反复咳嗽、咳痰、喘息

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反复咳嗽、咳痰、喘息
首都医科大学附属北京儿童医院     刘金荣 彭芸 李惠民 赵顺英 江载芳


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    病历摘要

    病例1

     患儿,女,13岁4个月。因“咳嗽、咳痰伴喘息12年余加重5年”入院。患儿于生后8个月时无明显诱因出现咳嗽,有痰,伴喘息,于当地医院静滴抗生素(具体不详),约5~6天缓解。此后患儿反复出现咳喘,有时伴发热,应用抗生素治疗后咳喘可减轻。近5年来咳嗽呈持续性,晨起咳痰较多,伴有大量脓涕,活动后喘息明显,时伴有发热,发热时咳嗽加重,痰量增多,痰中偶带血丝。患儿病后一直未得到正规诊断及治疗,因患儿近来日常活动明显受限,故来我院就诊。家族中无类似病史。患儿有长期流脓涕史。

     入院体检 形体消瘦,驼背耸肩,桶状胸,双肺叩诊呈过清音,双肺底闻及较多湿性啰音及喘鸣音,杵状指可疑,其他查体未见异常。

     实验室检查 Ig系列:IgA、IgG、IgM、IgE、IgG1-4亚类,CD3、CD4、CD8数量,及补体系列均在正常范围。血气分析:动脉血氧分压(PaO2)65 mmHg。

     常规肺功能:第一秒用力呼气量(FEV1)为45%,最大呼气流量(PEF)为52%,最大肺活量(FVC)为58%,支气管舒张试验阳性。胸部X线片:两肺透光度增强,左下肺见多发结节及网状影。胸部CT:双侧胸廓饱满,两肺透光度增强,肺内较广泛分布细小结节影,主要位于小叶中央和支气管血管束周围及末端(图1);左下肺见多发结节及网状影,内侧结节影较大,边缘较锐利,沿支气管走行分布,局部小支气管壁增厚;右中叶、左舌叶下部可见少许结节影和淡薄斑片影,双下叶和右中叶少许支气管轻微扩张。副鼻窦科瓦位:双上颌窦透光度减低,黏膜增厚,并且可见气液平面。

     支气管镜肺活检病理报告:镜下见细小支气管及小片肺泡组织,支气管上皮破坏,管壁可见大量淋巴细胞、少量泡沫状组织细胞、中性粒细胞浸润,有淋巴滤泡形成,周围肺泡壁有少许淋巴细胞、组织细胞浸润,肺泡壁组织增生不明显,偶见局部纤维化并突入肺泡腔,上皮细胞无明显增生,符合弥漫性泛细支气管炎的病理改变。

   

    病例2

     患儿,男,10岁8个月。因“胸廓畸形6年、咳嗽、咳痰伴喘息5年”入院。6年前患儿家长发现患儿右侧胸廓凹陷,之后渐加重,5年前出现咳嗽、咳痰伴喘息,当地诊断支气管哮喘,正规吸入激素治疗,症状时好时坏。患儿有长期流脓涕及鼻塞史。

     入院体检 形体消瘦,胸廓扁平,不对称,右侧明显低于左侧,双侧肋缘外翻,以右侧第5~6肋间锁骨中线内侧2 cm外凹陷明显,双肺可闻及广泛喘鸣音和中等量湿性啰音,无杵状指。

     实验室检查 血尿便常规、C反应蛋白(CRP)、生化全项、心肌酶、血沉、抗链O均正常。肺炎支原体抗体、巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、乙肝五项、HIV、梅毒抗体均阴性。IgA、IgG、IgM、IgE及IgG亚类正常,CD系列基本正常。过敏原筛查阴性。

     X线胸片双肺纹理增多,模糊毛糙(肺内少许间质改变)。肺CT(图2):胸廓不对称,轻微漏斗胸,双肺弥漫性分布小结节样影,主要位于小叶中央和支气管血管束远端,可见树芽征,下肺为著,部分小支气管壁稍厚,支气管腔稍扩张,右下肺前基底段可见片絮状影,支气管充气征,左下肺前基底段可见条片状影。

     鼻窦CT:双上颌窦、筛窦、碟窦不均匀增厚,以上颌窦为著。

     肺功能提示混合性通气功能障碍:FEV1 37.1%,用力呼气流量(FEF75) 13.1%;支气管舒张试验阴性。PaO2 70 mmHg。纤支镜提示气管支气管内膜增生。

     上述2例患儿的病例特点:(1)慢性病史;(2)临床表现为长期咳嗽、咳痰伴喘息,逐渐出现呼吸困难;(3)双肺闻及较多湿性啰音及喘鸣音,杵状指不明显;(3)胸部高分辨率CT(HRCT)提示两肺广泛分布小叶中心性细小结节影,部分小支气管壁增厚,一些小支气管腔轻微扩张。(4)患儿有副鼻窦炎症状和影像学证据。(5)常规肺功能提示混合性通气功能障碍、PaO2 降低。根据弥漫性泛细支气管炎的诊断标准,2例均可确诊为该病。第1例病理改变符合弥漫性泛细支气管炎。

