疑难病例:无痛肉眼血尿

u****8

病例如下：

1.无痛肉眼血尿3周，目前经过治疗已无明显血尿症状。(去年也有过一次，输液后就好了）
2.B超，彩超显示双肾正常，前列腺增生。
3.CT显示双肾正常，输尿管未见扩张。但CTU（增强CT)显示肾下盏有5*2mm阴影，怀疑
血块或者占位性病变。
建议做逆行造影或者活检。
4.入院其他检查均正常，如心电图，血液检查等；无明显发热，消瘦等其他症状；
5.泌尿软镜未找到肾部肿瘤，只发现了肾部有出血口。
6.FISH(荧光原位杂交技术）第一次尿检发现肿瘤细胞。
7.核素检查，双肾肾功能正常。
8.目前FISH(荧光原位杂交技术）第二次尿检中，还未出结果。
9.医生高度怀疑肾盂肿瘤。

咨询：

1.如果第二次FISH仍然查出肿瘤细胞，下一步该怎么办？
2.如果没有查出，又怎么办？
3.是否需要第二次泌尿软镜，夹取***组织活检？
4.其他技术？

[ 本帖最后由 sailer119 于 2008-5-13 18:15 编辑 ]

c****8

      血尿的原因很多，可以从内外科分别来分析。内科方面如：血液系统疾病、肾小球肾炎等，在此不作过多的阐述；外科方面如：结石、膀胱炎、寄生虫（血吸虫）、BPH、尿路上皮肿瘤、肾细胞癌、肾血管瘤等。由于患者已经通过FISH检出了肿瘤细胞，我们可以将诊断的范围缩小到尿路上皮肿瘤和肾细胞癌上面，对于二者的鉴别非常重要，直接关系着治疗的方法和预后。
       患者CT报告肾下极有5*2mm的阴影并有增强，输尿管软镜未能发现肾内肿瘤，但可见肾部有出血口，结合FISH结果将诊断的范围再缩小到肾和肾盂。在IVP表现上肾盂的肿瘤一般可以见到充盈缺损或者是肾盏不显影，而肾脏肿瘤一般是见到肾盂肾盏被挤压变形；在CT表现上，肾盂肿瘤的平均CT值是46Hu（10--70Hu），与肾实质相近，而肾细胞癌CT值要比肾实质低，增强后有强化，陈旧的血块是不会强化的，可予以鉴别。在病检方面，除了FISH以外还应该在光镜下尽可能的弄清细胞的组织来源，肾细胞癌和肾盂癌细胞形态肯定是不一样的，这一点非常重要。
      我个人认为：先完善IVP检查，等待第二次FISH结果，可以再次用输尿管软镜探查，争取能进入肾下盏取到病检。

f***h

综合目前资料，考虑肾盂上皮肿瘤。
1.如果第二次FISH仍然查出肿瘤细胞，下一步该怎么办？
下一步可再次泌尿软镜，活检，协助诊断性质以及术前分期
2.如果没有查出，又怎么办？
IVP或逆行造影，或等血尿症状减轻后，再次泌尿软镜检查。
3.是否需要第二次泌尿软镜，夹取***组织活检？
需要。
因为肾盂上皮肿瘤多为恶性，如果患者同意，可直接手术，行肾输尿管全长切除+膀胱袖状切除术，术后病理明确诊断以及分期。