根面平整术的基本技术与难点

金***下

根面平整术是牙周治疗最常用的方法之一，也是牙周治疗最主要的方法，同时它也是口腔内科治疗技术中最为困难的技术之一。一般说来，它是与龈下刮治术联系在一起的。所谓龈下刮治术就是指用器械治疗的方法清除龈下牙石和菌斑；而根面子整术则是龈下刮治术的继续，它的主要目的在于清除龈下刮治后的残留牙石、菌斑和病变牙骨质，形成光滑、无沟痕、对软组织无损伤的根面治疗方法。它们的基本目的都是通过清除导致牙周组织炎症的**因素，恢复组织健康。

龈下刮治术 过程
【适应证】①牙周炎有较浅的骨上袋并存在龈下牙石者，均须作龈下刮治术以去除牙周袋内**因素。
         ②作为消除较深的牙周袋和牙周病手术前的准备。         
【术前准备】准备器械：牙周探针，尖探针，匙形刮治器共4件，前后牙各一对。锄形刮治器两对，挫形刮治器两对。         

【手术步骤】①用牙周探针探测牙周袋深度，再用尖探针探察龈下牙石，明确其大小位置。
         ②用1％碘酊消毒术区，包括牙龈、牙面和牙周袋。
         ③根据龈下牙石分布的情况，进行分区，分次地进行治疗。作全口刮治术时，常从最后磨牙远中开始，循颊面至近中面，并向前逐牙进行刮治。
         ④先用龈下锄形刮治器刮除较大的牙石，然后以匙形刮治器或挫形刮治器刮除较小龈下牙石，挫光牙面。作完颊面，再作舌面，其他各区亦顺序进行刮治。
         ⑤在进行刮治术中或刮治完成后，必须用尖探针细致地探查龈下牙石是否去净，牙根表面是否光滑，以便决定是否需要再刮治。
         ⑥用生理盐水或3％过氧化氢液冲洗术区后，涂擦1％碘酊或２％碘甘油。         

【术后处理】①在龈下刮治术中出血较多者，术后可适当用抗生素预防感染或局部敷用牙周塞治剂4～6天。   
           ②指导病员使用正确刷牙方法，注意口腔卫生，门诊定期随访
   
    根面平整术是龈下刮治术的继续，二者是连续的手术过程。从技术上讲，根面平整术与龈下刮治术有以下三点区别：第一，根面平整主要是使根面光滑，所以侧压力使用宜轻些；第二，刀叶运动幅度在根面平整时可适当增大，这样在刮除一层病变牙骨质之后，使根面比较平滑；第三，由于清除的为粘附更紧的残留牙石以及病变牙骨质，故器械刃口要求更为锐利，否则无效。
   
    但是不管在理论上还是在临床实践中，根面平整与龈下刮治均不是***的手术，而是一个手术的两个阶段。所有经过龈下刮治的牙齿均应做根面平整，根面平整与龈下刮治仅仅是程度的差异，没有本质的不同。从技术上讲，其基本特点与难点又有许多共性的成分。因此时处涵盖了二者的内容。

一、根面平整术的基本技术
    根面平整术是牙周病基础治疗的一部分。除了要了解根面平整的器械以及根面牙石的探查技术外，稳固地掌握器械和精确地控制器械运动是完成根面子整最重要的基本技术。
    (一)器械握持技术
    做根面平整时，与做其他牙周治疗使用探针、洁治器一样，均提倡用改良执笔式。改良执笔式是牙周治疗器械握持的关键技术之一。如果说在牙周探诊时器械滑动尚能对付，那么根面平整时器械滑动则是不允许的。
   
    理想的器械握持技术应达到四个要求：即增加指的细微触觉；有利于灵活地操作器械运动；减少牙体、牙周组织损伤的机会；减轻术者手指、手掌及前臂肌肉的疲劳。
   
    临床上器械握持方法有三种：
    1．执笔式  用拇指的指尖、食指的指尖和中指的指侧缘控制器械。这种方法用于根面子整显得不太稳固，因为在根面平整时，器械用力方向使器械的柄很容易在中指指侧转动。
    2．改良执笔式  也是用拇指、食指、中指握持器械，但用中指指腹而不是侧缘抵住器械的干，食指的第二指关节弯曲，置于中指同侧上方的器械柄部，拇指指腹部置于中指与食指连线的对侧，食指、拇指、中指形成三角形，增加器械稳定性。这样，当手指用力时器械不会转动。
   
    改良执笔式的关键是将中指的指腹置于器械干的部位，这样有效地阻止了器械沿中指指侧的转动。同时，由于将中指和食指置于拇指的对侧，因而通过拇指的细微用力便可精确地调整器械柄的旋转，使器械的工作端最大程度地适合于牙外侧。另外，由于中指指腹是触觉十分敏感的部位，所以将中指指腹置于器械干的部位，牙面上的细小异常均可被探及到。
    3．掌拇式  用食指、中指、无名指及小指掌侧弯曲夹持器械的柄，拇指不接触器械而起支点作用。掌拇式的优点在于器械掌握控制较牢，但缺点是操作的灵活性差。
  
