出口梗阻型排便紊乱的直肠指诊

医**人

1  概  述

　　    直肠指诊是肛肠科常用而且重要的物理查体方法，是发现下段直肠、肛管及盆底肿瘤和多种疾病的重要手段。出口梗阻型便秘(out?let  obstructed constipation)和排便紊乱是由于肛管直肠在排便过程中产生的异常所导致的疾病。其病因复杂(包括：直肠脱垂、直肠前突、盆底疝、盆底痉挛与耻骨直肠肌综合征、会阴下降综合征、内括约肌失弛缓症、直肠孤立性溃疡综合征)[1]。临床表现除有排便困难、便秘之外，还可能有腹泻、黏液血便、**湿疹等。虽各有特征，大部分在指诊所及范围内，但很难有可触及的包块等病变，所以一般医生常以无异常发现对待。通过长期的直肠指诊实践发现，这种所谓“无异常”也存在有异常表现。

    2  直肠指诊前注意事项

    2?1  首先应行视诊，观察**静息与力排时状态，有无肛周湿疹、糜烂、破口等。

    2?2  应简要向患者说明其意义，告诉患者手指插入**时会有排便感觉，过程中应不断告知并安慰患者[2]。

    2?3  切忌粗暴，应充分润滑指诊指及**，以使检查无痛，尽量减少对肛管直肠生理状态的干扰。

    3  直肠指诊在出口梗阻型便秘中的应用    直肠指诊最主要的意义是发现肛管、直肠内外肿瘤以及异物等的器质性病变，只有在无器质性病变后才能考虑如下一些病变。

    3?1  直肠内脱垂(internal  rectal  proapse)：指诊时可及直肠壶腹部黏膜折叠堆积，柔软光滑，上下可动，内脱垂部分与肠壁之间可有环形沟，部分患者可触及宫颈状物或后倒子宫。典型病例，让患者做排便动作可触及套叠环”。

    3?2  直肠前突(rectocele?Rc)：直肠指诊时在直肠前壁的括约肌上、耻骨联合下方扪及一袋状薄弱区，囊袋突入**，用力排便时更明显，严重的可将**后壁按压之**口外。

    3?3  盆底疝(pelvic  noor  hernia)：视诊可见明显会阴或**膨出，指诊阳性率较低，但存在“肠疝”时，行直肠**双合诊，让病人用力摒便，食指和中指之触及软的“气囊”。

    3?4  盆底痉挛综合征(spastic  pelvic  floor  syndrome?SPES)和耻骨直肠肌综合征(puborectal  muscle  syndrome?PRS)：视珍会阴无膨出，指诊时发现肛管张力较高，有时手指插入**较困难。肛管直肠环肥大，肛管较长，可达 6 cm以上，直肠壶腹后方变深呈囊袋状，做提肛动作时耻骨直肠肌后缘向前上方收缩，其边缘较锐，在模拟排便时耻骨直肠肌或外括约肌反而收缩，即反常收缩。部分患者甚至盆底肌肉、臀部肌肉亦产生痉挛性收缩。

    3.5  会阴下降综合征(descending  perineum  syndrome.DPS)：视诊可见会阴膨出如“半球状”，有时**外翻突出如“海蛇头”状。存在本病时，直肠感觉下降，用指诊之食指压迫直肠壶腹各方向，以检查盆底直肠感觉功能，可粗略估计感觉功能受损程度[3]。

    3.6  内括约肌失弛缓症(achalasia sphinchen aniinterus ASAl)：直肠指诊时有明显的紧缩感，但这种紧缩感不同于耻骨直肠肌痉挛、肥厚，后者是越向肛管深部紧张度愈高，内括约肌失迟缓是肛管下部紧张，尤以**口处明显，肛管压力增高，甚至指尖进入肛管困难。指诊时感觉内括约肌增厚，部分患者有触痛。括约肌间沟变深，严重患者作排便动作时见外括约肌的反常收缩，但有时内括约肌可突出**外。另外在肛管上方常可触及较多的干燥粪块。

    3.7  直肠孤立性溃疡综合征(sotitary ulcer  of  the  rectal  syndrome. SURS)：该病多发于直肠前壁肛管直肠交界处。指诊时可及单个增厚、较硬而活动的直肠黏膜，有压痛，有时硬变的直肠黏膜边缘隆起，周围呈结节状或绒毛状。可触及息肉状物。经常易误诊为息肉或癌。偶尔可在直肠下端扪到环状狭窄。



【参考文献】
  1 张胜本.便秘临床基础.北京:科学技术文献出版社,

2 Marvin L.Corman.结肠与直肠外科学.第4版.北京:人民卫生出版社,

3 刘宝华.便秘的诊断及治疗.北京:军事医学科学出版社,

新*

出口梗阻的诊断除了症状，最主要的是排粪造影，**指诊不过是辅助的标准，你决不能单靠症状和指诊就给患者治疗，也不能靠指诊判断疗效。这个病太难搞了。