直肠癌的手术治疗进展

医**人

随着我国经济的发展和人民生活水平的提高,生活方式和膳食结构的改变,直肠癌的发病率呈逐年上升的趋势，发病年龄逐渐年轻化。目前,直肠癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗，手术是大多数直肠癌得到根治的前提。现将直肠癌手术治疗的有关临床研究进展简述如下。

    1  Miles手术

    20世纪80年代我国的大肠癌的发病以直肠癌常见,一般研究显示［1］:70%～75%的大肠癌发生在直肠,直肠癌的70%左右发生在距肛缘8 cm以内,用肛指可以检查出50%的大肠癌。在治疗上认为miles手术是中低位直肠癌治疗的金标准。该术式的腹部永久性人工**经典术式为左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3处造瘘，结肠末端脱出钳夹外置活袖式外翻与皮肤缝合，形成蕈状凸出，配带粪袋。此术式有如下缺点：①人工**的位置不易掌握；②缝扎残端肠管边缘动脉或造瘘口太紧导致吻合口坏死；③肠管游离不充分,张力过大,与腹壁缝合不牢，肥胖或术后严重腹胀等均可导致肠管回缩，若轻度回缩,可经换药和扩肛治愈,否则需手术重新造瘘。④人工**术后水肿持续时间长；⑤排泄物、器具**易导致周围皮肤炎症；⑥裤带**突出的人工**，从而易感染。

    2  保肛手术

    随着人们对直肠癌认识的增加、对生存质量要求的提高，同时医疗器械的迅猛发展，保肛手术得到了前所未有的突破。与Miles手术比较［2］,具有操作简单、手术时间短等优点,更重要的是避免了永久性人造**给患者带来的精神及肉体上的双重痛苦,且避免人工**的许多并发症, 提高生存质量。保肛术包括局部切除术、直肠癌拖出吻合术、各种拉出式直肠切除术、会**造瘘术等。如果肿瘤基底距**6 cm，可行超低位双吻合技术保肛术；肿瘤基底距**5 cm，可予改良Bacon术（结肠经**拉出术）、Parks术（结肠肛管吻合术）等；不管何种术式,必须保证近切缘(OW)、远切缘(AW)、外科切缘(EW)无癌细胞残留；保留**完整结构的内外括约肌,齿线上1 cm黏膜及支配他们的血管和神经。但是如果不切实际的一味追求保肛，则会导致患者术后**坠胀感明显、大便失禁、排便困难、疼痛剧烈等并发症，不仅没有提高生活质量，反而让患者痛不欲生、生不如死。目前，下段直肠癌保肛一直是国内外争论的焦点。王昆华等［3］认为保肛治疗适应证应根据癌肿病期、大小、浸润深度、病理类型、距齿线距离等情况决定:①肿瘤距齿状线不少于2 cm;直径<3 cm,或小于肠周径的1/2,可被推动,癌周组织无浸润;②中、高分化癌;③术中病理排除癌细胞残留;④已有远处转移,预期生存期较短的病人,如具备保肛的局部条件且肿瘤已引起梗阻必须手术时;⑤高、中分化腺癌大于肠周径的1/2但≤3/4周,且距齿状线4 cm以上;低分化腺癌、黏液腺癌,未浸透深肌层,环周度≤1/2周且距齿状线6 cm以上;⑥近肛管部, 但患者坚决拒绝Miles手术者。总之，保肛手术应该把肿瘤的根治放在第一位,在不降低根治原则的前提下最大限度的提高保肛机率,同时保留的**具有完整的感觉、控制功能；严格掌握保肛手术治疗直肠癌的适应证是预防并发症和减少复发的关键。

    3  直肠癌的全系膜切除

    全系膜切除(total mesorectal excision,TME)的概念最早由英国的Heald［4］提出,于1978年开始用全系膜切除的方式来进行直肠肿瘤的切除,并于1982年报道了治疗的结果。直肠在胚胎期有其系膜,发育完成后系膜成为直肠周围脂肪组织,它们借疏松筋膜与周围器官相隔,直肠癌的大部分局部浸润局限于此脂肪组织内，由盆筋膜脏层包绕直肠后方及侧方的血管、淋巴、脂肪组织,称为直肠系膜，在明视下将直肠“系膜”和直肠一并锐性分离，这就是所谓的全系膜切除(Total Mesorectal Exicision,TME)。由于直肠癌在还没有区域或局部淋巴转移的情况下,直肠系膜中已存在癌细胞巢或癌结节；而这种系膜中的癌细胞播撒,不论是腹会阴切除术、保肛手术或扩大根治术,癌细胞都会遗留或种在手术野中,所以以往的直肠癌术后局部复发居高不下。而TME切除了存在于人直肠系膜中的肿瘤结节,这种结节可以存在于肿瘤上、下5 cm范围,超过肿瘤向上下沿肠管侵犯的距离;切除保持完整的直肠系膜,避免撕裂包绕直肠的盆筋膜脏层,减少肿瘤的术中播散,保证了根治手术的质量,使局部复发率下降到前所未有的水平［5～8］ 。有报告［9］称采用TME后直肠癌的局部复发率可降到5%左右。另外TME操作不但保证了手术的根治性,也提高了手术的成功率,更使手术时自主神经的显露十分清晰,为进一步改善术后膀胱生殖功能提供了解剖学基础、创造了条件,从而使患者手术后的生活质量包括排便控制功能和泌尿生殖功能两方面都有了明显的提高［10］。TME的手术操作不但降低了手术后的局部复发率,由于在正常解剖层次中操作,手术的创伤减小了,手术变得容易,手术时间缩短,术后恢复更快,实际上体现了微创的概念，这正是TME的重大意义之所在。

