切开挂线术与切开引流术治疗肛周脓肿的疗效评价

医**人

摘要:目的 对比评价切开挂线术与切开引流术治疗肛周脓肿的临床效果。方法 回顾性总结了90例肛周脓肿住院患者分为两组，分别行切开挂线术（治疗组，n＝46例）和切开引流术（对照组，n＝44例），比较术后疗效。结果 与对照组相比，治疗组患者术后脓肿复发率、形成肛瘘的发生率、创面愈合时间、住院时间明显低于对照组（P<0.05）。两组术后无1例发生**失禁、**狭窄及**畸形等。随诊2~3年，无1例复发，**功能均正常。结论  切开挂线术治疗肛周脓肿手术一次成功，明显降低了脓肿的复发率和肛瘘的发生率，既缩短了疗程，又减轻了病人的痛苦和经济负担，是目前治疗肛周脓肿比较理想的治疗方法。
关键词:  肛周脓肿  手术  对比观察
Therapeutic evaluation between Incision-Thread-drawing procedure and incision and drainage of the Peri** abscess therapy
Li Chun-yu 1 , Nin min2,Wang jun1, Liang jian 1
(1.Department of Colorectal Surgery,The Fourth Affiliated Hospital,China Medical University, Shenyang 110032,China; 2.The Coioproctological Hospital of  Liaoning University of T.C.M.)
Abstract【Objective】To evaluate the clinical effect between Incision-Thread-drawing procedure and incision and drainage of the treatment on Peri** abscess. 【Method】We retrospectively **ysed clinical data from 90 patients with this disease,randomly accepted Incision-Thread-drawing procedure (therapyed group,n=46) and incisionanddrainage (control group,n=44),then compare the effect. 【Result】  the recurernce rate、** fistula incidence、wound surface healing time and hospital time of the patients of therapied group  are lower than that of control group obviously (p<0.05).No case of ** incotinence,anorectal stenosis and ** deformation.2 years follow-up showed that there are no recurernce case and all patients had good ** function. 【Conclusion】It is suggested that Incision-Thread-drawing procedure can be primarily performed,lower the abscess recurernce and ** fistula incidence ,not only shorten treatment course,but also reduce pain and monney of patients.The Incision-Thread-drawing procedure is a good method of Peri** abscess therapy.
Key words   Peri** abscess  Operation  Comparative study
