上腹部疼痛、胸痛、心前区不适伴呼吸困难、大汗、面色苍白2小时

医**帆

患者，女，73岁，因上腹部疼痛、胸痛、心前区不适伴呼吸困难2小时来诊。伴大汗，面色苍白。
既往有糖尿病病史。
查体：血压：120/80mmHg 一般状态差，急性痛苦病容，辗转不安，神清，口唇无发绀，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音清晰，心律：64次/分，有早搏，无病理性杂音。腹部平软，无明显压痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。脊柱及四肢正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅检：心电图：窦性心律，心律不齐。（间隔50分钟查两次，无明显动态变化）心脏彩超：无明显异常。腹部彩超：脂肪肝，左侧多囊肾，胆囊周围有液性暗区。血糖：9.4mmol/L。血离子：正常。
请问各位老师：1、该患者的诊断？2、鉴别诊断？3、在急诊该如何治疗？4、还需做哪些检查？

g****n

血常规？，血淀粉酶？，心肌酶？，胸腹平片？

G****u

考虑胆心综合症．
鉴别应考虑：
１　冠心病
２　急性心衰
３　急性胰腺炎
应补充的检查：
１　血尿淀粉酶
２　血气分析
急诊处置：
１　解痉
２　抗感染
３　制酸

G****u

胆心综合征
      是指胆道疾患伴有冠心病。远在本世纪初，人们就已经注意到急性胆囊炎可以诱发心脏早博，房室传导阻滞，阵发性房速，心房扑动乃至房颤等各种形式的心律失常，引起心绞痛并出现T波平坦、倒置等心电图变化。

　　有关胆心综合征的发病机理可能涉及以下两点：

　　① 胆石症与冠心病都与脂质代谢障碍有一定关系，因此可能在病因与发病学上存在某种联系。

　　② 胆道系统与心脏在神经支配上布共同通路，可能通过内脏——内脏神经反射而发病。心脏和胆囊在胸脊神经处可以交叉。当胆道发生炎症、梗阻、血运障碍时，冲动沿脊神经视丘侧束经脑中枢的网状结构而至丘脑与大脑。由于一条脊神经的后根中包含着几个脏器的传入纤维，而一个脏器的传入纤维又有几个传入通路;另外内脏的传入纤维又与躯体的传入纤维共同在一个脊髓结段中会聚，因此在神经支配有重叠的脏器之间，通过神经冲动的扩散易化就可以产生牵涉反应。

　　一般认为胆道疾患时发生心功能改变，大都是在冠心病或隐形冠心病的基础上，由于胆道感染、胆石症的发病而被诱发。胆道病不是冠心病的原因，只是其发病的条件因素。实验证明，单纯扩张胆总管并不引起心电图变化，但若事先结扎少量冠状血管，再扩张胆道即可引起冠状动脉缺血性心电图变化。

　　在我们生活中会发现，患者经常出现心前区的不适感，有的患者伴有右上腹部的疼痛，按照心脏病进行治疗后效果不佳，有时病情反复发作并加重。或者在有胆囊炎和胆囊结石的病情发作时，出现心前区的疼痛不适。此时应该注意胆心综合征的可能。胆心综合征的治疗，主要的是治疗胆道疾患，包括控制胆道的炎症，去除胆道结石和诱发炎症的因素。

w****o

心脏的体征多过腹部体征。

w****7

从提供的资料看这个病人的腹部体征不是很明显，还是考虑冠心病，可以查心肌酶，动态观察，做个冠脉造影，看有没有狭窄

h****l

心肌酶能出来吗？肌红，肌钙差不多，心脏病不能排除，胆囊病变也不能排除

h****l

心肌酶能出来吗？肌红，肌钙差不多，心脏病不能排除，胆囊病变也不能排除

h****g

该患者的诊断？2、鉴别诊断？3、在急诊该如何治疗？4、还需做哪些检查？
诊断上我还是比较支持胆心综合征,
鉴别诊断:冠心病,急性胰腺炎,急性左心衰等
需要检查:心肌酶,血常规,血尿淀粉酶,胆红素等,当然经济允许的话做的检查越详细越好

医**帆

该病例是有明确诊断的，本人将在下个月公布。希望大家都能各抒己见，展开讨论。

p****k

有些心梗在心电图不能表现出来，主要看临床表现，心电图不能排除心梗，心肌酶和血尿淀粉酶

医**帆

此病例最后诊断为：慢性胆囊炎，继发胆囊穿孔。