     弥漫性泛细支气管炎需与支气管哮喘,原发性纤毛不动综合征、胰腺囊性纤维化、免疫缺陷病等引起的支气管扩张鉴别。典型病例结合临床表现、鼻窦炎病史、X线和HRCT所见即可诊断。临床和影像学改变不典型者,须依靠肺组织活检病理检查。

   

    讨 论

     弥漫性泛细支气管炎(DPB)是一种窦-肺疾病,常并发或有慢性鼻窦炎历史,以双肺弥漫性呼吸性细支气管的慢性炎症为特征。

     本病主要发生于亚洲人,在1969年首先由日本Yamanaka医师报告,随后韩国和中国等亚洲地区有陆续报告。少数病例发生于亚洲以外的国家,如美国和欧洲等,但大多数是亚洲**。

     该病发病机制尚不明确,但疾病的种族倾向暗示了基因易感性,其发病与环境因素和感染因素也相关。一般为亚急性发病,可分为三个临床阶段:第一阶段出现支气管痉挛及低氧血症的临床症状,表现为慢性咳嗽、劳累性呼吸困难,喘息;第二阶段除支气管痉挛和低氧血症外,肺部感染明显,有发热、咳黄痰;第三阶段显示邻近的终末端支气管扩张,低氧血症及高碳酸血症明显,肺部感染加重;可出现右心衰竭、大量脓痰、呼吸困难。查体双肺可闻及粗湿啰音和喘鸣音,杵状指少见。

     诊断标准

     日本有关DPB的诊断标准几经修订,1998年制定的最新诊断标准如下:

     必要条件:(1)持续性咳嗽、咳痰、活动性呼吸困难;(2)合并有慢性副鼻窦炎或有既往史;(3)胸部X线/CT或HRCT:两肺弥漫性分布的边界模糊的小结节影,为细支气管中心性或小叶中心性。

     参考条件:(1)胸部间断性湿啰音;(2)FEV1%<70% 以及PaO2< 80 mmHg;(3)冷凝集效价>1∶64。确定诊断:3个必要条件+2个参考条件;临床诊断:3个必要条件;临床可疑:只满足必要条件的1和2。2例患儿均具备了3个必要条件和2个参考条件,其中例1病理表现也符合DPB,故为**。

     治疗

     1987, 有学者首先提出长疗程(至少6个月)、小剂量红霉素疗法(成人400~600 mg/d,儿童5~10 mg/(kg·d),分2~3次口服)。现经过大量的病例和试验证明,长疗程14或15周大环内酯类抗生素(红霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素),对80%以上的DPB病人有效,且在治疗开始后的6个月达到最大效果。疗效显著者服用数日开始痰液减少,约2周至1个月血气改善、胸部X线显示结节影缩小或减少,2~3个月可观察到明显效果。对早期自觉症状消失,临床检查稳定的患者,宜再继续6~12个月的药物治疗。若症状为4级,可持续使用红霉素2年以上。停药复发者再用红霉素仍有效。对于感染症状明显而红霉素治疗1个月无效者,可换用其他大环内酯类抗生素,如克拉霉素或罗红霉素、阿奇霉素。如用药3个月无效,则应怀疑为快速进展的DPB。

     当患者出现发热、咳嗽、咳痰加重等合并感染的征象时,应用针对铜绿假单胞菌或流感嗜血杆菌的抗生素。服用祛痰剂和支气管扩张剂,如果用大环内酯类药物对进行性DPB无效,可以使用激素或免疫抑制疗法。

     糖皮质激素在本病的应用较普遍,但疗效不甚肯定,通常为1~2mg/(kg·d),待症状缓解后,渐渐减量,疗程至少6个月,可于整个疗程中与大环内酯类药物配合使用。停药指征是症状的消退及小叶中心结节在HRCT的消失。治疗停止后,病情可反复,但重新给予大环内酯类药物仍有效。

     2例患儿治疗初始均应用头孢哌酮/舒巴坦、红霉素[5~10 mg/(kg·d),分两次口服]、例1应用口服**1 mg/(kg·d)治疗,例2未使用口服和吸入激素。2患儿治疗1个月时咳痰量减少,呼吸困难有改善,FEV1%提高,X线胸片结节影减少,继续服用红霉素6个月时,喘息和呼吸困难明显缓解,黄色鼻涕基本消失,咳痰量明显减少,胸部HRCT提示结节影部分吸收,2例患儿目前仍继续服用红霉素,疗效在进一步观察中。

     小结

     总之,弥漫性泛细支气管炎可见于我国儿童。对于有慢性咳嗽、咳痰、喘息,胸部HRCT表现为两肺弥漫性分布小叶中心性小结节影,以及伴有副鼻窦炎的儿童,应考虑本病。小剂量红霉素治疗可控制病情。

有**鸣

现在咳嗽变异型哮喘也比较常见哦！