漫谈高血压相关问题的治疗对策

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漫谈高血压相关问题的治疗对策

洛阳市省六建医院心脏中心 作者：穆晓光　周宝祥(审校)　 2008-2-2
     高血压是心血管疾病重要的危险易患因素。具有三高三低特征（高发病率、高致残率、高死亡率及低知晓率、低服药率、低控制率）。目前，我国高血压患病率已达 18.6% ,绝对人数约1.6 亿人口，年死亡率超过100万人。高血压持续时间越久，血压越高，尤其是收缩压越高，脉压越大，年龄越大，组织器官受损的可能性越大，越容易产生合并症。临床上不论是急症，还是合并症及并发症，都要认真及时处理。
      1. 高血压急症
      高血压急症是急诊室常见的临床现象。是由于在高血压的基础上，周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，使血压急剧升高，出现头痛、头晕、恶心、呕吐、气急、面色苍白或潮红、心悸、心动过速、心绞痛、视力模糊等症状。它可并发高血压脑病、急性心力衰竭等紧急情况，需及时处理，否则可至死亡。
      1.1 治疗的选择、目标值
      正常人平均动脉压波动在60～150mmHg。心脑肾的动脉血流仍能保持相对恒定。Ferguson等报道，正常人平均动脉压快速降至60mmHg（相当于90/45 mmHg）和高血压病人平均动脉压快速降至120mmHg（相当于160/100 mmHg）以下时，即可产生靶器官缺血性损害。所以，阈值的调节对治疗很重要。脑血流自动调节的下限大约比休息时平均动脉压低20～25。在头30～60 分钟降到110～115 mmHg。假若病人能很好耐受，且病情稳定，24小时后再把血压降至正常。无明显靶器官损害者应在24～48小时内将血压降至目标值。但急性缺血性脑卒中患者，不适用以上原则。因降压过度可导致脑灌血不足，甚至分水岭脑梗死。急性出血性脑卒中者，一般认为平均动脉压 >130 mmHg时才应使用经静脉降压的药物。
      高血压急症  血压＞220/140mmHg ，伴有心肌缺血、不稳定性心绞痛、心肌梗死、急性左心衰、肺水肿，宜选用硝普钠或硝酸甘油，也可联合利尿剂，此时开通病变血管即PCI也非常重要。目标值是收缩压下降10～15；高血压伴有神经系统急症是最难处理的。脑出血：BP＞210/110mmHg方可考虑用药。首选拉贝洛尔、卡托普利，目标值是用药前血压的20～30为宜。同时脱水治疗降低颅内压；缺血性脑卒中：舒张压＞130mmHg时，方可小心将血压降至110mmHg，一般选用硝普钠。蛛网膜下腔出血：首选尼莫地平，有抗缺血，解除痉挛的作用。目标值在25以内。平时血压正常的患者维持收缩压在130～160mmHg之间。高血压脑病：目前主张选用尼群地平、尼卡地平、酚妥拉明、卡托普利或拉贝洛尔。平均动脉压在2～3小时内降低20～30。
      高血压急症伴有肾脏损害非常常见。首选非诺多泮（fenoldopam），是一种选择性外周多巴胺1受体拮抗剂。除扩张血管外，能增加肾血流，作用于肾近曲小管和远曲小管，促进尿钠排泄，改善肌酐清除率。它没有毒性代谢产物并改善肾功能。目标值要在1～12小时内使平均动脉压下降0～25，在第一小时下降 10，第二小时下降10～15。高血压急症伴主动脉夹层有特殊处理。此症死亡率极高达90。首选艾司洛尔或美托洛尔，同时给予硝普钠。目标值比其它低许多。在30分钟内使收缩压低于120mmHg.妊娠期间的高血压急症，处理起来要非常谨慎和小心。硫酸镁、甲基多巴、肼屈嗪是首选。目标值，妊娠高血压综合征伴先兆子痫使收缩压低于90mmHg.围手术期高血压急症的处理可选用艾司洛尔或压宁定针剂（乌拉地尔 Urapidil）。儿茶酚胺诱发的高血压危象，首选α阻滞剂，其次要加用β阻滞剂。
       1.2 药物选择
       高血压急症是需要立即降低血压（不必正常范围），防止和限制靶器官损害的临床紧急状况。多数应用胃肠外途径给药，即静脉通道给药。硝普钠0.25- 10ug/kg.min ivgtt.立即起效。高血压急症、急性心力衰竭、颅内高压症等。艾司洛尔0.25-0.5mg/kg.min iv ，继之 25-100ug/kg.min ivgtt .围手术期更应选用。拉贝洛尔，20-80mg，每10分钟静脉弹丸注射，2mg/min连续静脉点滴地尔硫卓10mg iv 5-15ug/kg.min ivgtt.尤其适合变异型心绞痛，老年收缩期高血压。尼卡地平5-15mg/h iv.适合蛛网膜下腔出血。非诺多泮，0.1-0.3ug/kg.min ivgtt.适合肾功能损害.
       2. 高血压合并症
       关于高血压的药物治疗近年来有许多指南。但指南的可操作性在美国的JNC—Ⅶ 指南中得到充分体现简便易行。对于高血压患者不论使用何种降压药物， 重要的是首先将血压降至目标血压值。
      2.1 高血压合并心脏损害
