急求一个颅脑外伤病历的范文

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我们是表格式的包括颅脑外伤,脑肿瘤,脑血管病三种

医**行

网上找到了一份：  不知道对你有没有用？

XXXXX医院神外一出院病历总结
                     姓名 吕*** 性别 女 年龄 **岁             入、出院日期XXXX年4月4日-5月8日
                     门诊或临床诊断：小脑蚓部占位，梗阻性脑积水 住院日数34天
                     出院诊断： 血管母细胞瘤 延髓 Haemangioblastoma medullaoblongata              药物过敏未发现
                     病情摘要：患者主因“间断性呕吐半年，逐渐加重伴头晕1个月”急诊以“小脑蚓部占位，梗阻性脑积水”收入院。入院查体：神清，语利，双瞳等大正圆，左：右=2：2mm，光反射灵敏，四肢V级，病理征（-），轮替试验正常。入院后立即急诊全麻下行右侧脑室—腹腔分流术，术后恢复好，完善常规检查，于05年4月11日全麻下行枕下正中入路延髓背侧血管母细胞瘤全切手术，术中见肿瘤质地韧，紫红色瘤壁，肿瘤与脑组织之间有边界，与小脑蚓部及脑干闩部粘连紧密，全切肿瘤，术后于ICU监护，复查CT提示右侧幕上下硬膜外血肿，急诊全麻下行原切口开颅血肿清除术。术后生命体征恢复平稳，神清，但因咳痰、咳嗽反射较差，于次日行气管切开。予以心电监护，抗炎、脱水及改善微循环等治疗，病情逐渐恢复，顺利拔除气切插管及胃管无异常，自主呼吸及进食均恢复。病理回报证实术前诊断，复查CT及MRI提示肿瘤切除满意，脑室缩小。无发热，精神状态良好。请示上级医师准予出院休养。出院查体：神清，语利，无声嘶，双瞳L：R=2：2mm，光反射灵敏，伸舌居中，面纹对称，咽反射（+），四肢可动，无颈抵抗，各切口I/甲愈合。主要化验、检查及检查结果：头CT（483055）：后颅凹中线占位，脑积水MRI（147935）：延髓血管母细胞瘤切除术后，右侧脑室—腹腔分流术后病理号（53014）血管母细胞瘤
                     出院时情况：痊愈
                     出院带药及建议：1、全休三月。2、定期门诊复查，有变随诊。3、保持伤口干洁，勿抓挠。4、继续功能训练。
                     出院休息三个半月后，于9月1日重返校园。后定期复查，2006年9月27日复查发现髓内有多个病灶强化影，经神外一医师诊断为多发血管母细胞瘤，并接受医师建议，暂不手术，待有症状后再行手术治疗。
                     回家后继续上学，2007年3月4日下午五点三十分左右，突发高位截瘫，3月5日住XXXX医院神外三，诊断为髓内多发占位伴出血，并于3月12日行手术治疗。
                    
                    XXXXX医院神外三出院病历总结
                     姓名 吕*** 性别 女 年龄 ***岁              入、出院日期 XXXX年3月05日-3月28日
                     门诊或临床诊断：髓内多发占位伴出血（C7-T1，T9，T12）：血管网织细胞瘤？住院日数23天
                     出院诊断：髓内多发占位伴出血（C1，C4，C7-T1，T9，T12）血管母细胞瘤             药物过敏青霉素过敏史
                     病情摘要：患者因“后正中开颅术后1年余，突发肢体感觉丧失、四肢无力30小时”入院。入院查体：生命体征稳定，神志清楚，言语流利，对答切题，精神尚可；颅神经（-），T2水平以下痛温觉丧失，深感觉存在，左上肢近端肌力IV级，远端肌力III级，右上肢近端肌力III级，远端肌力0级，双下肢肌力0级，四肢肌张力低下，腹壁反射消失，双侧跟膝健反射消失，左侧Babinski征（+），右侧未引出。CT、MRI检查示MRI（外院）脊髓内多发结节样强化影。入院后完善相关检查，于2007年3月12日行后正中入路C1-T1椎板成型髓内多发血网（C4，C7）切除术，术中切除C4、C7水平占位性病变，呈紫红色，与脊髓粘连，血运丰富，实质性，较韧。术后给予预防性感染、脱水、激素、对症支持治疗。目前患者恢复良好，诉右下肢痛，查腰部MRI示无明显病变，体温正常，切口甲级愈合。复查颈部MRI显示术后改变，复查血常规、血生化基本正常。科内讨论可以出院。出院时体检：神志清楚，言语流利，对答切题，精神尚可；颅神经（-），深感觉存在，左上肢近端肌力IV级，远端肌力III级，右上肢近端肌力III级，远端肌力I级，左下肢肌力II级，痛温觉存在，右下肢肌力I级，四肢肌张力低下。主要化验、检查及检查结果：1、MRI：（外院）2007年3月5日 延髓、颈髓、胸髓可见多处结节样强化影 MRI：（147935）术后改变2、病理（61586）：血管母细胞瘤Haemangioblastoma
                     出院时情况：好转
                     出院证明、带走药物及建议：1、             建议出院后行高压氧及康复治疗；2、             出院带药：伏乐新 0.5*6*4/0.5Bid3、定期复查头部MRI。4、休息3个月，若有任何不适及时***复诊。5、放疗科咨询。
                     3月28日从天坛医院出院后，当天住到中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓外科，并遵天坛医院神外三出院医嘱行高压氧和康复治疗。
                     2007年7月26日在博爱医院MRI检查
                     北京博爱医院医学影像检查报告
                    
                    检查日期：2007年07月26日 报告日期：2007年07月26日 MRI号：48118
                     姓名：吕*** 性别：女 年龄：15Y 科别：C2 病室：4 病案号：45392
                     颈 胸椎 头部MRI平扫及增强扫描
                     颈椎矢状T1、T2，轴位T1、T2扫描，各层面显示尚可。Se2、3，Image5—8，Se4、5、Image1—15，见颈椎后路手术后改变，延髓至胸髓形态、信号异常，脊髓内可见斑片状长T1、T2信号，及短T2含铁血黄素信号，脊髓广泛性变细，T1以下椎体水平脊髓内可见长带状空洞信号，其它未见异常。
                     静脉注射Gd-DTPA（Magnevist）后颈、胸段矢状、轴位、头颅轴位扫描，各层面显示尚好，Se12、Image18，Se7、Image6-8，Se9、Image3-9，见小脑扁桃体左侧、C7椎体水平、胸髓内多个小结节状强化病灶，病灶大小不等，大者长径1.0cm，小者直径0.2-0.3cm，胸段可见明显脊髓空洞信号，幕上脑内未见异常强化病灶，其它未见异常强化病灶。
                     印象诊断：1、小脑、脊髓血管网织细胞瘤手术后，小脑脊髓多处种植转移。
                     2、伴发脊髓空洞。

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