版社,1990,635.


    3  张东铭.盆底与**病学. 贵阳:贵州科技出版社,2000,244;435.
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