肛周脓肿是肛肠科的一种常见病。由于起病急，发展快，一旦确诊，应尽早手术治疗。如延误治疗，可造成败血症、中毒性休克等不良后果。本文就1994~2004年间90例住院患者采用一次性切开挂线法治疗肛周脓肿46例，取得满意疗效，现总结报告如下。
1 材料与方法
1.1一般资料
本组90例肛周脓肿均为我院1994~2004年间住院患者，其中男52例（占57.8％），女性38例（占42.2％）；年龄14～68岁，中位数34.5岁，以20~40岁居多；病程多为5~16天。坐骨直肠间隙脓肿30例，直肠后间隙脓肿22例，高位括约肌间隙脓肿10例，直肠黏膜下脓肿8例，高位马蹄形脓肿13例，骨盆直肠间隙脓肿7例。本组分为两组，分别行切开挂线术（治疗组，n＝46例）和切开引流术（对照组，n＝44例），两组在性别、年龄、病程等方面具有可比性（P>0.05）。
1.2治疗方法
本组病例均采用简易骶管麻醉，取截石位，会**常规消毒。治疗组行切开挂线术，对照组行切开引流术。
治疗组：食指探入肛内，摸清脓肿的部位及范围，并仔细查找有无原发内口。分叶镜下观察肛隐窝处有无红肿、凹陷性硬结、溢脓，以判断内口的位置。于脓肿波动明显处行放射状切口或弧形切口，切开皮肤及皮下组织，用止血钳钝性分离充分排脓后食指探查脓腔走行及分离脓腔间膈。双氧水、生理盐水依次冲洗脓腔。若脓腔与两侧坐骨直肠间隙相通，则于左右两侧距肛缘约2.5cm处、避开坐骨结节，由前向后各行一弧形切口，使三切口底部互相沟通。两侧弧形切口下端与后位切口间皮桥不应小于2.0cm。左手食指探入肛内做引导，右手持缚扎一橡皮筋的球头探针，沿切口基底部缓缓向肛内探查，寻找内口，于脓腔最高点、最薄处齿线上1cm处穿出，通过脓腔拉出切口；两端合拢，松紧适宜结扎。修剪切口成梭形，彻底止血，包扎、术终。
术后给予足量抗生素，便后硝矾洗剂熏洗，每日换药2次，直至创面愈合。
对照组：于脓肿中央波动明显处行放射状切口或弧形切口，切开皮肤及皮下组织，敞开脓腔，排尽脓液。双氧水、生理盐水依次冲洗脓腔。若脓腔与两侧坐骨直肠间隙相通，则于左右两侧距肛缘约2.5cm处、避开坐骨结节，由前向后各行一弧形切口，使三切口底部互相沟通。两侧弧形切口下端与后位切口间皮桥不应小于2.0cm。再以球头探针沿切口基底部缓缓向肛内探查，配合左手食指探查内口位置，并将探针前端引出肛外，沿探针切开内口与脓腔之间组织，并将切口向刚窦上方延长，清除基底坏死组织，修剪切口成梭形，使之引流通畅。术后处理同治疗组。
1.3 监测项目
监测项目包括手术时间、脓肿复发率、术后形成肛瘘的发生率、创面愈合时间、住院时间、及住院费用情况。
1.4 统计学分析
    应用SPSS11.0软件进行统计学分析, 对两组手术时间、创面愈合时间、住院时间及住院费用间比较用t检验, 对两组脓肿复发率、术后形成肛瘘的发生率均采用x2检验。
2   结果
2.1疗效判定标准 痊 愈：症状、体征消失，病灶彻底清除，创面愈合。好转：症状消失或明显改善，病灶基本清除。未愈：症状、体征均无明显改善，病灶存在或后遗肛瘘。
2.2治疗效果  
两组病人手术过程均顺利。术后脓肿复发率、形成肛瘘的发生率、创面愈合时间、住院时间、手术时间及住院费用情况。见表1。
表1  两组患者治疗结果比较(X(—)±s)
组别  例数  手术时间   脓肿复发 形成肛瘘  住院时间   创面愈合时间    住院费用
(n)    ( min)     （n，％） （n，％）   (d)           (d)           (元)
治疗组46 13.47土3.19  （2,4.3） （2,4.3） 15.37土0.85  20.37土0.85  3200.10土171.63
对照组44 14.53土2.27 （12,27.2）（15,34.1  25.10土0.92  28.37土0.85  3100.43土198.91
P值       ＞0.05      <0.05      <0.05      <0.05       <0.05         ＞0.05


3   讨论
