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连续缝合悬吊法治疗脱垂性痔的疗效观察

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发表于 2008-5-9 13:38 | 显示全部楼层 |阅读模式

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为了提高重度脱垂痔的治愈率和保护**功能。我院对36例脱垂性痔,采用痔核切除,连续缝合后并将两端结扎加以悬吊,观察术后疼痛肛缘水肿、脱出等情况,结果疗效满意。现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组共36例,其中内痔4例,混合痔32例,均为具有脱出症状者。男11例,女25例。年龄36~72岁之间,平均48.3岁。病程短者1年,最长者40年。其中伴便血者23例,不同程度的便秘史者14例。内痔、混合痔的诊断标准参照1995年国家中医药管理局制定的诊断标准。排除合并糖尿病、结核病、血液病及心脑血管、肝肾系统等严重危及生命的原发性疾病,妊娠或哺乳期者以及精神病和不宜手术者。

    1.2  手术方法  取俯卧***位或侧卧位,1%利多卡因20 mL作腰俞穴或局部浸润麻醉。常规消毒,铺巾置单,消毒肛管直肠下段,适当扩肛。术前根据痔核部位判断手术切口的数目和部位(点位),于齿线上0.5 cm左右以弯血管钳夹起痔核的内痔部分,同位外痔部分亦以血管钳夹起,提起后作放射状切口游离外痔部分,至齿线上约0.3~0.5 cm,充分将痔核与**内括约肌分离。大弯血管钳于痔核基底部钳夹住(注意勿将内括约肌夹于其内),在血管钳上缘切除痔核。以强生公司生产的3-0可吸收缝线于痔核残端上部分(一般为前1/3)作缝合结扎,不剪线;痔核下部分作连续缝合后打结。最后将痔核上下两端的结扎线打结在一起(也可直接将连续缝合残端的线端与缝合痔核的第1针未剪线打结在一起),完成一个痔核的切除。同法处理其他部位的痔核。如处理痔核数目多,肛管偏紧,可于侧方切断部分内括约肌。术后适当给予抗生素,调畅大便,常规换药处理。

    1.3  治疗结果

    疗效判定标准参照1995国家中医药管理局颁布的《中华人民共和国中医行业标准》、《中医病症诊断疗效标准》。

    (1)治愈  症状及体征消失,创口愈合;好转:症状及体征改善,创口愈合;未愈:症状及体征无变化。本组36例全部一次性治愈,脱出症状全部消失。疗程6~17 d,平均10.5 d。

    (2)术后并发症

    疼痛分度  Ⅰ度:**轻度疼痛,不须处理者;Ⅱ度:**疼痛,无明显的痛苦表情,口服一般止痛药可缓解;Ⅲ度:**疼痛较重,有痛苦表情,需用**等药物方能止痛者。

    肛缘水肿分度  Ⅰ度:**轻度水肿,不影响活动;Ⅱ度:局部明显水肿,活动受限。36例中,Ⅰ度疼痛31例,Ⅱ度疼痛3例,Ⅲ度疼痛0例;术后2例出现肛缘一度水肿,予黄芩膏外敷,1周后消除。另外术后有4例出现排尿困难,经膀胱区热敷,或肌注新斯的明后排出。1例发生原发性大出血,经2次缝扎后得以控制。

    2  体  会

    2.1  痔是临床上常见病、多发病,过去认为其发病是由于肛管黏膜下的静脉曲张所致,1975年Thomson提出“肛垫下移学说”,认为痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管淤滞形成的局部团块。由于学说认同的不一致性,导致临床手术的多样性。Milligan-Morgan(1937)术式是当前临床常用的切除结扎式之一,为经典手术。

    2.2  目前对脱垂性痔,尤其是脱垂性内痔,已开始采用吻合器痔上黏膜切除术(PPH术),PPH术是由意大利人Longon于1998年提出,其主要治疗机理不是治疗痔核本身,而是切除痔区以上的直肠黏膜,通过牵拉作用,将脱垂的痔核回拉肛内,达到治疗的目的。但由于其本身并未切除痔核本身,仅仅切除2~3 cm的直肠黏膜,虽然近期疗效被各临床操作者报道甚佳,但其远期疗效并没有被客观认识及报道。作为专科临床医生都知道,严重的脱垂性痔,其伴有的直肠黏膜松弛、甚至脱垂,有时是非常严重的,往往并不能通过切除2~3 cm的直肠黏膜就能达到满意的疗效。就其远期疗效,还需经大量的多中心的样本数据进一步验证。对一些伴有严重的外痔者,PPH手术尚无良好的对策,有时需辅助传统的外痔切除。另外,PPH手术需采用特殊的昂贵器械,尚不能被基层医疗单位广泛使用。

    2.3  连续缝合悬吊法是由Fergson术(1959)演变而来,Fergson术是将所有痔核切除后作全部缝合,但术后疼痛、肛缘水肿明显。其后有人开始采用内痔部分缝合、外痔部分创面开放治疗混合痔,取得了满意的疗效,大大减轻了术后肛缘水肿及疼痛。我们在临床实践过程中发现,将连续缝合内痔部分的两端结扎线不予剪断,再将二者收紧结扎在一起,可以明显将肛管及肛缘外组织上提,对脱垂性痔,尤其伴肛管下移者有较好上提效果。

    2.4  术中操作时应注意,在缝合痔核残端第一针时,缝合的组织一定要多,通常是痔核体的1/3,有时可为1/2,这样可以在将两端结扎在一起时,避免组织被撕伤。本组1例在刚开展此术式时,因经验不足,组织缝合过少,两端结扎线打在一起,由于张力而撕裂组织导致原发性大出血。另外,缝合时应紧贴血管钳,以防缝合过宽导致肛管直肠狭窄。为避免术后肛管直肠狭窄,作痔核处理时,依然需遵循分段齿形结扎。如缝合痔核数过多,肛管偏紧,可切断部分内括约肌,预防肛管直肠狭窄。
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