【病例讨论】产后11月腰部坠胀伴右下腹隐痛半月，加重1周

江*萍

患者，28岁，因产后11月腰部坠胀伴右下腹隐痛半月，加重1周于2003年12月31日入院。平素月经规则，末次月经：2003年12月12日。入院前半月无明显原因出现腰部坠胀，以右侧为甚，伴右下腹持续性隐痛，大小便无改变。近1周感上述症状加重，右大腿亦出现疼痛不适、活动受限。收集既往妇科病史无妇科相关疾病病史，如接触性出血，**排液等。孕3产1，于2003年1月17日顺产1子。入院查体：T 37.80C,BP125/74mmHg，心肺无异常。腹部平坦，右下腹可触及一肿块，大小约10cm×9cm×8cm，有压痛。妇科检查：外阴、**无异常，宫颈外口有一约3cm×3cm×1cm扁平赘生物，无蒂、色灰白、有接触性出血、质较硬，无触痛；子宫前位、正常大小、可活动、未触及异常隆起；左附件正常，右附件区可及一12cm×10cm×10cm包块，囊性，活动差，有压痛。实验室检查：血常规：WBC15.21×109/L,N 0.84,Hb91g/L,RBC 3.31×1012/L；尿常规正常；血沉71mm/h；CA125 11.62U/ml。B超检查：子宫形态、大小正常；右附件区见囊性肿块，大小12.4cm×7.4cm×9.3cm，壁厚、边界光整、囊液欠清，内见粗线状分隔光带；左附件正常。盆腔未见积液。提示不排除卵巢肿瘤蒂扭转。入院后急诊开腹，术中见子宫、双附件无异常，右侧后腹膜处可及一大小约15cm×10cm×9cm肿块，界限模糊，上段囊性，下段质地较硬。肿物穿刺抽出淡黄色“脓性液体”切开“脓腔”引出液体200ml，其中混有大量坏死组织，部分可疑为干酪样物质，外科医师考虑“腰大肌寒性脓肿”。脓液细菌培养加药敏及涂片未找到抗酸杆菌，于脓肿边缘活检，留置橡皮管引流。术后转外科治疗，恢复可，腹腔引流管引流液逐日减少，依次为200ml、150ml、60ml、2ml，术后5日拔管。活检病理学诊断为恶性肿瘤，予放化疗治疗，8个月后患者死亡。

请讨论、鉴别诊断及处理。

1、讨论格式：
           肿瘤原发部位、期别
           鉴别诊断、鉴别要点
           处理（诊疗计划、理由）

2、本病例讨论包涵几个步骤，第一个步骤就是以上的讨论格式，后续步骤等诊断结果和处理公布之后会进一步提出问题，回答精彩者给予积分奖励。

请大家积极讨论
laughing_001
           

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-4-1 18:24 编辑 ]

江*萍

一周后公布结果

寒**雪

原发性卵巢恶性肿瘤第三期腹腔淋巴转移。
鉴别：1、子宫内膜异位症，常有进行性痛经月经过多，经前不规则**流血等。
           2、结核性腹膜炎，有结核的全身性症状。
           3、腹膜后肿瘤，
处理：放疗加化疗，确定手术范围，随访。[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2008-4-8 22:43 编辑 ]

天***唤

肿瘤原发部位、期别：宫颈；三期腹腔淋巴转移
    鉴别诊断、鉴别要点：
    1.卵巢恶性肿瘤：卵巢应有包块，多为实性或囊实性，而术中见子宫、双附件无异常，故可排除。
    2.子宫内膜癌：多有**不规则出血或排液。B超检查可有宫腔内占位。可基本除外。  
    3.子宫内膜异位症：继发性痛经，进行性痛经加重，可有月经过多，查体子宫呈球形增大。形成的巧囊囊内液为巧克力奶样，故可除外。
    4.结核性腹膜炎：有结核的全身性症状，如午后低热、消瘦等，可有腹水、干酪样坏死物质，血沉加快。但病理结果可确诊。
    3.腹膜后肿瘤：术中所见及病理可明确诊断。
    处理：1.积极完善肿瘤标记物各项相关检查；2.术前应进行病例讨论，做好最坏打算及应对方案；3.手术探查应送快速冰冻病理，以明确肿物性质，并决定手术范围，和选择化疗方案；4.积极抗炎治疗。[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2008-4-8 22:44 编辑 ]

明**空

]诊断:1,宫颈浸润癌    IVa期   2,瘤体合并感染

鉴别诊断:1,子宫黏膜下肌瘤    进行宫颈活检  
2,子宫内膜癌   分段诊刮做病检    MRI  CT

处理:,
1,子宫颈癌治疗原则Ia -Ib1气选择手术   Ib2-II期手术结合放疗的方法  .必要时铺以化疗    IIb期以后选择放疗结合化疗.III期晚期病例需要进行综合治疗手术结合放疗,手术治疗的方法.
2,抗感染,[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2008-4-8 22:45 编辑 ]

