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斑主::我想了解最近的新的较为详细的护理文书方面的问题,或者提高文书质量的方法!为感!!!

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护理文书书写规范
各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。

一、体温单（附图）

（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：

（1）姓名；

（2）科别；

（3）病区；

（4）床号；

（5）住院号；

（6）住院日期；

（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。

（二）在42～40°横线之间，用蓝笔记录下列各项：

（1）入院时间；

（2）手术（不写名称）；

（3）转科（注明科别）；

（4）分娩时间；

（5）出院；

（6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；

（7）外出；

（8）体温拒试应写“拒试”。

（三）自呼吸记录以下各项，用蓝笔记录[根据相关法规进行屏蔽]数字以免记计量单位。

1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录。

2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E，加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次，灌肠后解2次；人工**、大便失禁者写“*”。

3、摄入液量：记录前一日的数字。

4、排出液量：同上。

5、尿量：同上。

6、空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的数字，不作他用，液体记ml数，长度记cm数，免记单位名称。

7、体重：以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，此格记录“卧床”。

8、血压：仅记录入院当日由医师填入数字即可，如120/80（如用kPa为单位，则需加记单位，如16.6/8.0kPa）。

9、手术后日期：一般记一周即止，如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，依此类推。此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数。

10、页码以蓝笔写。

（四）体温：按实际测量读数记录，不得折算。

1、口内温度以蓝点表示“·”。

2、直肠温度以蓝圈表示“○”

3、腋下温度以蓝叉表示“×”

4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温亦应与物理降温前体温相连。

5、任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师，体温＜35°，则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。患者外出因故未测体温，前后两次体温断开不连。

（五）脉搏：

1、脉率以红点表示。

2、心律以红圈表示。

3、若需记录脉搏短绌图表，则于心律与脉率之间以蓝笔涂满。

（六）脉搏与体温重迭于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，若系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。

二、医嘱本

（一）每日晨7：00用蓝笔写“日间医嘱×（年）—×（月）—×（日）”，19：00由晚班护士接班后用红笔写“夜间医嘱×（年）—×（月）—×（日）”。

（二）有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。所有医嘱均由医师直接书写，仅于紧急情况下可先做后补，并应及时抄写在医嘱本上，待医师到达立即签名。

（三）医嘱一律用蓝黑墨水书写。必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”，并由医师签全名。长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出，特殊情况例外。

医嘱内容：医嘱时间（×时×分）、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法，其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等，医师签名。

（四）临时医嘱（有效期不超过24小时的医嘱）开出后必须在15分钟内执行；执行后，即用铅笔在医嘱前栏线上画对等勾，并写上执行时间，签全名。

（五）长期医嘱（有效期超过24小时的医嘱）由护士转录于饮食单、治疗单、服药单后，应以红笔划对等勾。

（六）将医嘱抄至医嘱记录单后，用蓝笔划对等勾。

（七）医嘱因故不再执行时，用红笔在原医嘱单上写“未用”两字，并由决定者用红笔签名。

（八）凡拟行的手术、特殊检查如心导管、血管造影等包括几种操作的医嘱，如部分已执行，而另一部分需取消时，用红笔在未执行部分的医嘱上写“作废”二字，并由决定者签名。

（九）备用医嘱：夜班的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间不需用时，次晨7：00取消，取消时用红笔在原医嘱上写“未用”，在备考栏签护士全名。白天的备用医嘱仅于白天有效，如白天不需用时，按临时医嘱处理。须以铅笔画勾，注明时间并签名。长期备用医嘱须注明每次剂量及间隔时间或每日可用次数，抄录于长期医嘱栏（单）内，每次执行后，在临时医嘱栏（单）内登记。

（十）尚未执行或需要在次日执行的医嘱，在床号前用铅笔画“△”记号，以免遗，执行后擦去。

（十一）每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱，校对后签名。每周应进行总查对一次。

（十二）医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时写作7：00，中午12时写作12：00，午夜12时写作24：00，午夜12时5分，则写第二天的日期0：05。

（十三）书写医嘱用拉丁文缩写词或中文，每日3次写为tid或3/日，每4小时1次写成q4h或1/4小时，每晚一次写为omn.n或1/晚。

（十四）各种注射的简写式：皮下注射写作  或（皮下），皮内注射写作IC或（皮内），静脉注射写作IV或（静注），静脉滴入写作VD或（静滴），肌内注射写作IM或（肌）。

