消化道出血,死亡病例一例!最后诊断有待讨论

r****1

近期(4月24日入院)我院因消化道出血,死亡病例一例!困惑很多疑难问题,其中最后诊断有待讨论.
我把此病例写出来供大家一起谈论,同时也希望斑主加分鼓励~!


      患者男,43岁,以黑便两天入院.既往有高血压病史.查体:R120次/分,BP:95/60左右 ,肥胖,贫血貌,神志萎靡,心肺未见异常，全腹无明显压痛及反跳痛、肌紧张.移动性浊音(-).
辅查:血常规:WBC17.5*10"/L, RBC1.79  HGB 57G/L 血小板79*10"/L肾功:
尿素29.11MMOL/L,肌酐196.2MMOL/L  大便隐血(+)
初步诊断为:1上消化道出血,胃溃疡? 2 肾功能衰竭.3高血压.
治疗经过:立即给予一般治疗,泮托啦唑40MG,409**,止血药物,补液.并输"A"红细胞悬液400ML(因血站没多全血只好用红细胞).(11AM执行).
   病情稳定,于10PM时诉腹痛再次解黑大便,急查血常规WBC18.2*10"/L, RBC 1.58 ,HCB 51G/L血小
板45*10"/L  给予泮托啦唑40MG,止血药物,补液常规治疗,再次输"A"红细胞悬液400ML(血站没多全血).
   4月25日11AM时患者再次诉腹痛解黑大便,急查血常规WBC16.0*10"/L, RBC 1.22 ,HCB 39G/L血小
板49*10"/L 鉴于内科治疗无效(因我院为基层医院外科实力弱),告知家属立即转入3甲医院行治疗.
   4月26日,患者家属来我院处理相关事情问道:说患者有血液系统疾病,糖尿病,??......不能做手术(具体不知详情)......
   4月27日,听居民议论于当日早晨死亡.
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      鉴于此病例我院全体医生开了一次讨论会:经验,教训和不足~!以后遇见类似问题的处理等等,,,,,
现在和大家讨论要点如下:
     1,当没有全血时是不是可以输红细胞+血浆制品?
     2,在内科处理上还有那些不足和比较好的经验.如果此病人你来处理,应该怎么处理比较好?
     3,内科治疗无效,外科治疗的指征????/为什么在3甲医院没做手术?
     4,该病诊断到底怎么诊断,诊断何病????? (主要问题)建议写出诊断依据.

[ 本帖最后由 robinlang1 于 2008-5-1 15:45 编辑 ]

r****1

希望大家提出讨论,从中吸取教训~!:victory: :victory: :victory:

就***人

诊断就应该是消化道出血，可是应用了止血药全血为什么还会继续流失呢？

r****1

消化道大的血管破裂,内科无法治疗,还要考虑血液系统疾病~!具体要大家讨论,才逐渐清楚,,,,,,,,:victory:

a****i

１．首先该患者诊断消化道出血基本明确，但病因不明，入院时的血常规已有重度贫血，血压偏低，肾功不全等情况，这么严重的贫血但病史只有两天黑便似乎不太合理，而且楼主说在转院后患者有血液病史？糖尿病史？这些也有可能是导致消化道出血的原因，所以当时就应该详问病史及既往史
２．入院后除了查血常规，配血外，起码应该同时急查一下生化，凝血，肝功及Ｂ超等，因为如果怀疑上消化道出血，最常见的原因除了溃疡，还有就是肝硬化所致食管胃底静曲张出血，另外要做好急诊胃镜的准备
３．对于怀疑上消化道出血的病人，在止血上最好是静滴生长抑素，同时用洛赛克８０mg iv,五分钟内再用洛赛克４０mg　ivd** bid，在这基础上可以用点其它止血药物，同时配合输血，补液，增加血容量，维持水，电解质酸碱平衡，至于泮托啦唑在这种病人的止血效果不好
４．经过一天处理后复查血象提示血色素下降，说明还是有活动性出血，可能原因有：（１）止血效果不理想；（２）补液量不够，此时应考虑做胃镜检查，如果经内科保守治疗后患者仍有出血就要考虑手术探查
５．对于患者的肾功能不全，我觉得其原因可能是因为高血压引起，但更有可能昰患者有长期的消化道出血导致血容量不足，肾血流灌注不足所引起的肾前性肾功能不全
６．最后对于该病人的诊断，因为楼主没有完善相关的检查及病史询问，所以不好说，只能维持楼主原来的诊断

x****n

首先。成份血的应用绝对没有错误的，效果会更好。根据:WBC17.5*10"/L, RBC1.79  HGB 57G/L 血小板79*10"/L是完全可以应用的。任何一个消化道出血的患者都应该切忌“有效循环血容量”的意义。
其次，患者的诊断2：肾功衰竭 疑义？没有看到动态指标，临床上消化道出血患者尿素蛋是可以升高数倍的。
血液系统疾病？  只能是你在发现失血量与实验室检查极不相符或实验室检查典型时才考虑。用wbc的升高臆断血液病，不充分。

