“透析患者口唇水肿伴言语障碍一例”有感

蜚**长

透析患者中枢系统并发症的诊断和治疗
    透析患者中枢神经系统并发症临床非常常见，其中有些与尿毒症有关，有些与透析有关，还有一些与以上二者都无关。

一、透析患者中枢系统并发症的常见类型：

(一) 尿毒症脑病

1．失衡综合征

2．电解质异常和酸中毒引起的脑病

3．铝中毒脑病

4．Wernicke's脑病和药物诱导的脑病

（二）脑血管疾病

1．高血压脑病

2．暂时性脑缺血

3．脑梗塞

4．脑出血（蛛网膜下腔出血、硬膜下出血、颅内出血）

5．Binswanger's脑病(皮层下动脉硬化性脑病，SEA)

（三）癫痫

(四)中枢神经系统感染



二、透析患者中枢系统并发症的诊断与治疗：

(一)尿毒症脑病

1．失衡综合征

  透析过程中随着尿毒症毒素的迅速下降，有时易出现特征性的神经系统功能障碍，即失衡综合征。多在透析快结束或结束后不久发生，轻者头痛、恶心和肌肉痉挛。重者不安，精神错乱、全身惊厥。多见于以前未透析者，慢性透析患者较为少见。

  失衡综合征的发生可能与脑水肿有关，可能因透析过程中血脑屏障两侧渗透压梯度过大或脑pH变化所致。失衡综合征是可以预防的。首次透析的时间不宜过长，应使血清中尿素水平在数天内缓慢下降，以免诱发失衡。透析开始时快速滴注20％甘露醇溶液，同时应用抗惊厥药物如安定也可预防其发生。

2．.电解质异常和酸中毒引起的脑病

1) 钠异常：，急性失钠，血钠<130mmol/L时，或慢性失钠，血钠<120mmol/L时，可出现脑水肿症状，表现为头痛、恶心、呕吐、嗜睡、肌肉痉挛，甚至昏迷，脑脊液压力升高，视**水肿。高钠和高渗透压引起脑皱缩，表现为嗜睡，昏迷，脑中风样的运动障碍。

2）代谢性酸中毒：可引起谵妄、震颤和昏迷。

3）钙、镁离子异常，高钙血症可引起智力低下、昏睡、精神错乱、幻觉、谵妄、木僵和昏迷。高镁血症影响神经肌肉接头功能，出现肌无力或肌麻痹。

3.铝中毒脑病

透析患者铝中毒可引起进行性痴呆。进行性痴呆的早期典型症状是口吃，透析或应用DFO会使症状加重。当血铝高于500μg/L时，神经系表现为语言障碍、淡漠、抑郁，性格改变，定向障碍。晚期表现为共济失调，肌阵挛和痴呆。脑电图检查有助于铝中毒性痴呆的诊断。脑电图特征性改变是多灶性突发的d波或d波活跃。测定患者的血铝水平或行DFO试验性治疗可有助于诊断。

防止措施包括：①监测透析液铝浓度、当铝浓度大于10μg/L，应检查水处理系统和制备过程。②询问病人是否在服含铝磷结合剂，如在服用，应立即停止。③症状治疗用**治疗肌阵挛，用抗癫痫药控制惊厥。

4.Wernicke脑病

Wernicke脑病发病原因不甚清楚，可见于长期摄食不足及反复呕吐的透析病人，推测其发生可能与长期的蛋白质、水溶性维生素的丢失和摄入减少、能量{MOD}不足有关。病变主要在下丘脑、小脑和大脑导水管周围的退行性变。

主要临床表现为视觉障碍、共济失调与精神错乱三联症。其中视觉障碍表现为眼球震颤、外展麻痹、辐轭麻痹，是诊断的先决条件。

治疗包括：大剂量维生素B1(硫胺)对治疗共济失调和视觉紊乱有效，对精神错乱疗效不肯定。充分透析，合理营养及补充水溶性维生素，特别是补充足量的硫胺对预防Wernicke脑病有益。用药过晚，将会遗留永久后遗症。



(二)脑血管疾病 包括高血压脑病、暂时性脑缺血和脑梗塞、脑出血、皮层下动脉硬化性脑病等疾病。

1.高血压脑病

透析患者血压突然升高或严重升高如达250/150mmHg以上并伴有神经系统和/或眼部症状者称为高血压脑病。发病时常先有血压突然升高，头痛，恶心呕吐，烦躁不安等症状，然后出现剧烈头痛、恶心、呼吸困难或减慢，视力障碍，黑朦、抽搐、意识模糊甚至昏迷。也可有暂时性偏瘫，失语等。血压升高，收缩压和舒张压均升高，以舒张压升高为主。脑脊液压力增高，蛋白含量增高，视神经**水肿。

