AHA/ASA 缺血性卒中及TIA二级预防建议更新

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近日,美国心脏学会(AHA)和美国卒中学会(ASA)在对新的临床研究资料进行综合分析的基础上,就《缺血性卒中及短暂性脑缺血发作(TIA)的二级预防指南》中的建议进行了更新。更新内容主要涉及抗血小板治疗和他汀治疗两个领域。
    抗血小板治疗
    ■证据1:CHARISMA研究
    阿司匹林加用氯吡格雷未显额外益处
    　　CHARISMA研究入选15603例具有心血管疾病或多重心血管危险因素的患者,随机双盲给予氯吡格雷75 mg+小剂量阿司匹林(75~162 mg)或安慰剂+阿司匹林(75~162 mg),平均随访28个月。结果发现,安慰剂组非致死性卒中的发生率高于氯吡格雷组(2.4%对1.9%,P=0.03),但两组患者非致死性缺血性卒中的发生率无显著差异(1.7%对2.1%)。两组颅内出血率均为0.3%,联合治疗未增加严重或致命性出血率,但中度出血率有所增高。
    ■证据2:ESPRIT研究
    阿司匹林加用双嘧达莫增强预防作用
     ESPRIT随机研究纳入2763例6个月内发生过TIA、一过性单盲或小卒中(改良Rankin评分≤3)的患者,比较阿司匹林(30~325 mg)联用双嘧达莫(200 mg,bid)与单用阿司匹林对患者预后的影响,平均随访3.5年。结果显示,联合治疗可使主要终点事件(血管性死亡、非致死性卒中、非致死性心梗及大出血)的发生危险进一步降低20%,可使绝对危险逐年递减1%。
    　　该研究结果使阿司匹林联用缓释双嘧达莫的推荐级别由Ⅱ/A类升至Ⅰ/B类。但研究同时显示,联用组患者不良事件较多,停药比例较高。
    他汀治疗
    ■证据:SPARCL研究
    强化降脂对无冠心病者具双重预防作用
    　　SPARCL研究以4731例既往无冠心病、过去6个月曾发生卒中或TIA的患者为对象,随机双盲比较阿托伐他汀80 mg/d与安慰剂的预防作用。患者Rankin评分≤3分,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平介于100 mg/dl~190 mg/dl之间。结果显示,阿托伐他汀治疗可使患者5年内发生二次卒中的绝对危险降低2.2%(校正HR=0.84),主要心血管事件的绝对危险降低3.5%(HR=0.80)。两组严重不良事件的发生率无显著差异。
    　　该研究的意外发现是,各种冠脉事件的减少程度高于卒中事件的减少程度,虽然参试者无冠心病史。这一结果进一步支持动脉粥样硬化性疾病是一种系统性疾病,卒中患者很可能并存亚临床冠心病。

    表1 抗血小板治疗建议

    Ⅰ类建议
    * 对于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治疗降低卒中复发及其他心血管事件的作用优于口服抗凝治疗(证据水平A);
    * [更新] 单用阿司匹林(50~325 mg)、阿司匹林联用缓释双嘧达莫以及单用氯吡格雷这三种方案都可作为首选治疗(证据水平A)#;
    * [更新] 阿司匹林联用缓释双嘧达莫优于单用阿司匹林(证据水平B)。
    Ⅱ类建议
    * 根据直接比较研究的结果,可考虑应用氯吡格雷替代阿司匹林单药治疗(Ⅱb/B);
    * 对阿司匹林过敏者使用氯吡格雷是合理的(Ⅱa/B)。  
    Ⅲ类建议
    * 阿司匹林联用氯吡格雷增加出血危险,故不常规推荐用于缺血性卒中或TIA患者,除非合并特殊情况(如急性冠脉综合征或置入冠脉支架)。

    　　注:#对于正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获益;其他抗血小板药物的单用或联合治疗效果也未经研究证实。

    表2 血脂治疗建议

    Ⅰ类建议
    * 胆固醇水平升高的缺血性卒中/TIA患者,如合并冠心病或具有其他动脉粥样硬化的证据,应参考美国国家胆固醇教育计划Ⅲ(NCEP Ⅲ)中的相关建议,进行生活方式干预、饮食及药物治疗(证据水平A);
    * 合并冠心病或有症状的动脉粥样硬化性疾病的患者,建议使用他汀治疗使LDL-C水平降至100 mg/dl以下,具多重危险因素的高危患者建议降至70 mg/dl以下(证据水平A);
    * [更新] 基于SPARCL研究结果,既往无冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者,推荐强化降脂治疗以减少卒中和心血管事件的发生(证据水平B)。
    Ⅱ类建议
    * 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低的缺血性卒中/TIA患者,可考虑烟酸或吉非贝齐治疗(Ⅱb/B)。

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