    4  腹腔镜技术

    腹腔镜技术是近10多年来外科领域的一个里程碑式的进展。自1989年Mouret发现首例腹腔镜下胆囊切除术施行以来,此项技术很快被广泛地应用于外科的各个领域，1991年腹腔镜被应用于大肠外科。腹腔镜下直肠癌切除主要适用于尚局限于肠壁、无周围组织、脏器侵犯的直肠上段癌；对已明确病变已无法切除的晚期大肠癌也可以通过腹腔镜进行结肠造口以解除梗阻。因腹腔镜下直肠癌切除术被认为能减少术中出血,降低术后疼痛及有利于肠功能的恢复而得到了广泛的认同；但同时由于存在肿瘤切除的彻底性、转移、复发等问题,尚存在较多争议。英国腹腔镜大肠癌切除先驱Monson在施行了200例以上的腹腔镜大肠癌切除后也认为该技术的优点仍不能肯定,腹腔镜技术在大肠良性病变的切除和晚期大肠癌的姑息治疗中更有作用［11］。来自英国的CLASICC多中心随机研究［12］比较了直肠癌传统开腹手术与腹腔镜手术对膀胱及性功能的干扰。结果发现,腹腔镜手术对膀胱功能无显著影响,但是对男性患者的勃起功能带来负面影响,分析原因可能与腹腔镜手术TME比例显著高于开腹手术有关。一组231例腹腔镜手术长期随访结果显示,仅有2例(0.8%)发生戳口复发,且均为广泛腹腔复发病例,总的5年生存率为65.3%,10年生存率为60.3%。无病生存率分别为58%和56%［13］。肿瘤根治手术可以通过微创手术来完成,无疑是一个新理念,而微创的最终目标同样着眼于提高疗效,包括延长寿命和提高生活质量。微创外科是现代医学发展的一个重要方向,腹腔镜技术在大肠癌外科中虽取得了许多令人鼓舞的成果,但其广泛应用尚需大宗长期临床随访资料的支持。

    5  .经**内镜下局部切除(trans** endoscopic microsurgery,TEM)    TEM是近年发展起来的一种直肠癌局部切除新方法，是经过**镜,采用与手术腹腔镜类似的方法将直肠局部的肿瘤作局部的扩大切除。通过这种技术手术者可以完成直肠壁的全层切除，其手术适应证是T1N0M0的患者。由于对手术技术和设备要求高,价格昂贵,在我国还很少开展此类手术。

    直肠癌居消化道恶性肿瘤之首,其中低位直肠癌占75%［14］。近100年来,Miles手术一直是直肠癌治疗的“金标准”。随着人们对直肠癌生物学特性的深入研究,先进手术器械的临床应用,以及对排便生理功能的新认识,保肛手术逐年增加,所占比例为70%左右［15，16］。然而,吻合口漏等并发症和术后复发亦随之增多。近30年来，直肠癌的全系膜切除术(total mesorectal excision TME)逐渐取代了传统的直肠切除术,并已证实可明显降低复发率，可尽量达到根治目的。严格掌握手术适应证和提高操作技能是降低术后并发证和复发的关键环节；如何在延长患者寿命的同时，提高患者的生存质量，是值得我们关注的问题。



【参考文献】
  ［1］ 蔡三军.直肠癌的外科治疗进展［J］.中国癌症杂志,2004，14（5）：410-414.

［2］ 王昆华,龚昆梅,钟鸣,等.直肠癌保肛术并发症与复发的影响因素及防止［J］.中国微创外科杂志,2007，7（6）：506-509.

［3］ 王昆华,龚昆梅,钟鸣,等.直肠癌保肛术并发症与复发的影响因素及防止［J］.中国微创外科杂志,2007，7（6）：506-509.

［4］ Heald RJ,Husband EM,Ryall RDH.The mesorectumin rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence［J］.Br J Surg,1982,69(10):613-616.

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［11］ 张苏展，郑树.大肠癌的手术治疗进展［J］.齐鲁肿瘤杂志,1997，4（2）：81-82.

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