感染还是窒息 心衰＞缺氧＞肺出血？？？ 以及呼吸机运用的一些失误

u****d

Ｇ２Ｐ２足月剖宫产　称定期产检　胎心胎动均正常　早期无上感　无皮疹　孕中无**流血　无特殊药物服用史　否认乙肝梅毒艾滋病史　无胎膜早破　无**炎症盆腔炎症病史　剖宫产原因：第一胎为剖宫产　出生当时无青紫　平分１０分　出产房十分钟后开始全身青紫　　并**　予给氧无好转　１Ｈ４０ＭＩＮ后送至我院ＮＩＣＵ　
查体　Ｔ３５.５Ｃ　ＨＲ　１４０　ＲＲ　５０　神志清楚哭声响亮反应可　足月儿外貌　全身皮肤青紫以颜面部以及四肢末梢为主　（我开始不在场　去的时候已经过了约两分钟　他们给用了氧气　那孩子看上去　颜面和四肢末梢青紫 全身没有出血点　躯干部却有苍白　注意这里　开始有可疑）前囟平软　口唇青紫（轻度）双侧瞳孔对光反射灵敏　呼吸尚平稳　（２４Ｈ可以在６０左右）无明显吸凹征　（双肺呼吸音很奇怪　这是我个人的看法　因为只）闻及吸气　短且减弱　呼气以**发出　无明显罗音　心音有力　节律规整　无明显杂音　腹部软　肝脏肋下４.５ＣＭ质地韧 边缘钝没有结节脾脏１.５ＣＭ　肠鸣音存在　原始反射稍减弱　立即给了扩容　当时做了个血气分析　正在做　主任说　考虑可能是先天的心血管畸形　让立即去打彩超　于是我和师姐推了转运温箱去做心脏彩超　将近半小时没个结果　只说　主动脉血少　二三尖瓣均有返流（这点在回顾的时候很重要）明显的缺损没有　这个时候　那孩子我看越来越白　但是已经出来了　我考虑还是肺部的问题　于是坚持去摄胸片　液体所剩无几的时候我们回了　胸片提示ＮＲＤＳ　新生儿肺炎　狂汗 那张片子 呈毛玻璃阳改变 透亮度减低 心脏以及膈面模糊 难怪误会 还有 右侧肺门纹理增粗就不像NRDS像肺炎　然后　根据血气　ＰＨ　６.８６３ＰＯ２：４６ＰＣＯ２：５７ＢＥ：-２３ＳＯ２：４９给头罩无改善　换了ＣＰＡＰ　期间用Ｋ１　止血敏　凯福隆　美洛西林　（ＮＩＣＵ经常用这二联　令我非常焦虑）氨茶碱 并且抽血完善了一些检查凝血功能（正常）输血前全套（全阴性）肝（低病种球蛋白血症）肾功能（高钾6.5单独看这也正常 新生儿） 致畸四项（全阴性）血常规 WBC44.4*N32% CK2300 CKMB1200 LDH1110等等
一个小时过去了 皮肤进行性苍白 反应差 S  O2:80我去听 心音低钝 可以听到舒张期 奔马率 罗音也明显增多 焦虑 叫主任 立即与插管吸引 血性液体约10毫升
后来就是上呼吸机 PIP 30 PEEP10 RR50 fio2:0.5 i/e:0.5当时参数定的高部分是因为要止血 但是 不良后果就来了 过度同气 碱中毒 低钾  呼吸肌受抑制 这是后话
血是怎么止住的呢 一个小时之内 主任换了一台机子（一直LOW PRESSURE 估计是漏气:L ）立止血 一半推 一半滴入气管 给了1：10000肾上腺素0.1毫升每公斤 量次 血止住了 第二天来的时候 面色很好 呼吸平稳 参数降到PIP 20 PEEP4 RR40 fio2:0.45 i/e:0.5 但是没有撤机

这孩子今天出院了 领导们的看法是 宫内严重感染导致的 败血症 然后出现的一系列变化（肝脾大 血象高） 某认为 是先缺氧 导致心脏缺血性损伤 导致心力衰竭 出现肺出血 反过来 肺出血又加重心肌损害 那么 开始的缺氧是哪来得呢 我认为是麻醉剂 还有患儿本身的应急反应

目前这孩子还有觉醒障碍 考虑 缺氧久了损伤脑干或者丘脑 因为头颅B超显示丘脑增强CTt提示中度HIE

打不下去了 先到这里可以吗 我今天下晚班 现在很困 下次来


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期待更完整描述。

[ 本帖最后由 zzxin 于 2008-4-15 18:00 编辑 ]

z***n

初步分析：我也认为像个重症的宫内感染导致的一系列病情发展。希望楼主继续补充完整病例，也希望其他朋友积极展开讨论，最后能说出理由，精彩的都会有奖励。

u****d

第二天血常规 56.1N36.6第三天34.6n70.7后来逐渐恢复正常
第二天血气分析 ph7.42 pco2:34.4po2:138be-2sao2:99  之后就一直呈呼碱的表现　我们撤机很晚第四天吧
当肺出血止住后就一点罗音都没有　
第二天开始肝脾就在回缩　心音低钝持续了数天　目前ＣＫ　ＣＫＭＢ接近正常
曾经有过抽搐　双上肢为主在用安定以后仍然出现　划水样的动作
为什么一开始就没想到是感染是因为我刚到新生儿科　还没建立那种思路　但是　后来我找到新生儿科学　上面说　如果是感染引起的肝脾大　多半有黄疸　的确　感染引起肝脾肿大的原因一个是炎症让肝细胞水肿　或者是免疫系统反应性增生　但是消退应该没有这么快吧　我认为心衰的可能性更大　因为我是先听见奔马律才有罗音　不过一般来说　急性肺水肿是粉红色泡沫痰　但是若缺氧久了导致肺出血也有可能

怎么说呢　我认为　感染的可能性不大　比较像是缺氧（可能原发与麻醉剂）后再灌注损伤的放大效应　心肌急性缺血损害　肺部急性缺血损害　后期是因为呼吸机参数有问题而且撤机太迟导致碱中毒　

我们医院　没法做ＰＣＲ也无法确定　至少初步排除风疹疱疹巨细胞

我特别困惑　因为任何情况他们都说是宫内感染　有逃避的嫌疑　请斑竹明示　

u****d

血培养是阴性 没有明显黄疸 没有出血点 没有脓漏眼 母亲没有特殊病史 没有胎膜早破 羊水是清亮的 如果是宫内感染 发育应该受影响3.3KG足月儿外貌

[ 本帖最后由 uglywizard 于 2008-4-15 20:39 编辑 ]

M***A

如果是宫内感染，出生时评分不支持。考虑为呼吸或者循环系统疾病

我**俗

我认为缺氧是引起本病的关键,小儿可能是出现了湿肺,因为湿肺多见于足月剖宫产的.