（十五）凡需改变医嘱，均需停止原医嘱，另开新医嘱。

三、医嘱记录单

（一）医嘱记录单分甲、乙两种，甲种记录单左侧为长期医嘱栏，右侧为临时医嘱栏；乙种记录单又分长期医嘱记录单及临时医嘱记录单两种。上述两种记录单均可使用。

（二）医嘱本上的医嘱由主管护士按医嘱种类分别抄入相应的医嘱记录单内。长期医嘱应注明起止日期与时间，临时医嘱应注明执行医嘱的日期与时间。（第一页应注明年、月、日）

（三）使用甲种医嘱记录单者，长期医嘱和临时医嘱应同高对称。

（四）医嘱应顶格以正楷书写，转行时应空一格写。

（五）药名需用中文或标准的拉丁文或英文缩写，不可用化学符号代替。

（六）备用医嘱，于执行后立即抄录于临时医嘱栏（单）内，注明日期与时间并签名。

（七）各种诊断检查或试验，如纤维内镜检查，X线造影、放射性核素扫描等特殊检查的准备工作可不抄（**例外），只抄检查或试验的名称，并须写时时间。

（八）留多次标本的医嘱，例如24小时痰查抗酸杆菌连续三次者，每送检一次，即在临时医嘱栏（单）内抄录一次。

（九）手术后医嘱处理：按麻醉记录单上的术后医嘱，直接转抄于医嘱记录单及其他执行单上，医嘱本上用红笔写“手术后医嘱”五个字，另一行用蓝笔写所施麻醉及所行手术名称。

（十）遇有手术、分娩、转科、整理医嘱或需要停止以前的一切医嘱等情况时，可写明原因、日期及时间，并在其下划一红线，即表示停止以上医嘱：如系整理医嘱者，则将未停止的长期医嘱按原开始日期顺序抄录一遍。

（十一）出院或转院的医嘱抄于临时医嘱栏（单）内，即表示停止以前全部医嘱。

（十二）青霉素过敏试验结果记入临时医嘱栏（单），如写“青霉素皮试（+）”。（+号用红笔写）。

（十三）患者死亡后，在临时医嘱栏（单）内写明死亡于某时某分。

（十四）用蓝笔记页码。

四、特殊护理记录单

（一）以蓝笔填写眉栏各空白项目

（二）患者病情、体温、脉搏、血压、出入量、用药，治疗效果的变化与护理经过，应记录完整、及时、准确，在交接班时应作一次清楚扼要的小结，并签名。

（三）上午七时至下午七时的记录用蓝笔书写，下午七时至次晨七时的记录用红笔书写。各项生命体征及液量免记单位名称。

（四）液体出入总量应于下午七时小结一次，至次晨七时用红笔总结一次；根据病情需要先作分类小结，后总结。

（五）按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。

（六）患者病故事有死亡小结。

五、病室报告本

各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写，晚班、夜班用红笔书写。

（一）要完整填写眉栏各空白项目，无入院者写“O”，不能写“/”。备注栏内可填写病房内须特别交待的事项。

（二）按床号顺序报告下列情况的患者：

1、减员：出院、转院及转科（应交待转出原因及去向）、死亡（应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间）。

2、增员：入院、转入（注明由何科转来）。

3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者。

4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血、酚磺酞试验等。

5、出院、入院、转入、转出、手术、分娩、病危及死亡者，应在姓名项下以红笔注明。

（三）报告内容：

1、新入院患者，应报告体温、脉搏、入院时间、主诉。病情、曾行过何种治疗、目前的病情，入院后做何种处理，并交代下班须观察及注意的事项。

2、手术患者，应报告施行何种手术、术中情况，清醒时间，创口敷料有无渗血，是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等。

3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化，所用治疗方法、护理措施、效果、反应等。

4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况。

5、预手术，预检查、待行的特殊治疗，应注明注意事项，术前用药及准备情况。

6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。

（四）凡用中西医结合治疗的患者，应书写中西医护理报告

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不知楼主想问什么问题？以上这些是否对你有帮助？各地的护理文书可能略有不同。如有具体问题，请讲，大家会帮你的。

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我是想知道,最近有没有什么办法尽量降低护理文书书写的错误

伊**雪

一、护理记录的作用：
（一）保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据。（二）保护医护人员，作为**时举证的依据。
二、护理文书记录原则：
（一）写你所做的，做你所写的，记录患者陈述的，写你观察到的最新资料。  （二）随时记载最新发生的病情，治疗措施，效果。
三、护理记录书写要求：
（一）书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（二）上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期、修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨。
四、常见的护理错误有：
（一）护理记录中不应出现的语言，如主观判断性语言
如：夜内睡眠尚可，应写为“夜间间断或持续睡眠x小时”
（二） 护理记录与医嘱不符
护理记录  禁食                    
医疗记录  患者饮水500ML
（三）记录不准确性
将医嘱的“持续给氧”写成“间断给氧”
（四）记录不及时
医嘱禁食水，执行情况无记录
（五）记录有问题无措施
患者自诉剧烈头痛，之后无下文。
（六）易**的记录
患者留置导尿到出院，出院时是否携带尿管无记录
（七）体温单与记录单、医嘱单的协调一致性不够，互为矛盾
五、护理记录包括一般护理记录和危重护理记录
（一）一般患者护理记录单的组成
    首次记录
         住院过程记录
                 转科（转出、转入）记录
                                  出院记录