黄*

肿瘤的原发部位：卵巢        期别：第III期         

鉴别诊断：
1、原发性腹膜后肿瘤     腹膜后肿瘤的主要表现为压迫性及占位性表现，腹块与盆腔肿块压迫脏器致腰痛、腹痛及下肢痛等，疼痛的性质及程度与肿瘤侵犯的部位及范围有关。后期表现为毒性反应，发热、乏力、食欲不振、体重减轻等，在B超或CT指引下穿刺活检进行细胞学检查或剖腹探查能确诊。
2、腹膜后脓肿    腹膜后脓肿发病急骤，有寒战、高热，局部钝痛，在腹股沟上外方有触痛，可扪及质硬的肿块，脓肿穿刺能确诊。   
3、阑尾脓肿    阑尾脓肿多有转移性右下腹痛史，肿块位置偏内稍高，B超或剖腹探查能确诊。
4、结核性包裹性积液    低热、消瘦、消化道症状明显，常有闭经。腹部胀大，中或中下腹有界限不清、不活动的囊性肿物，叩诊鼓音欲浊音夹杂，下腹囊肿前方可有鼓音。B超囊性液性暗区，边缘不规则，壁常为肠曲光团组成。

处理：  术后化疗+ 二次探查术+再次肿瘤细胞减灭术+化疗+随访

       术后化疗2—3个疗程，再行二次探查术。理由是：能及时发现仍然存在的病灶，使残存的隐匿癌灶发生发展；若二次探查术发现仍然存在或复发的病灶，则需再次肿瘤细胞减灭术。再次手术不仅缩小癌灶体积，切除耐药部分从而提高对化疗的敏感性。术后仍然坚持化疗，可选用以铂类为主的二线化疗药物。术后随访。定期检查肿瘤标记物、B超及妇科检查等。

（这位病例存在几个疑问：1、本次探查是否只是单纯肿物摘除？   2、病理活检结果是手术结束关闭腹腔后才检查出来的吗？  3、术中没发现宫颈赘生物吗？）Abc[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2008-4-8 22:46 编辑 ]

江*萍

是 不是病例太 简单了 ？怎么参加讨论 的 人 不 多 哦

江*萍

病例讨论答案
一、        诊断：子宫颈非角化性低分化性鳞癌并腹膜后、右髂窝淋巴结转移。（子宫颈癌IIIb期）
二、        诊断依据：
1、        产后11月腰部坠胀伴右下腹隐痛半月，加重1周。
2、        妇检宫颈外口有一扁平赘生物，有接触性出血，符合宫颈癌症状。
3、        血沉加快符合恶性肿瘤。
4、        患者有妊娠生育史，而妊娠合并宫颈癌时，盆腔血流和淋巴流速增加可促使癌细胞转移和发展，分娩时胎儿通过宫颈管可将癌变细胞挤至脉管内，从而加速癌细胞扩散，此患者出现右大腿疼痛，活动受限，是因为存在闭孔、髂内、髂外等区域淋巴结转移。
三、        鉴别诊断：
1、        原发后腹膜肿瘤：可来源于腹膜后的神经、脉管、脂肪、肌肉、淋巴组织、纤维组织及胚胎期尿生殖嵴之剩件，多为肉瘤，常出现腹痛、腹胀、腹水，腹、盆腔腹膜多见广泛散发性瘤结节及局限性肿块，病理类型同卵巢上皮性肿瘤相似，且CA-125呈阳性，常大于60U/ml，而本例患者CA-125为11.62U/ml为正常值，故排除原发后腹膜肿瘤。
2、        腰大肌寒性脓肿：患者血沉加快，脓腔见干酪样物质，似乎符合寒性脓肿，但脓液细菌培养加药敏及脓液涂片均未找到抗酸杆菌，故可排除。
3、        结核性腹膜炎：结核性包裹性积液，可引起腹部隐痛，低热、血沉快，该患者入院时有低热，盆腔有包块，血沉增快，剖腹探查时见后腹膜囊肿似流出淡黄色“脓性液体”，混有大量坏死组织，易误诊为结核，但脓液细菌培养加药敏及脓液涂片均未找到抗酸杆菌，故可排除。
4、        卵巢囊肿蒂扭转：由于盆腔腹膜后间隙组织疏松及有一定适应能力，盆腔腹膜后肿块也易误诊为卵巢肿瘤，影像学检查对本病有一定诊断价值，但B超对肿瘤的定位帮助不大。该患者术中见子宫、双附件无异常，故可排除。
四、        处理：
1、        术前行宫颈刮片细胞学检查、宫颈赘生物活检，以明确诊断。
2、        放射治疗：应该患者血象存在感染和贫血情况，故放疗前应先纠正合并症，纠正贫血，控制感染，改善营养、健康状况，做好放疗前准备工作，同时做一般常规检查：如血、尿常规，心电图等。并作放射性核素肾图，静脉肾盂造影，膀胱镜检查，肝及肾功能测定等特殊检查，有条件的医院还应作淋巴管造影、CT等重要检查。放疗前应制定治疗计划，疗程中观察肿瘤变化和治疗后随诊时做对照用，放疗采用腔内放疗与体外照射相配合的治疗方法。
3、        放疗联合化疗：也可采用。
五、        经验教训：
1、        入院时宫颈赘生物应引起重视并活检。
2、        患者经济情况差、生活条件及交通不便导致未能产前及时诊断。
3、        术前应安排好快速冰冻切片检查，有利于术中局部治疗及术后早期全身综合治疗。
4、        患者分娩时对可疑病例应引起医生的高度注意，给予活检是必要的。
5、        目前宫颈癌发病率有所上升，而且趋年轻化。近年来妊娠合并宫颈癌的病例日渐增多，在产前检查及产前诊断时应引起妇产科医师的高度注意。