蹄铁型肛瘘两种手术方式的疗效比较

周*良

蹄铁型肛瘘又称马蹄形肛瘘是肛周脓肿经肛管前后间隙或直肠前后间隙扩散至双侧坐骨直肠窝或骨盆直肠间隙而形成的一种环行或半环行的复杂性肛瘘。其病变范围大，治疗难度高，根据蹄铁型肛瘘的解剖特点，我科于2003～2005年分别采用多切口浮线引流术和切缝内口引流术治疗蹄铁型肛瘘各38例，并对两种手术方法的临床疗效进行观察和评价，现报告如下。
    1  临床资料
    1.1  诊断标准：依据1992年全国肛肠病学术会议制定的“肛肠科常见病诊断与疗效标准”中有关“马蹄形肛瘘”的诊断标准判定[1]。①低位马蹄形肛瘘：瘘管主管在肛提肌以下，环行或半环行围绕肛管，外口在**部两侧，内口多在截石位6点（后马蹄形），或12点处（前马蹄形）。②高位马蹄形肛瘘：瘘管主管在肛提肌以上，环行或半环行围绕肛管，外口在**部两侧，内口多在截石位6点（后马蹄形），或12点处（前马蹄形）。
    1.2  一般资料:将76例确诊为马蹄形肛瘘的患者采用设计方法分为试验组（多切口浮线引流术）和对照组（切缝内口引流术）。试验组：38例，男32例，女6例。年龄17～69岁，平均(35±10)岁。病程3～105个月，平均(18±7)个月；其中高位蹄铁型肛瘘7例，低位马蹄形肛瘘31例；前位1例，后位 37例，既往有肛瘘手术史者5例。对照组：38例，男29例，女9例。年龄18～73岁，平均(37±11)岁。病程3～110个月，平均(20±10) 个月；其中高位蹄铁型肛瘘4例，低位马蹄形肛瘘34例；前位3例，后位35例，既往有肛瘘手术史者4例。两组基本资料经统计学χ2检验，P> 0.05，差异无统计学意义，具有可比性。
    1.3  治疗方法
    1.3.1  术前准备：术前完善三大常规、凝血功能、肝肾功、心电图、胸片等检查，排除手术禁忌证，术晨清洁灌肠。
    1.3.2  手术方法：骶麻，取膀胱截石位或侧卧位，常规消毒术区及肛管和直肠下段。采用亚甲蓝染色检查法、探针检查法等方法了解内口位置、瘘道走向及起止点情况。① 试验组：在**前或后正中内口处作放射状切开，肛内从内口上约0.5 cm，至肛缘外约3～5 cm，切除内口肛窦、肛腺，结扎内口两侧黏膜，彻底处理内口，保证引流通畅，再分别于外口处作放射状切口，无外口者，在两侧管腔末端肛缘作放射状切口，开窗造口。如果外口放射状切口与前或后正中切口之间夹角大于90°，则在两切口之间增加一放射状切口，切除各切口附近部分纤维化组织，使肛缘两侧切口与**前或后正中切口皮下相贯通，并搔刮、冲洗管腔，修剪切口，于肛缘两侧切口与**前或后正中切口之间挂以浮线（丝线束）。对于高位蹄铁型肛瘘，切除外括约肌深部以下管道及内口周围炎性坏死组织，刮匙搔刮外括约肌深部以上管道，然后在主管道与内口之间挂入上述浮线，支管处理同上述。凡士林纱条置入肛内切口，包扎固定，术毕。②对照组：于外口至前或后正中作弧形切口，切口距肛缘2 cm以上，内口部位作放射状切口，敞开管道，清除管道及坏死组织，修剪创面，用双氧水、盐水冲洗，作全层缝合，不留死腔。其余处理同试验组。
    1.3.3  术后处理：术后进流质饮食3 d，静滴抗生素3～5 d，控制大便48 h。便后行专科换药，换药时将管道内的丝线束拉出，用甲硝唑、生理盐水清洗赶紧，一般支管浮线一周左右拆除，主管道浮线10 d左右逐步拆除，对照组一般术后7 d拆除缝线。浮线拆除前用生理盐水纱条换药，拆除后用复方紫草油纱条换药，直至创面完全愈合。局部伤口不洁或分泌物较多，可酌情使用双氧水或生理盐水冲洗。
    1.3.4  观察和评价指标：观察两组病例术后疼痛、术后尿潴留、创面愈合时间、疤痕大小，**形态与功能受损及随访1年内的复**况。术后疼痛采用视觉模拟评分（Visual Analogue Scale, VAS）评价疼痛程度，0分为无痛，10分为最痛。**功能评价标准按芬兰学者Hiltunen的标准，正常：**对大便、肠液、肠气的控制均良好；**部分失禁：**对肠液、肠气、稀便不能控制或污染**；**完全失禁：对成形大便不能控制。
