浅析肛管直肠损伤的手术治疗

周*良

肛、直肠损伤包括黏膜撕裂、穿透伤和直肠及肛管的广泛损伤，常合并骨盆骨折、膀胱尿道损伤、骨盆内大出血、腹膜后血肿和会**广泛组织损伤等。其发生率虽不及结直肠损伤的20%，但损伤常较严重，处理复杂，合并症多，如不能及时诊断和治疗，死亡率和后遗症发生率较高，应引起足够重视。我院1993年6月至 2004年9月共收治肛管直肠损伤病人46例，均采用手术治疗取得良好效果。现报告如下。
    1临床资料
    1?1一般资料：本组46例，男29例，女17例，年龄17~56岁，平均42岁。合并尿道损伤19例、睾丸损伤3例、**损伤5例、骨盆骨折11例、膀胱损伤3例和腹膜后血肿7例。以上病例均经手术和直肠镜检证实。
    1?2手术治疗方法:治疗原则为转流粪便、彻底清创缝合、充分引流和尽量修复。本组病例中腹膜内直肠损伤13例，其中破口较?⑽廴厩嵛ⅰ⒕驼锸奔涠陶? 例，均予以一期清创缝合及腹腔引流治疗而愈。其余6例因创伤破裂较大、腹腔污染严重、就诊时间长而采用暂时性乙状结肠造口转流粪便，远端结直肠以大量灌洗液去除肠内容物，断段清创缝合，腹腔放置双腔引流管引流，术后3～6个月行结肠造口关闭及肠吻合。本组病例中腹膜外直肠损伤12例，腹膜外直肠上段损伤3 例，手术切开盆底腹膜反折处清洗肠腔后修补。直肠下段损伤9例经**肠内修补或经尾骨旁入路进入直肠后间隙进行修补。修补后行近侧结肠造口转流粪便，二期关闭结肠造口和肠吻合术。本组病例中肛管损伤17例，其中轻微损伤5例，仅予清创缝合及引流。其余损伤较严重者给予结肠造口和冲洗远段肠腔、彻底清创后关闭远段肠管，术中应尽量保留**括约肌，修补肛管、括约肌和会**肌肉。待3~6个月后关闭结肠造口并肠吻合。本组病例中有3例因直肠肛管以及会**严重毁损伤难以保留，行经腹会阴联合切除作永久性乙状结肠造口术。本组2例合并其他损伤者均经相应处理。
    1?3结果：本组病例中1例因合并严重胸腹联合伤于术后第三天多器官功能衰竭死亡，2例形成肛管直肠周围脓肿经及时切开引流后痊愈，其余病例均为治愈。术后对45例存活病例出院后随访1~2年，均无明显后遗症和不适。
    2讨论
　  肛管直肠损伤病因常为高处跌落骑跨、交通事故车辆碾压、异物刺入以及医源性损伤，因其常合并骨盆骨折、会**广泛损伤、腹腔脏器破裂、腹膜后血肿、膀胱尿道损伤等，病情较严重，处理相对复杂，如不及时正确诊治，常常引起较为严重的后果。早期治疗原则为转流粪便、彻底清创缝合、充分引流和尽量修复。本组病例中有7例腹膜内直肠损伤和5例肛管损伤给予彻底清创及引流治疗，其余34例均予结肠造口转流粪便，且有3例因直肠肛管及会**严重毁损伤难以保留而行永久性乙状结肠造口术，全部病例经禁食、联合广谱抗生素、营养支持等综合治疗。除1例因严重胸腹联合伤术后第三天多器官功能衰竭死亡，2例形成肛管直肠周围脓肿外，其余均为一次性治愈。从本组病例中不难看出早期合理处理是治疗的关键，2例肛管直肠周围脓肿即因清创不甚彻底而致。乙状结肠造口转流粪便在肛管直肠损伤治疗中应用最为广泛。伴会**损伤时，应行彻底清创，去除失活组织、异物、碎骨片及血肿等，尽量修复撕裂的**括约肌，仔细止血，反复冲洗，皮肤伤口可以延期缝合。术中清除远端失去功能的结肠、直肠内粪便是极关重要的，可用大量灌洗液反复冲洗并扩肛引出，直至清洁。对于直肠肛管以及**括约肌严重毁损伤而确实难以保留者，不应抱以侥幸心理，果断行腹会阴联合切除损伤肠段作永久性乙状结肠造口术。该类病人引流亦颇为重要，如引流不当和疏于管理常造成严重感染而导致手术失败，给患者造成身心创伤，酿成不良后果。至于各种伴随损伤均应作及时正确处理，并根据病情主次和病情变化作相应治疗。