肛周脓肿大多由肛腺感染向上蔓延所致。由于起病急骤，发展迅速，特别是高位肛周脓肿其部位较深，早期症状不明显，病史不典型，最容易误诊。一旦确诊，就必须尽早进行手术治疗。若治疗不及时或方法不得当,易形成肛瘘。 肛瘘几乎都是肛周脓肿切开引流或自行破溃后形成的。脓肿成熟期行切开引流术是其必然的治疗措施[1]。对于肛周脓肿的治疗,过去常采用先行切开排脓引流术,待2~3个月肛瘘形成后再次手术作肛瘘切除或挂线治疗。两次手术既增加患者的痛苦,加重其经济负担,又严重影响患者的身心健康[2] 。根治性手术治疗即在切开排脓的同时,正确处理原发内口及感染的肛腺,使内口与脓腔均敞开,达到一次性根治,避免了肛瘘形成和再次手术。  传统的单纯行脓肿切开引流手术，虽术式简单,能解除患者的一时之痛,但由于术后脓肿复发和后遗肛瘘的比率高，故大多需再次手术治疗。现代外科曾有脓肿切开引流法，使脓腔缩小 ，管道纤维化，继发肛瘘后，再行第二次手术，方可治愈。这不仅给病人增加二次手术的痛苦，还使疗程大为延长。据统计，肛周脓肿自溃或切开引流后遗肛瘘发生率97％[3]，亦有一次切开内口法，虽然很少继发肛瘘，但必然会切断肛管直肠环，损伤重要的**括约功能，而导致**失禁的可能。
本组研究，在继承祖国医学传统挂线技术的基础上，结合现代医学理论知识，采用切开挂线法治疗高位脓肿，取得了一次手术治愈预防后遗肛瘘的效果。根本原因关键是在感染的肛腺准确找到并处理原发的内口[4] 。其治疗机理是，挂线实际上是一种慢性”切开”和牢固而持久的对口引流过程，不怕感染，也不会使炎症扩散。具有切割、引流、标记及异物**四种作用[5]。由于挂线的紧缩，逐渐扩大了内口和引流通道，内口虽然继续感染，但确保引流通畅，故不会导致炎症扩散，又有利于肉芽组织从基底部生长。由于挂线的紧缩**使**括约肌与周围组织发生粘连，边勒开边修复，不致使括约肌急剧离断，故无出血和**失禁的危险 [ 6 ],最后勒开内口而脱线，不易造成假性愈合，从而消除了原发感染内口，失去了形成肛瘘的基础 。
肛周脓肿手术的原则是充分引流,正确寻找处理内口,彻底清除原发感染病灶、感染的肛窦、肛腺及导管[6] 。 能否准确找到脓肿的原发病灶(内口)及处理内口是一期根治术治疗肛周脓肿成功与否的关键[7,8] 。所谓“内口”亦即肛周脓肿的原发感染病灶,位于齿线上的肛隐窝则是**直肠感染的发源地[9]。而高位“内口”实际上不存在，可能是高位脓肿从直肠粘膜破溃所造成的内全瘘，所以要在齿线上一周肛隐窝处去查找。确定内口的方法有许多，常用的有[10]：①若患者肛内有脓液排出，则证明内口已破溃，可通过探针探查确定，即为原发内口。②若内口未溃，不能探通，应以左手食指在肛内做指引，寻找指针间的最高点之最薄弱处。此多为原发内口；③若探查确无明显内口，则左手食指探入脓腔最顶端，探针沿食指尖前方最薄处黏膜下穿出。在寻找内口时动作要稳准轻柔，挂线要与内口在同一方向或超过已溃的原发内口之黏膜穿出。切忌粗暴、盲目乱探，以免造成假道。
合理选择的手术切口，直接影响着**功能、外观及愈后。切口必须够大,原则上脓肿多大切口多长，这样既能充分暴露术野，便于探针或指诊探查和发现内口，又能使切口引流通畅，利于创面愈合。两侧脓肿如坐骨直肠间隙、骨盆直肠间隙，多行弧形切口，距肛缘2.5cm，由前向后纵行切开，避开同侧坐骨结节，避免了损伤括约肌，从而使切口引流通畅。后位脓肿（如直肠后间隙）多行放射状切口，距后位肛缘2.0cm ，略偏向一侧，避免损伤肛尾韧带，造成**向前移位。马蹄形脓肿多行后位放射状切口，两侧弧形切口，且使三切口相通，保留皮桥不应小于2.0cm 。因切口为放射状,减少手术后疤痕的发生率,从而减少术后**畸形的发生,较好的保护**的功能。
准确掌握挂线原则与紧线脱线时间。挂线原则是炎症浸润范围越大，脓腔越深 ，挂线宜松，反之宜紧。脓腔位置较高，距**较远挂线亦紧，距**较近挂线宜松。挂线必须在脓腔最高点、最深处、最薄处、掌握好松紧度，使括约肌与周围组织发生粘连， 边勒开边修复，故无出血及**失禁的危险[7]。
总之，切开挂线术具有一次手术成功，缩短疗程，减少病人二次手术的痛苦，又减轻了病人的经济负担等优点。避免了切开引流法后遗肛瘘的发生，同时亦避免了一次切开内口法术后出血、**失禁等并发症和后遗症。操作简便，易于掌握，疗效可靠。因此，切开挂线法是目前国内治疗高位脓肿比较理想方法。
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