(二)支点技术
    根面平整时，由于器械主要在袋内活动，操作时没有直接视野，因此，良好的支点非常重要。支点技术就是如何有效而稳固地建立手指支点及其他辅助支点方法的技术。
   
   一个满意的支点必须符合三个要求，即能提供器械运动稳定的支持点；便于器械灵活转动；有利于应用腕—前臂力。这三个要求是相辅相成的。只有建立稳定的支持点，才不致使器械失去控制；没有腕—前臂力的充分利用，再稳固的支持点也没有意义。因此，支点技术既是为了控制器械运动，更是为了有效地使用器械，减少术者的疲劳。同时，医生操作时支点稳固也给病人精神上以安全感，可以稳定病人情绪，增加病人对医生的信任。

   根面平整时，一般用改良执笔式握持器械，用无名指作手指支点。用小指贴在无名指一侧，也可将中指指腹部在被治疗牙的切缘或牙合面辅助无名指作支点，但单纯用中指则不妥。因为用中指作支点既限制了器械的运动范围，也影响中指的控制能力，器械容易滑向中指侧缘，易于在中指侧缘转动。而且中指作支点同时又要作为器械工作的加力手指，其细微触觉也受影响。
   
    原则上手指支点必须放在一个稳定的牙齿或一组牙齿上，而不能放在唇、舌、颊等软组织上。支点也应尽量放在同一侧的牙齿，以尽量接近治疗牙为原则。如果放置后影响器械的使用和运动，或者由于病人面部或牙齿有解剖生理或病理问题，影响口内常规支点放置或者根面牙石非常坚硬或与牙面粘连太紧，则需要支点位置做相应变化。这种变换的支点可以在口内，也可以在口外。常用的支点为：
    1．常规指支点  指支点放在邻近工作区的牙面上，简称常规支点。
    2．对侧指支点  指支点放置在同一牙弓的对侧牙面上，简称对侧支点。
    3．对颌指支点  指支点放置在对颌牙的牙面上，简称对颌支点。
    4．手指辅助支点  指支点放在非操作手的食指或拇指上。
   
     常规指支点在上颌后牙区治疗时难以应用。常常由于颊部组织阻挡，中指和无名指不得不分开，否则器械难以伸人磨牙，特别是远中区。但中指与无名指分开则又使复合支点作用破坏，所以不得不用曲指运动而不是腕—前臂力工作，力量和精确性均差得多。这样便需使用一些辅助支点法。    、
   
     辅助支点就是用非工作手的食指或拇指附加或增强工作支点作用，辅助支点与对颌支点联合使用。常用辅助支点有：
    1．食指增强支点  在对颌牙面做口内对颌支点，非工作手的食指抵于器械干的部位。这种方法最常用于左上颌后牙腭侧。
    2．拇指增强支点  用非工作手放在前庭区，抵住牙槽嵴，拇指抵住器械的干。常用于右上后牙腭侧。
    3．食指附加支点  用非工作手的食指置于邻近被治疗牙的牙合面，工作手的支点放在非工作手的食指上。常用于右上颌后牙腭侧。
    4．中指附加支点  工作手中指同时作支点作用。


    另外，在上颌后牙区还可以用口外支点法。需要注意的是口外支点是用多个手指的指背或掌侧放在病人面部有骨支持的部位。这是面接触的关系，以保证器械稳定。

二、器械工作技术
    根面平整时器械的工作技术包括刀叶的调整贴合、刀叶—牙面的角度调节、平整侧压力以及器械刀叶的运动。这里重点讲一讲刀叶运动技术。
   
     器械在根面平整时运动技术是指根据临床目的，用器械所进行的非破坏性动作。根面平整与龈下刮治是同时进行的，因此包括刮除牙石和平整根面两个部分。刀叶运动技术是由两种基本手法所完成，即推动与提拉。其中提拉动作在操作中更为安全，所以使用更多。
   
     根面平整时，刀叶的运动方向包括垂直、斜向和水平三个方向。二般情况下主要使用垂直平向运动一般只用于轴角部或深袋区。痉刮除牙石时使用一种较为短促的提拉运动。用一有力的冠向运动，力量方向对着根面使牙石脱位，然后用连续提拉动作，直至将整个牙石清除。用力时应主要依靠腕前臂力，但手指的运动主要在于稳固地握持器械，同时为了在运动中保持器械与牙面的贴合而需做一些屈指运动。因此刮除牙石时主要依靠腕—前臂力。腕—前臂强有力的肌群是刮除牙石的力量保证，再辅以支点作用效能最高。手指运动刮治应主要应用于运动很受限的部位，如轴角部窄根牙唇舌面。许多初学者过分依赖手指运动，手指很快即疲劳酸胀，甚至痉挛，控制器械则难以精确敏感。