一般护理记录的主要特点
用于一级护理、二级护理、三级护理的病人

（二）危重患者护理记录特点
用于下病危的、随时观察病情变化的患 者；
应注重体现专科护理特点；
频次应根据医嘱和病情；
记录应到分。

伊**雪

※※首次护理记录书写要求
新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录，白班、夜班均用蓝黑墨水记录；
首次记录的内容及层次
首次护理记录应在本班次内完成，一般接完病人后应做记录。
1、入院时间、入院方式、诊断；
2、主诉不适症状；
3、生命体征
4、护理查体获得的阳性体征；
5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）
6、护理级别；
7、医嘱饮食要求
8、治疗、护理措施实施情况及效果；
9、重要的告知项目、效果。
首次护理记录规范样例1
5:30
         于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心律110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，**变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。

不规范案例
5:30
        以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路，静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。心电监护示:窦律，心律110次/分。采血标本急检肾功、离子。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，**变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。
不规范案例存在问题
未记录入院时间；
未记录入院方式；
内容层次不清，混乱

首次护理记录规范样例 2
10.25   9:00
      于8：40扶入病房，诊断为“胃溃疡”。既往胃溃疡病史5年。自诉胃部烧灼感，伴恶心。T36.2℃，P72次分，R17次/分，Bp105/70mmHg。 Ⅱ级护理，普食。指导卧床休息，进行入院宣教，告知留取血、尿、便标本的注意事项，患者及家属表示了解。
首次护理记录规范样例 3
7.18  9:00
         于8：30平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ 级，右侧肢体肌力Ⅰ 级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血交错送检。硝普钠以10ml/h输液泵中。

首次记录中如何书写现病史
原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。
如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院
      心梗患者经急诊心肺复苏后入院
      肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术
      呕血病人在家呕几次，量多少
重要提醒护士必须与病人沟通，了解病情，再做记录，很有帮助。

伊**雪

※※住院过程记录
针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果。
1、病情变化时：
患者的主诉
发生变化的生命体征
护理查体获得的阳性体征
针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果
重要的健康教育内容、效果
样例
10.30  23:00
         20:50自诉心慌、气短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。给予5%GS20ml、西地兰0.2mg、喘定0.25g以60ml/h静脉泵入，沐舒坦4ml静注，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解。21：30自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿200ml。 P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰5ml。现自诉无心慌、气短。安塞玛组输液结束。给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解。
2、护理措施
护士***操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。
执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施。
合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等。
3、效果：
患者接受治疗或护理后的反应结果
主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
4、健康教育：
对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；
对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；
对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；
特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；
特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反应并记录；
5、住院过程记录中特殊情况的书写
（1）每日均要进行的护理观察项目
（2）时间性的护理操作
如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。
如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换**，**受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。
     引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。
（3）手术患者护理记录的内容
几点回病房
用的什么麻醉方式，做的什么手术
回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量。
清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果
患者自述的感觉
次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等

手术护理记录样例
12.12   13:30
       在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有3—4个气泡溢出。

伊**雪

※※转科记录
1、转入护理记录内容
同首次护理记录内容  
样例1：
11.1   13:15
         于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml 60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎靡，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解。
转入护理记录样例 2
1.11  14：00
         病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分  R20次/分  Bp140/80mmhg

2、转出护理记录
患者转出时的一般情况：生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征，病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心）
患者正在进行治疗的护理措施：心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗。
将转入的科室名称
转出护理记录样例 1
9.20  14:10
       T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心律86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
转出护理记录样例 2
1.11 13:30
      T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
   
※※、出院护理记录书写的内容及层次
注明：预约出院
出院指导的重要内容应记录
特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

出院护理记录样例
5.11  10:00
         预约明日出院，指导家庭自备氧气的应用注意事项，指导室内锻炼，床边活动防止摔倒等老年护理常识，患者及家属表示了解。

创**室

很详细

y****8

建议:与我们广东省护理学会联系,我们广东省花了三年的时间编写了一本全新的临床护理文书规范,真是一本好书,如能很好的使用将使我们中国护理有个历史性的转变,使我们护理真正专业化发展.