名老中医治疗重型肝炎经验(1)

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周仲瑛教授（南京中医药大学)

　　清热去湿，治有主次

　　清热与祛湿必须兼顾。湿去则热孤，热清则湿化。针对湿与热的主次及动态转化，选药组方。热重于湿者，当用茵陈蒿汤、黄连解毒汤合方；湿重于热者，可用茵陈蒿汤、加减藿香正气散合方；湿热并重者则用甘露消毒丹、茵陈蒿汤合方，常用基本药为茵陈、桅子、黄 柏、黄芩、田基黄、鸡骨草、蒲公英、垂盆草、连 翘、苦参、郁金等。热重加大黄、黄连、龙胆草、板 蓝根等；湿重郁遏卫表，寒热，身楚酸困，胸闷，苔白罩黄加秦艽、豆卷、藿香、佩兰疏表祛湿、芳香 化浊；湿困中焦，胸闷脱痞，恶心呕吐，腹胀，大便溏垢，口中粘腻加苍术、厚朴、法半夏、陈皮、白豆 蔻等苦温燥湿；舌苔厚浊，腹胀满者，配草果、槟榔疏利宣泄；湿在下焦，小便黄赤热涩，量少不利，加茯苓 、猪苓、泽泻、通草、车前草、碧玉散等淡渗利湿。

　　清热解毒，当分气血

　　在气以黄疸、发热为主要表现，在血以出血、昏迷为主要表现，气血两燔则不仅以上各症并见，且症情更重，多脏受累，变症迭起，出现痉厥动风、烦躁谵妄等危重表现。同时由于本病发展快速，邪在气分历时较短，很快涉及营分，波及血分，故还有清气分热毒为主、清血分热毒为主、气血两清的不同。

　　在气分阶段，每见热极化火，火毒炽盛，燔灼阳明，腑实热结，若能及时采用泻火解毒、通腑泄热治法，力争阻断病势，免其侵人营血，可望提高存活率。可用桅子金花汤、龙胆泻肝汤、当归龙荟丸、五味消毒饮等方化裁。药用黄连、赤芍、桅子、龙胆 草、大黄、大青叶、茵陈等。热毒深入营血，热壅血瘀 ，则全身症状迅速急剧加重，疸色深黄如金，口哕喷人，随时有动血、出血，邪毒内陷，厥闭、动风之变。治当清营凉血以解毒，凉血活血以散瘀，可用千金犀角散。药用水牛角片、玄参、紫草、牡丹皮、赤 芍、生地黄、升麻等。同时，由于热毒从气入血，多具有气血两燔之证，故又应清气凉血、泻火解毒，参照清瘟败毒饮方意，合凉血解毒与泻火解毒诸药于一炉，审其气与血的主次轻重组方。

　　腑实热结，主以通泻

　　泻下通腑是中医历来公认治疗阳黄、急黄行之有效的重要治法，而以大黄为首选。一般多用生大黄，每天 10～20g，或从常规量递增，如服药困难，可用 30g 煎取 100ml ，保留灌肠，每天 2 次，以畅利为度。大便溏烂，可用制大黄，每天 6～l0g，连续数天后，有时大便稀溏反见好转。导滞缓泻，用大黄合枳实、厚朴，轻剂频下；腑实燥结则当大黄与枳实、芒硝并用，瘀热里结阳明，又须大黄与芒硝、桃仁、牡丹皮合用苦寒下夺与疏泄肝胆并施，再配柴胡、黄芩、赤芍、 法半夏等。