    平整根面时均使用提拉动作，使用的力量比较轻。最好用匙形器作为根面平整器械，因为匙形器最易贴合牙面，特别是深袋及根分叉损害的部位。刮除病变牙骨质时，握持器械的力可相对放松些，使用轻到中等的压力，运动幅度也可稍大些，连续地刮平牙根表面。同时，力量也
要有逐步调整的过程。要根据细微触觉调整压力，开始时感觉根面不平滑时压力可稍大，然后压力逐步减小，直到刮净根面，根面完全光滑为止。
   
    根面平整的刀叶运动技术也包括探查运动。主要是用匙形器先在根面上轻轻探及，用力要轻巧，一旦感到有根面牙石或牙面粗糙，则应加大用力。调整器械与根面贴合，并使刀刃与牙面保持合适的角度，刮除根面牙石。


三、根面平整术中疑难问题及解决方法
    临床上，许多条件影响着根面平整术的操作，了解其特点并寻求解决方法十分重要。
    (一)龈下牙石多而且与牙面附着紧密龈下牙石量的多少以及与牙面的附着程度对根面平整术的影响较大，临床检查时必须弄清，以做到心中有数。器械的准备则应与之相适应。

    (二)薄片状表面光滑的龈下牙石。这种薄片状表面光滑的龈下牙石一般是由于以往刮治时不能完全刮除所致。刮净这种牙石的关键在于发现牙石。严格地说，检查牙石是靠感受牙石面与牙面不同的硬度和表面粗糙感，而不是靠探到牙石的边缘，然后用较大的侧方压力去除之。但是，临床上一些残留牙石形如薄片，探查难度很大，这样，完全刮除特别是闭合性刮治就十分困难了。

    (三)磨牙的深袋区
    磨牙牙周袋超过8mm，则做根面平整会很困难。许多病人需要手术治疗。但也有些病人，如患有晚期系统性疾病、高龄及其他原因而不能接受手术治疗，则只能采用反复刮治、根面平整的方法。对后牙深袋区可先用锄形器或锉形器，而后用匙形器，然后再用锉形器，如此重复几次，才能达到理想效果。为了使牙周炎维持静止状态，往往需要反复多次作根面平整。

    (四)根分叉损害
    根分叉损害区几乎不可能完全刮净。因为根间区的形态决定了不可能有任何一种器械与根面形态一致，可以与之完全贴合，特别是根的内侧面。一般说来，通用型匙形器更难刮治根分叉区，可以用比较细小的匙形器沿根面曲度尽量伸进，仔细旋转器械柄，调整刀叶尖部，使之紧密贴合根面。而根分叉部分的沟槽，可以用匙形器刀叶尖部刮治。对器械能进入的部位，也可以用锉形器。

    (五)轴角区
    牙齿的轴角区，特别是后牙的轴角区是比较难平整的部分，当然仔细地调整匙形器刀叶与根面尽量贴合十分重要，也可以先将刀叶插入邻面袋内，做垂直运动刮治，然后逐步调整支点，轻轻旋转器械柄，使器械与根面始终贴合，再逐步退入颊舌面。如果不行的话，可将刀叶指向根尖方向，做水平方向运动。注意，水平运动极易损及上皮附着。轴角区根面平整的关键在器械与根面的贴合。

   (六)颊舌侧深袋和窄根袋
   对颊舌侧深袋、上颌后牙脬侧根的深袋以及窄根牙周袋，最好先用锉形器处理。可先将刀叶插入袋内，使其与牙体长轴垂直，轻轻扩张一下牙周袋，然后旋转器械到位，使其干与牙面平行，作垂直运动，尔后用匙形器刮治，使匙形器刀叶与牙体长轴平行，做斜向运动或水平运动，由于此区牙根狭窄，牙周袋二侧间距离也很小，所以器械运动幅度要很好控制，以免损及软组织。

   (七)根间距离或牙间距离贴近者
   多根牙的根间距离狭窄或二牙之间贴紧者，器械进入很困难，在这些部位，刮除小的残留牙石可用一点推动力。一般来说，间隙越紧，越需要推动力。当然，首先要选择比较狭窄的刀叶，选用那些经过反复琢磨，刀叶细窄的匙形器。使用推动手法应十分慎重，特别是刮除靠近袋底的龈下牙石，注意不要伤及上皮附着，或将牙石推进软组织中去。

    具体步骤是消毒--打碧蓝麻--含漱口水3分钟--超声结治龈上--分区龈下结治--龈上再结治--双氧水冲洗--碘伏消毒--碘甘油涂抹
龈下结治器是分8-9号  10-11号 12-13号 14-15号 四把8个结治头有各自不同的分工。