患者每于腹痛后及排黑粪应该是关键症状。


资料不全，诊断不敢乱说。

就***人

如果象楼主说的那样，大血管破裂应该有呕血外加柏油便，可是楼主没说就一定没有。那为什么血止不住？做胃镜了吗?

r****1

具体的诊断结果，我也不太清楚，我拿出来给大家讨论也是想知道结果，但肯定的说上上消化道出血是明确的，出血的原因有待讨论！

医**帆

学习中，关注中。

w****6

我觉得这个病人的很多检查没有完善;电解质检查,比如说K NA CL等,再就是病人入院治疗之后的基本生命体征没有说清楚,比如心律,意识等血压,还有你说的补液,具体是怎么补的补液量都没有说清楚,
病人从入院就已经是消化道大出血了,"心律120,血压95/60"尿素氮肌酐高就足以说明有效血循环不足,基本上就是休克了!那么下面的治疗就是主要纠正休克!
首先扩容,双管输液,24小时之内输液量达到体重的10%,也就是最少在4000~6000ML,再具体怎么补旧不用说了吧!
其次扩容同时止血,包括禁饮食,限制活动,PPI应用,输血,对于这种严重失血性休克的病人,我认为止血敏之类的就先不要用了吧,再还可以考虑三腔管,口服或者胃管注入去甲肾,条件好的医院可以选择内镜下止血!
再次,抗生素的应用必不可少,还有其他的对证处理!
总之,这类的病人在治疗过程中要始终监测生命体征,还有必要的心电图,电解质,,,,,
为什么没有选择手术,病人都休克了,血色素和血小板那么低手术中能做么？？起码要等到血色素提到７克以上吧，
还有在上面的医院为什么诊断ＤＭ，如果真是ＤＭ那么你们根本就没有查学生化！上面医院诊断ＤＭ不排除输液原因引起的学糖高！诊断血液病起码要做骨穿的！
最后说说诊断：
上消化道大出血，（考虑十二指肠球后溃疡并出血）
失血性休克，
ＭＯＤＳ！

q****2

学习很多。。。

a****0

基层医院没那么多仪器设备最好不要接消化道出血的病人，这个患者有黑便，但没有呕血，倒是接了也没什么问题，不过你们点比较背，小不讨论消化道出血的原因，常见的致命的都是上消化道出血，如果是大出血的话一般都会有呕血，但是这个患者没有，在没有先进设备的情况下，这样的患者死亡就是医院运气不好，如果仪器跟的上，完全可以明确出血的原因，治疗起来也能明确，更何况消化道出血只抑酸和止血是不够的，生长抑素奥曲肽什么的也要用,因为具体病因都不明确，所以下一步治疗也不好说，最常见也是最有可能的就是消化道溃疡和肝硬化引起的出血，难道都没其他症状吗，治疗上没毛病，最多就是诊断不明确，所以没法具体其他治疗， 想办法摆脱责任吧

G****u

我觉得消化道出血诊断明确，但什么原因导致，病史不详，难以确定．但就治疗来说，起码要胃肠减压＼解痉吧，此两相均没有执行，出血不好控制．不知道患者当时神志是否还清醒，肌力＼肌张力如何，若为应激性溃疡，上述治疗怎能有效．

枣***升

上消化道出血，急则治疗休克，补血，止血。同时查病因。以上资料不全。

于*娟

ik

邹*

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a****6

资料实在是太不详细了!!
患者有没有腹痛,恶心,呕吐?,既往有无酗酒,乙肝病史?肝 的查体没有???还有肝功生化没有???肝硬化的其他表现???肠鸣音????肾功能??????便的性状?量????腹部超声????
没有呕血???就两天的病史血色素就5克 了???我觉的病史和查体都太少了,连上,下消化道出血都定不了,下消化道的出血在肠道停留时间稍长也可能是黑便!!

天**狼

为什么诊断为上消化道出血？病史不全，体格检查没有明确指向，没有相关辅助检查支持。治疗上抑酸药，止血药合用效果又不明显！