      高血压若合并左室肥厚，可首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）及钙拮抗剂、β受体阻滞剂。血管扩张剂因能增加心脏重量而不宜用。若合并冠心病，可首选β受体阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂。若合并稳定性心绞痛首选β受体阻滞剂，也可选长效钙拮抗剂。有些高血压病患者合并左室肥厚，发作心绞痛不一定有冠脉狭窄，而是因为氧供需失衡。钙拮抗剂具有逆转左室肥厚作用。ACEI降压的同时能维持心脑肾血流量，不增加心律，减轻心脏前后负荷。蚓达帕胺必要时加用。不宜用加快心律的血管扩张剂。急性冠脉综合征的患者，首选ACEI或β受体阻滞剂；心肌梗死后宜应用减少再发心肌梗死和猝死的药物。如醛固酮拮抗剂（螺内脂）、ACEI、无内在拟交感作用的β受体阻滞剂。CCI—1临床试验证实卡托普利早期治疗急性心肌梗死是安全和有益的，特别是对前壁梗死、心律正常或偏快者益处更大。硝普钠、硝酸甘油可改善心肌缺血、急性心肌梗死并发的心力衰竭有治疗作用。若合并心律失常，多数为房性心律失常。若为缓慢者，宜选用硝苯吡定、硝酸甘油等增加心律的药物。若为快速者，异博定可作为高血压合并阵发性室上速，某些室性心动过速（特发型）的首选药物，也可选用β受体阻滞剂，但禁止异搏定与其合用，尤其是针剂。
       2.2 高血压合并血管病变
        高血压若合并主动脉夹层动脉瘤，首选静脉给药的超短效β受体阻滞剂艾司洛尔或美托洛尔，同时给予硝普钠可减少夹层的发展。如下肢动脉粥样硬化时，出现间歇性跛行、下肢疼痛。主要应用扩血管药如钙拮抗剂、ACEI、α1受体阻滞剂。如有视网膜病变常用ACEI、ARB、CCB，其中ACEI可延缓视网膜病变的进展。
      2.3 高血压合并肾脏损害
      若要有效预防肾小动脉硬化发生，平均动脉压应控制在＜100mmHg（血压应降至130/85 mmHg以下），若蛋白尿＞1g/d，目标血压应为125/75 mmHg，但降压宜缓降，同时观察肾功能。一般选用降低肾血管阻力的降压药（ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂）。
       2.4 高血压合并高脂血症
      这种情况降压治疗宜用对脂质代谢有利无影响的药物，如α受体阻滞剂，钙拮抗剂，不宜单独使用β受体阻滞剂。
      2.5 高血压合并糖尿病
      高血压指南要求必须控制在130/80 mmHg以下，HOT研究表明：将糖尿病高血压患者的血压降至最低水平（DBP＜80mmHg），可明显减少心血管事件的危险性。所以，高血压合并糖尿病通常需要联合应用两种或以上药物。可选用ACEI、ARB、α受体阻滞剂（派唑嗪）、钙拮抗剂、小剂量双氢克尿噻。
      2.6 高血压合并脑卒中
      高血压合并脑卒中分两大类：即出血性和缺血性。高血压脑出血主要是降颅压，控制血压。主要用甘露醇。控制血压主要是防止再次出血，不宜用对脑血管有收缩作用的β受体阻滞剂和利血平等中枢抑制剂。缺血性脑卒中不应将血压降的太低，目前没有统一的标准。脑梗死时，溶栓24h内要监测血压。既往有高血压史的患者，要维持血压在180-185/100-105mmHg水平；无高血压史者维持血压在160-180/90-100mmHg。当血压高于 200/105mmHg时，可以考虑谨慎降压治疗。JNC—Ⅶ指出：在急性卒中时，在病人稳定或好转前应把血压控制在中间水平160/100mmHg。总之，脑卒中急性期和恢复期的血压控制非常重要。应实施个体化治疗，选择疗效可靠，能改善预后的药物。
      2.7 高血压合并妊娠
       应遵循药物A、B、C、D、X分级原则及母体安全原则。以使用A、B类药物为主，在权衡利弊轻重后，可短期**使用C类药物。目前公认不应使用的药物是 ACEI、ARB类药物。因为导致胎儿肾脏功能受损、羊水过少。常用的药物为硫酸镁、甲基多巴、拉贝洛尔、速尿。①妊娠期高血压性心力衰竭：多以左心衰竭为主。降压药物首选硝普钠，但要注意其对胎儿的毒性，通常在有可能迅速娩出胎儿或放弃胎儿时才可选用。②子痫：药物治疗可采取25硫酸镁16ml，5分钟静脉注射完毕，以后每小时2g静脉滴注维持。产科处理原则通常以母亲病情稳定后尽快剖宫产为宜。③妊娠高血压性脑病：可采取20甘露醇250ml静滴， 30min滴完，每6h一次。对脑梗死者，是否溶栓及是否抗凝治疗，均需要个性化考虑。对脑出血者，可根据病情决定是否手术治疗。

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高血压是一个世界性的医学问题，中老年人中的发病率越来越高，而知晓率、用药率及血压控制达标率均很低，优待医生的大力宣传教育。

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