腰椎结核误诊为腰椎间盘突出症1例

w****o

1 一般资料

    张某某，男，35岁。反复腰及双下肢疼痛3年余，再加重2周。到推拿科诊治。3年前。患者因弯腰抬重物后，感到腰部疼痛，并向右下肢放射。查体：(1)腰3/4，腰4/5椎旁右侧压痛放射痛。(2)右边直腿抬高试验阳性。(3)挺腹试验阳性。经CT扫描示：腰3/4，腰4/5椎间盘向右后侧突出。结合临床症状，确诊为：腰椎间盘突出症。经推拿治疗3个疗程后症状完全缓解，行动自如。能够正常工作，生活。回家自行锻炼一直未复发。2周前患者自述因劳累后又感腰部酸痛，咳嗽时向右下肢疼痛，腰3～骶4椎旁肌肉痉挛，尤其是夜间腰部酸痛更甚，翻身困难。根据临床症状，结合既往病史。按腰椎间盘突出症行推拿手法治疗2个疗程后，症状无明显好转。随即行腰骶椎MBI检查示：腰5～骶1结核伴椎旁脓肿。遂即停止推拿手法治疗，转入骨科行腰结核清除术。1个月后康复出院。

    2 讨论

    2.1 误诊原因分析①对患者的病史询问不详细。虽然患者既往有腰椎间盘突出症病史，但已经是3年前的事，3年来患者病情的发展变化难以预料，而且患者一直伴有咳嗽症状。②查体不仔细。患者椎旁局部肌肉痉挛，夜间酸痛为主，以及翻身困难等症状没有引起足够的重视。③腰椎结核和腰椎间盘突出症的共同特点均是腰部及下肢放射性疼痛为主要症状。是造成误诊的主要原因。腰椎间盘突出压迫坐骨神经引起腰及下肢疼痛是推拿科临床常见病，而腰椎结核形成椎旁脓肿造成腰椎骨质的破坏，以及炎症对坐骨神经**同样可以引起腰及下肢疼痛。

    2.2 误诊的思考①详细的询问病史，仔细的体格检查是每个医务工作者的基本职能。认真执行是对我们的基本要求。②鉴别诊断要明确。对一些具有共同临床症状的疾病，应该引起足够的重视，应用高科技的检查手段进行鉴别诊断已是不可忽视的过程。③作为一名医务工作者。不仅要精通本专业的医学专科知识，而且还要博览群书，广泛地掌握更多的医科常识，以便能更好的为患者服务。

    3 结论

    腰椎结核俗称“龟背炎”，发病率较高，为全身骨关节结核的第一位，其中绝大多数为椎体结核，椎板、棘突、关节突和横突结核极少见。腰痛是腰椎结核最常见的症状，疼痛的性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎结核可有大腿痛，下腰椎结核可有坐骨神经痛。这是由于结核脓肿、肉芽组织及坏死的椎间盘或死骨向后突入椎管内，使脊髓或神经根受到压迫或**时。可出现放射痛腰椎活动受限：腰部生理弯曲消失，椎旁肌肉保护性痉挛，使腰部处于高度保护状态，限制脊椎活动而减轻疼痛，这是腰椎结核早期出现的明显体征之一。拾物试验阳性(从地上拾物时，尽量屈髋屈膝直腰下蹲，而避免弯腰取物，即拾物试验阳性)。俯卧位脊柱后伸试验亦为阳性。腰椎结核的寒性脓肿多位于一侧或两侧的腰大肌，可引起腰大肌**症状，导致髓关节屈曲挛缩畸形、托马斯征阳性：亦可沿腰大肌流注到两侧髂窝、腰三角、股三角处，脓肿破溃后。形成经久不愈的窦道。如继发感染。则伴有急性化脓性炎症特征。腰椎结核是推拿的禁忌症。

    腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘退行性改变。加之扛重物，跌倒等外力作用使周围韧带撕裂，髓核脱出而压迫神经根，或因其周围组织炎症而发生粘连所致。当腰椎间盘突出时，纤维环、后纵韧带及硬膜的神经纤维受到**，引起腰背痛；突出物直接压迫神经根，则会引起下肢放射痛；如果突出物巨大，压迫到平面以下的马尾神经，就会出现大、小便功能紊乱，双下肢不完全瘫痪等症状。绝大多数腰椎间盘突出症的患者，通过推拿治疗都可以达到治疗目的。腰椎间盘突出症的治疗，在保守疗法中，推拿治疗为首选。

    “差之毫厘，失之千里”。腰部及下肢疼痛是腰椎结核和腰椎间盘突出症的共同特点。腰椎间盘突出症是推拿治疗的适应症，而腰椎结核是推拿的禁忌症。通过此病例，给我一个启示：对初诊患者一定要详细的询问病史，仔细的体格检查，利用高科技的医疗检查手段，认真的与相关疾病做鉴别诊断。避免漏诊，误诊的发生。

疼***生

昼轻夜重

摘*人

我这几年碰到的好几个病人还要复杂，但是都有共同点：疼痛日轻夜重，异常部位麻木，多加注意啊兄弟们，如果大家想了解一下的话，整理后发上来。

李***诊

是的啊
听君一席话胜读十年书啊！
呵呵
谢谢楼主分享！
我以后一定注意！
送花花！

r***t

日轻夜重

w****o

欢迎爱医友继续讨论

任*江

我碰到一个腰椎肿瘤的 和这个类似

清*

谢谢楼主分享！
我以后一定注意！

o****y

楼主提醒的好！！临床确实要小心。

w****6

楼主谈的很好！初诊患者必需详细的采集病史，做全面的体格检查，特别是既往史要问详细，最近我也遇见一个类似的患者。与各位爱友分享如下，望大家引起重视：
    患者，男，70岁，腰疼伴活动受限4月，加重3天。疼痛以左下肢明显，伴臀部及小腿外侧麻木疼痛感，前屈后伸困难，自述夜间痛甚。既往3年前有腰椎间盘突出病史，此次来诊诉腰痛，未诉特殊病史。
    常规治疗一天后，第二日牵引途中，诉疼痛剧烈，右斜肋部有一个包块，追问病史，既往患者有鼻咽癌，考虑此包块乃肿瘤转移所致，腰部疼痛考虑为肿瘤骨转移，随即停止治疗，入内科系统诊断治疗。
    随后我就在考虑从此患者中我们有几点存在失误：
1.未进行周密系统的病史询问
2.没有全面体格检查
3.按我们治疗的常规给患者诊治，对特殊情况没有引起足够的重视。