　　总之，在急黄的全过程中，大黄应用极为广泛，具有通腑退黄、荡涤热毒，减少肠道有毒物质的吸收，保肝护肝，防止邪毒内陷，扭转危急之功。

　　瘀热相搏，凉血化瘀

　　重症肝炎在湿热疫毒深入营血的初期，表现为瘀热相搏的一系列症候，如瘀热发黄，瘀热血溢、瘀热水结、瘀热阻窍等证。

　　凉血与化瘀联合应用治疗重症肝炎的主要作用如下：

　　◇退黄

　　◇止血

　　◇利尿

　　◇醒神

　　凉血化瘀方，当首推《千金要方》之犀角地黄汤，该方具有凉血止血、散瘀解毒之功，为临床公认之凉血散瘀基础方，并可酌加紫草、栀子、大黄、玄参等。若黄疸深重，可合茵陈蒿汤加鸡骨草、田基黄等；出血量多加大黄、桅子、紫珠草、白茅根；若消化道出血蓄瘀，可用大黄煎汁高位灌肠，凉血祛瘀止血；尿少便秘可仿《瘟疫论》桃仁承气汤意配大黄、桃仁、芒硝、枳实、猪苓、白茅根、怀牛膝等下瘀热、利小便；瘀阻神机，配合清心开窍通络之丹参、连翘、郁金、鲜石菖蒲等，同时可用神犀丹凉血解毒。
  

　　利水逐水，缓急有别

　　利小便是祛湿退黄的又一重要法门。具体治法则当以淡渗利湿为主，方如茵陈四苓汤，并可选加通草、车前草、碧玉散、玉米须、地肤子、半边莲、金钱草、陈葫芦瓢等。配合宽中化湿行气之品以助水行，如苍术、厚朴、青皮、大腹皮、砂仁、枳实、莱菔子等消胀行水之品缓图取效，以免大剂攻逐祛水伤正。另一方面，病起暴急，以邪实标急为主，故在必要时，逐水缓急亦须权衡用之。可在淡渗利水的基础上，合入《金匿要略》己椒苈黄丸，并加马鞭草、水红花子活血行水；水气壅实，腹满胀急，二便闭塞者，可加商陆根、煨甘遂，或另用牵牛子 1g ，沉香、蟋蟀、琥珀各 0.6g 研粉和匀顿服，每天 I～2 次，前后分消，但宜“衰其大半而止”，然后继予淡渗利湿缓图收效，不可孟浪攻伐太过。

　　热毒内陷，开闭防脱

　　湿热疫毒深入营血，内陷心肝，病势尤为重险，热陷心包，心神失主、可见神昏、谵妄，热动肝风，可见痉厥、抽搐、震颤，甚至变证迭起。治疗当予清热解毒，凉血开窍，方选清营汤加减。药用水牛角、黄 连、生地黄、牡丹皮、丹参、玄参、桅子、茵陈、板蓝根、郁金、石菖蒲等，并用安宫牛黄丸清心开闭醒神，醒脑静、清开灵亦可选用。腑热上冲者，用牛黄承气汤；疲热阻窍，加桃仁、大黄、赤芍。如痰浊内闭，神昏、嗜睡、舌苔厚浊，又当化浊开窍，药用远志、石菖蒲、郁金、胆南星、天竺黄之类，并用至宝丹辛香开闭，豁痰醒神。风动抽搐，加钩藤、生石决明，另服羚羊角粉熄风止痉，紫雪丹清热镇痉。若邪实窍闭不苏， 既可见厥闭而亡，亦可因热毒化火耗伤阴血，肝肾衰竭，阴气耗损，发展至内闭外脱。为此，既应祛邪以存正，防其脱变，亦须适当扶正固脱，参合生脉散意。药用西洋参、太子参、麦冬、五味子、龙骨、牡蛎 。阴虚风动加鳖甲、阿胶、白芍等。

　　从上可知，祛邪开闭是防脱的主要手段，内闭外脱则当在开闭的基础上固脱，若邪毒不祛，正气溃败，由闭转脱，气阴耗竭，纵投大剂扶正之剂，亦难以逆转。此外，病情获得扭转后，还应加强恢复期的调治，疏肝养肝、运脾健胃，兼清湿热余邪，佐以和血通络，以防复燃和发生后遗症。而生活起居、饮食宜忌、情志调摄尤应重视。

6****2

:lol: :lol: 收下了

h****1

收下，看看。。。

z****d

谢谢。多发表这样的文章，供大家参考。

z****6

很精彩，很细致，应该给楼主加分哦！！！