306例**直肠周围脓肿防肛瘘治疗体会

医**人

　　【摘要】  目的  对本组306例**直肠周围脓肿一期切除防止肛瘘的方法进行总结。方法  提出防止肛瘘的形成方法（即手术成功的关键）是肛腺感染原发灶的清除，肛腺的清除，准确寻找脓肿内口又是手术关键；挂线疗法是合理处理**外括约肌的最有效方法。结果  306例**直肠周围脓肿一期切除防止肛瘘效果良好。结论  **直肠周围脓肿一期切除能够预防肛瘘出现；并一定要兼顾原发病的治疗。


    【关键词】  **直肠周围脓肿；   一期根治；  肛腺；   内口；  挂线


      **直肠周围脓肿是外科常见病，如治疗不当，易形成肛瘘，常需二次以上手术才能治愈，给带来痛苦及经济负担。我院从2001年1月～2006年5月，共收住**直肠周围脓肿306例，采取了一次性根治手术，防止肛瘘，效果满意，体会报告如下。


    1  临床资料


    1.1  一般资料  本组306例，男204例，女102例；年龄最小13天，最大76岁，平均38.4岁。病史最长达1年，最短4天。脓肿部位：**周围脓肿211例，坐骨直肠窝脓肿38例，直肠后间隙脓肿38例，后蹄铁型脓肿19例。合并糖尿病5例，合并妊娠1例，再障1例。


    1.2  方法  术前温盐水1000ml（小儿例外）灌肠（术前4h），局部备皮，在局麻或鞍麻下手术，0.5%碘伏常规消毒会阴肛周及直肠下段，脓肿波动明显的在其中央呈放射状切口切开，波动不明显的要在可疑的部位进行穿刺，抽得脓液后再切开，找到脓腔，进一步仔细寻找内口，准确无误后，根据其跨过外括约肌的多少，行外括约肌部分切断或挂线，将肛周多余的皮肤切除，扩大脓腔创口，保证引流通畅，仔细止血，然后用双氧水、盐水冲洗，肛塞消炎痛栓及马应龙痔疮膏油纱条，加压包扎。术后根据肛腺感染为肠源性细菌感染的特点，采用有效的抗生素。24h后排便，中药祛毒汤坐浴、换药。挂线一般5～7天脱落，未脱落者紧线1次。


    1.3  结果  该组306例患者中，211例肛周脓肿一期切除，2～3周痊愈，38例坐骨直肠窝脓肿、38例直肠后间隙脓肿进行切除加挂线治疗，均在20～30天全部痊愈，无肛瘘出现，19例后蹄铁型脓肿有１例形成肛瘘，其中１例后蹄铁型脓肿形成肛瘘，行二期手术而愈。肛瘘发生率不足0.3%。3～6月门诊复查均未发现后遗症。


    2  讨论


    (1)**直肠周围脓肿是肛腺受细菌感染后在**直肠周围软组织引起的急性化脓性感染。Eisenhammer 称种脓肿为“致瘘性**周围脓肿”［１］。据沈阳王运来的资料，172例脓肿被切开引流形成瘘者168例，高达97.7%，自行破溃的142例中有140例形成瘘，成瘘率98.6%。1975年Mcelwain提出一期手术［２］，总结1000例治愈率为97%。根据致瘘性肛周脓肿的发展规律，肛腺感染是原发病灶，腺管穿过内括约肌，终于联合纵肌，沿向下走行的纵肌纤维引发低位括约肌间隙脓肿，顺间隙向颅侧传播则引起高位括约肌间隙脓肿［３］。根据肛腺导管的走行特点，术中处理始发病灶、寻找内口、清除肛腺是手术成败的关键。**直肠周围脓肿一期根治术的原理在于切开脓肿引流的同时，准确寻到原发灶，一并切除结扎或挂线，使其一期愈合。根据肛腺分布特点［3］，笔者在肛周脓肿一次切除时，对上皮化的内口周围0.5～1cm内的组织进行结扎或高频电容场钳钳夹，彻底清除肛腺。故本组306例只有1例形成肛瘘，避免了二次手术给笔者带来的痛苦和经济负担。


    (2)寻找内口是清除肛腺的关键，依索罗门定律，在术中要仔细寻找，可通过**指诊触及小结节、凹陷，仔细与探入脓腔内的探针会师，找到内口，或**镜法，挤压脓肿，观察齿线区有脓液流出，便是内口；切不可粗暴强行探查，以免造成假道形成肛瘘。在脓腔探入法寻找内口时，可感觉到很涩而脆的瘢痕样组织，可能是内口所在，再与其周围组织对比，便可确定为内口。本组有247例患者是通过这种方法准确找到内口的。笔者的经验是依靠脓肿的类型了解内口的位置，肛周脓肿内口多在相应的肛窦内，坐骨直肠窝脓肿内口在肛管后中线附近的肛窦部，后蹄铁型的脓肿及直肠后间隙脓肿内口在肛管后正中的肛窦部。


    (3)在跨越**外括约肌的2/3及肛直环平面以上者，采取切除加挂线治疗，避免术后**失禁。本组38例直肠后间隙脓肿、38例坐骨直肠窝脓肿，均采取挂线方法治疗，无1例**失禁及**移位等并发症，只有1例后蹄铁型脓肿形成肛瘘。


    (4)对合并有糖尿病的患者一定要请内分泌科协助治疗，采取饮食控制配合药物治疗，加强营养，促进伤口愈合。本组有5例采取上述措施均于30天愈合。合并再障的1例患者，术中彻底止血，请血液科协助治疗，采取成分输血，配合有效抗生素，也达到治愈。妊娠期肛周脓肿，要尽量减少会****，避免流产，慎用马应龙痔疮膏及消炎痛栓。本组1例采用上述方法，随访无任何后遗症出现。


    【参考文献】


    1  Isenhammer S. The anorectia fistulous abscess and fistula.Dis Colon Rectum，1996，9：91.


    2  吴咸中.腹部外科实践.北京：中国医药科技出版社，1990，635.


    3  张东铭.盆底与**病学. 贵阳：贵州科技出版社，2000，244；435.