    1.3.5  统计学处理：采用SPSS10.0统计学软件进行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
    2  结  果
    2.1  疗效标准:参照1975年中华全国肛肠外科会议制定的疗效标准，痊愈：症状、体征消失，创口完全愈合。未愈：症状、体征无改善或虽有改善但创口不愈合，仍有分泌物溢出。
    2.2  治疗结果:见表1、表2。表1  两组患者术后并发症比较表2  两组病例疗效比较由表1可以看出，试验组术后疼痛评分明显低于对照组，术后尿潴留、**变形与功能受损病例少于对照组，疤痕也小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。由表2可以看出，试验组创面愈合时间长于对照组（P<0.05），但试验组术后复发病例少于对照组（P< 0.05），治愈率无显著差异（P>0.05）。
    3  讨  论
    蹄铁型肛瘘是一种特殊类型的肛瘘，由于病变范围大，瘘管结构复杂，常支管、盲管并存，术后并发症、后遗症多及复发率高，因此，其治疗仍然是肛肠外科难点之一[2]。但是，蹄铁型肛瘘和其它类型的肛瘘一样也是由肛腺感染所引起的，它的内口总是位于肛管前或后正中线附近的肛窦，这是肛腺感染所决定的[3]。其治疗原则和其它肛瘘一样，要彻底处理内口和保护**功能。手术仍是治愈蹄铁型肛瘘的最有效的方法，传统手术常采用切开挂线术，但由于创面较大，术后瘢痕收缩、增生，易导致**变形甚至**关闭不全部分失禁等后遗症。在此基础上，发展了一些改良术式，比如本文的多切口浮线引流术，较好地解决了根治肛瘘与保护**功能的矛盾。
    两组比较，多切口浮线引流术具有以下特点：①微创化多切口，手术创伤小，患者痛苦小。对主管道作放射状切开，其它外口及瘘管盲端作放射状切口，切口切至与瘘管相通即可，切口不深且比较短；不完全切开瘘管，缩小了手术创面，减少了术中、术后出血。对照组全部切开各瘘管，手术创面大，部分病例（特别是高位）术中出血较多。由于各切口之间挂以浮线，对创面**小，故术后疼痛轻，避免了对照组缝线及缝线张力对皮肤、皮下组织、肌肉层持续**引起的剧烈疼痛；避免了因疼痛**导致膀胱括约肌痉挛、精神紧张、焦虑而出现反射性尿潴留，因此，试验组尿潴留的病例明显比对照组少。同时，手术操作比较简便。②挂浮线。各支管及主管道均采用挂浮线（丝线束）的方法，避免了用橡筋挂线的勒割作用引起的长时间疼痛。通过浮线的异物**作用及拖动，排出或引流出残余的坏死组织，有利于正常肉芽组织的生长，通过肉芽组织的自然填充使管道闭合。对高位蹄铁型肛瘘的主管道挂以浮线而没有采用传统的挂线方法，也是通过丝线**创口内肉芽组织生长，使高位间隙逐渐闭合[4]，而没有挂断括约肌，不会造成**畸形、**失禁等并发症。据临床观察，术后复发病例并不比其它术式多。因此，保证了**括约肌的功能完整，这一方法不仅保持了传统挂线疗法的优点，又适应现代微创化的趋势，提高了患者术后的生活质量[5]。③术后疤痕小。由于作放射状或顺皮纹方向切口，肛缘两侧切口长度一般在2～3cm左右，正中切口也以切开瘘管为度，修剪组织较少，伤口愈合后呈线形，因此，疤痕就比较小，试验组无**变形及**功能受损的情况。而对照组采用弧形切口，虽然可以彻底清除瘘管，但创面大，伤口愈合后疤痕也就越大，从而导致**变形甚至因疤痕引起肛管感觉功能减退，出现**溢气、溢液现象。④术后感染及复发率低。对照组创面全层缝合缩短了创面愈合时间，但是，缝合创面水肿及积液易致内口引流不畅，肠道分泌物易致内口切口肉芽生长不良长期不愈而感染，切口炎性组织再次导致感染扩散等原因导致术后感染及复发的病例增加。而试验组挂浮线引流，依靠肉芽组织从基底逐渐填充腔隙，虽然时间相对较长，但是，引流通畅，异物**肉芽组织生长良好，因此，感染及复发的可能性明显降低。
    综上所述，多切口浮线引流术是治疗蹄铁型肛瘘较为有效的术式，既能达到根治肛瘘的目的，又能很好地保护**功能，同时有效地防止了术后并发症及后遗症的发生。