其发生机制可能为脑部小动脉持续而严重的痉挛后，出现被动性或强制性扩张，脑循环发生急性障碍，导致脑水肿和颅内压增高。

急诊血透，紧急降压，在此基础上应用甘露醇，**等药缓解脑水肿。

2.短暂脑缺血发作

短暂脑缺血发作(Transient ischemic attack)是指一过性脑缺血引起的神经系统局限性功能紊乱，发作数秒至数小时，一般不超过24小时，多与颅内外动脉狭窄有关，多数患者因脑动脉痉挛和微血栓形成所致。临床表现可有高级神经系统活动障碍如失语、失读、失写、记忆障碍甚至嗜睡，也可有运动或感觉障碍、共济失调或复视、一过性黑朦。结合临床表现、神经系统局限性体征和CT、磁共振成像检查可作出诊断。

急性发作时宜安静卧床，氧气吸入，给予血管扩张剂和血小板凝集抑制剂，潘生丁，阿斯匹林等，静脉给予丹参和川芎等活血化瘀类药物治疗颇有益处。

3．脑梗塞

动脉硬化性脑梗塞是脑部动脉硬化和血栓形成，使管腔变狭或闭塞，导致急性脑供血不足引起的脑局部组织坏死。不少患者有短暂脑缺血发作的病史。临床表现取决于受累脑血管的部位。

脑梗塞最常见的表现是偏瘫、失语而意识常保持清晰。诊断须结合临床表现、神经系统局限性体征和CT、磁共振成像检查。急性发作时宜安静卧床、吸氧，血管扩张剂和血小板凝集抑制剂的应用，静脉给予丹参和川芎等活血化瘀类药物有助于治疗。ACEI、ARB以及他汀类药物有助于预防其发生发展。

4．颅内出血和硬膜外血肿

维持性透析患者常合并有高血压和脑动脉硬化。血压突然升高，过量使用抗凝剂或脑部撞击等都可能是脑出血的直接原因。脑血管意外在透析患者死亡中占50%以上，是最常见的死亡原因。多囊肾病可与先天性颅内动脉瘤并存，其脑血管意外可能是脑动脉瘤破裂所致。

脑出血临床表现为突然剧烈头痛、呕吐、偏盲、意识障碍或肢体运动障碍如偏瘫等。CT、MRI有助于诊断及定位。透析病人脑出血治疗与其它脑出血病人无异，此时应改为无肝素透析或腹膜透析。透析充分、严格控制血压、纠正贫血及钙磷代谢和脂代谢紊乱、早期应用ACEI、ARB以及他汀类等药物将有助于预防其发生发展。

在透析充分、血压控制良好的规律性血透患者出现持续性头痛和其他神经系统症状进行性恶化时，应考虑硬膜下血肿可能。诱因可能与应用抗凝剂或过度细胞外脱水有关。诊断主要依据临床表现及神经系统的局部体征，并经CT或MRI证实。诊断确定后可采取神经外科治疗。

5．Binswanger脑病 又称皮质下动脉硬化性脑病(Subcortid arterio-sclerotic encephalopathy SEA)，多发生在有长期高血压和糖尿病史患者，在中年或老年早期，缓慢发生痴呆，出现语构障碍、记忆丧失、吞咽和走路困难。脑脊液压力正常，CT扫描脑白质弥漫性衰减。神经病理表现脑组织弥漫或局灶丢失，伴有皮质下区脑胶质增生。治疗包括扩张血管、降低血压和血脂，控制糖尿病等。



（三）癫痫

透析患者常有癫痫发生，癫痫是晚期尿毒症患者发生脑病的特征性表现，也可见于失衡综合征、颅内出血或其他一些全身原因。

诊断：脑电图对透析患者癫痫的诊断有限。最常见的脑电图表现是电压下降、a波消失，常有间歇性、对称性的额面d慢波。有助于与铝中毒、代谢紊乱及颅内病变鉴别。

治疗：惊厥的紧急处理包括立即停止透析，保持呼吸道通畅，持续癫痫发作时，可缓慢静滴安定，另外可给予苯妥英钠缓慢静滴。同时检测血糖和电介质水平，及时进行相应处理。



(四)中枢神经系统感染

包括各种细菌、微生物、病毒等导致的脑膜炎、脑炎等。临床表现及处理基本与普通人群类同。注意透析患者抗生素应用的剂量调整以及某些药物因蓄积导致的相应毒副反应。

m****u

感谢楼主对此文的关注。同时，解释一下迟迟没有公布结果的原因。
该患者发病后，一直怀疑与药物过敏有关，故而给予**、赛庚啶等药物治疗。但病情一直在进展。最后收入肾内科，同时请神经内科会诊，CT、核磁、腰穿。最后的结论“多发性神经炎，周围神经病变，格林巴利综合征”。
治疗：给予了血浆置换（4次），口服强的松，活血、营养神经等治疗。但目前，可以说病情有些许缓解，但效果不明显。
我们正考虑有没有其他病变的可能，所以没有着急公布答案。