想打造一份好病历，请各位指点！（最好能改的面目全非）

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病  程  记  录
2008-4-5 12：08
            张庆海,男，67岁。因“左髋部摔伤后疼痛伴左腿活动障碍30分钟”于2008 年4月5日12：08时入院。
            病例特点：1、老年男性，平素健康，外伤史明确；
        2、自诉约入院前30分钟不慎摔倒，左髋部着地，局部当即出现疼痛，呈持续性钝痛，不向左臀及腿部放散，休息后无缓解；左腿无麻木感，但活动障碍，不能站立、     负重及行走，未作任何处理，急来我院就诊。
        3、查体：BP130/80mmHg。神志清，语言流利，强迫卧位。双瞳孔等大同圆，光反射灵敏；无颈强。双肺呼吸音清，无罗音；心律88次/分，律整，无杂音。腹平软，肝、脾未及，移动性浊音阴性。病理反射阴性。
4、骨科情况：
1）视：左髋部无创口，无肿胀及皮下淤斑等异常；左下肢外旋50°，左股骨大转子、膝、足均高于右侧；     
2）触：左腹股沟韧带中点下方1.0cm处压痛，无明显异常活动及骨擦感；局部皮温稍高，左腹股沟略饱满、无波动感；左下肢感觉正常，两点分辨试验大腿min68.0mm；足背动脉、胫后动脉搏动正常；     
3）叩：左大转子叩痛，左足跟叩击试验阳性；
4）听：左髋关节活动可闻及骨擦音；骨传导音减弱；     
5）动： 左下肢肌力5级、肌张力正常；左髋关节活动受限：10°（伸）＝100°（屈），40°（展）＝20°（收），仰卧位40°（外旋）＝20°（内旋）、俯卧位20°（外旋）＝30°（内旋）；Allis sign(+)、Patrick sign(+)、Tomas sign(+)、Trendelenburg test(+)；右侧正常。
6）量：左下肢长82.0cm，右下肢长84.0cm（棘踝线）；左下肢周径（髌上15cm）58.0cm，右侧59.0cm；左侧Schoemaker sign(+)，Kaplan点在前正中线右侧脐水平线以下；左侧大转子最高点过Nêlaton线3.0cm，右侧在此线上；左侧Bryant三角底边3.0cm，右侧5.0cm。
5、2008-4-5本院骨盆正位片：            
左股骨颈近股骨头下处见
骨皮质不连续、骨小梁断
裂，断端部分错位、远端
上移；且Pauwels角约60°
，颈干角约100°（如图）：


综上，初步考虑如下疾病：1、左股骨颈骨折：外伤史明确，且髋部疼痛、左腿活动受限等症状及查体所见均符合本病；尤其骨盆平片已见股骨颈明确骨折线，故本病诊断可明确；骨折线在头下，故为头下型；Pauwels角约60°，故为内收型；断端部分移位，故为GardonⅢ型。   2、左股骨转子间骨折：虽结合症状、体征不能完全排除本病，尤其股骨颈基底部骨折与Ⅰ型转子间骨折较难鉴别，但骨盆平片已见股骨头下明确骨折线，故本病可除外。   3、髋关节脱位：外伤史、髋部疼痛、活动受限，且查体见患肢短缩、大粗隆上移征阳性等均符合本病临床表现，但骨盆正位片不支持，本病可排除。  4、神经、血管损伤：伤肢感觉正常，膝、踝活动正常，末梢血运良好、色泽正常，故本病可基本除外。  5、病理性骨折：无肿瘤病史，无肿瘤晚期全身表现，X线未见骨质破坏及异常软组织影，本病可能性不大。
总之，暂以“左股骨颈头下型、内收型、GardonⅢ型骨折”为初步诊断；患者年纪大，单纯牵引治疗卧床时间长、并发症多、病死率高，且骨折为头下型，血运破坏严重，极易出现股骨头缺血性坏死，故应积极手术治疗（X线示髋臼完好，可行半髋置换）；骨盆正位片不能发现骨折的前后移位，故提检左髋侧位片进一步明确病情；同时提检血、尿常规及心电图等入院常规检查，上述检查在24小时内完成。暂予卧床、牵引、对症等治疗，待病情平稳并征得患者本人及家属同意后行全面检查并择期手术。                                               马亮

[ 本帖最后由 cgc850102 于 2008-4-16 13:08 编辑 ]

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你这是什么意思啊?还叫我们修改.有必要这么详细吗?