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诊断技巧和治疗
神经性皮炎
一）中医诊断技巧
本病中医诊断按证候分型有二型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。
1．肝经郁热 皮肤干燥、粗糙或伴有丘疹，剧烈瘙痒，搔抓后局部潮红、血痂多，口干心烦，失眠，多梦，眩晕，心悸，胁痛易怒，情绪易于波动，大便干燥，尿黄赤、舌红苔黄、脉弦或弦数。
2．血虚风燥 皮肤干燥、粗糙、脱屑、苔藓样变，瘙痒以夜晚尤甚，反复发作，伴头晕、心悸、失眠、健忘，舌淡或淡红，苔薄白，脉细。
（二）西医诊断技巧
本病西医诊断依据主要从临床表现、组织病理检查确诊。
1．临床表现 青壮年多发，老人与儿童少见。初期表现为局部皮肤阵发性瘙痒，无皮疹发生。经常摩擦或搔抓后，局部皮肤出现成群的粟粒至米粒大小的扁平丘疹，呈圆形或多角形；丘疹增多后逐渐融合、扩大，形成边界清楚、皮纹加深和皮嵴隆起的苔藓样变斑块，常见抓痕或血痂，有时在表皮剥脱处发生继发感染。皮损好发于小腿、腕、踝、项、颈侧、上睑、耳后或外耳孔。本病的自觉症状常为阵发性剧烈瘙痒，夜间为甚。
2．组织病理 致密的表皮角化过度，棘层肥厚，上皮突均匀延长，偶见海绵形成和角化不全。真皮**内的胶原束增粗，垂直排列，可有浅表血管周围淋巴组织细胞稀疏浸润。头皮和肛周皮肤出现明显角化过度，但仅有轻度表皮增生。
（三）鉴别诊断技巧
1．中医疾病要注意与湿疮相鉴别，慢性湿疮主要是由急性、亚急性湿疹反复发作转化而成，亦可一开始就表现为慢性皮炎的改变，常局限于小腿、手、足、肘窝、腘窝、外阴、**等处，对称分布。主要表现是局部皮肤增厚、浸润、表面粗糙、苔藓样变，呈暗红色或灰褐色，可有色素沉着，有少许鳞屑、抓痕和结痂。外围有散在的丘疹和丘疱疹。慢性湿疹可因再**因素作用而急性发作。
2．西医疾病要注意与原发性皮肤淀粉样变、扁平苔藓、异位性皮炎相鉴别，原发性皮肤淀粉样变皮疹为半球形棕褐色米粒至绿豆大小的坚实丘疹，密集而不融合，可呈川珠样排列，多见于小腿伸侧。组织病理有特异性。扁平苔藓好发于四肢屈侧，皮疹为紫红或
暗红多角形扁平丘疹，具有蜡样光泽，可见灰白色Wickhan氏纹。组织病理有特征性。
异位性皮炎成人期皮损可类似播散性神经性皮炎，但有婴儿湿疹史、家族遗传过敏史、皮肤白色化痕症阳性等其它临床特点。
二、治疗技巧
本病可采用中医或中西结合治疗，瘙痒剧烈时中药内服配合西药治疗。
（一）中医治疗技巧
1．肝经郁热 治则疏肝清热，宁神止痒，方药选用疏肝止痒方加减：柴胡12克，郁金15克，白芍20克，珍珠母30克（先煎），酸枣仁12克，茯苓15克，麦冬15克，牡丹皮12克，僵蚕12克，柏子仁15克，勾藤12克，甘草5克。
加减 夹湿热大便溏烂，舌红苔黄腻者去柏子仁、酸枣仁，加土茯苓、茵陈蒿各12克清热利湿。
2．血虚风燥 治则养血祛风，润燥止痒，方药选用养血祛风汤加减：生地黄20克，熟地黄20克，黄芩12克，当归10克，白芍12克，秦艽12克，防风12克，地肤子15克，白鲜皮15克，甘草6克。
加减 夹血瘀者加桃仁、红花各12克，丹参30克（后下）活血化瘀；夜难入寐加合欢皮、夜交藤、远志各15克养心安神。
（二）西医治疗技巧
1. 一般治疗
避免搔抓、摩擦、肥皂热水烫洗及饮酒、喝浓茶、浓咖啡，忌食辛辣及肥甘厚腻的食物，并调理胃肠功能。注意情绪舒畅。
2．病因治疗
本病的病因及发病机理还不十分清楚，但与神经精神因素有明显关系。因此，注意情绪舒畅为关键。
3．对症治疗
（1）全身治疗
①皮肤瘙痒剧烈者，给予抗组织胺药或三环类抗抑郁药（如多虑平、阿米替林）。
②对于精神紧张、失眠者，予以安定、利眠宁等***。
③泛发性神经性皮炎者 普鲁卡因(每天100～300mg，加入至5%葡萄糖液500mL)静脉封闭疗法，可减少瘙痒，10天1个疗程。
(2)局部疗法
①皮质类固醇局部封闭 可选用**、强的松龙或得宝松，康宁克通加适量盐酸普鲁卡因，作局部皮下封闭。
②苯海拉明局部封闭 苯海拉明25mg，0?5%普鲁卡因溶液加至25mL，皮疹处皮下浸润注射，隔日1次。
③糖皮质激素外用或封包。
（3）心理咨询，许多患者有潜在的精神障碍，一旦用心理或药理方法控制后病情即可缓解。
三、病情分析
中医认为神经性皮炎的发病与风、燥、血虚、血瘀关系最为密切，故治疗以搜风、润燥、养血、活血化瘀为其治则。此外，重镇宁神养心之药亦常用之。而现代医学认为真正的具体的病因还不十清楚，但大多数学者都确认本病属于神经功能障碍性皮肤病，是身体－心理－社会这一新医学模式的典型代表。本病多见于知识分子和脑力劳动者，治疗神经性皮炎虽然方法繁多，但要始终掌握二个要点：第一是重点要放在调整神经精神方面的障碍，其次要尽最大努力防止复发。实际上，局限性神经性皮炎的治疗是比较容易的，常常只要搽点药就很快治愈，只是很容易复发。播散性神经性皮炎单纯靠药物治疗是难以奏效的，因为患者往往存在着各种各样的精神神经方面的障碍，诸如：工作、生活、家庭、社会等方面的失意或困扰，这就需要通过积极的心理治疗，帮助患者协调解除神经精神方面的障碍，让他们对自己所患的疾病有一个正确的认识，并采取正确的态度对待之。在这样的基础上再进行适当的药物治疗就很可能收到事半功倍的效果，不少患者一旦精神因素去除，疾病可能不治自愈。同时要告诉患者需要注意的一般事项，如：避免搔抓、摩擦、肥皂热水烫洗及饮酒、喝浓茶、浓咖啡，忌食辛辣及肥甘厚腻的食物，并调理胃肠功能，治疗期间应嘱患者劳逸结合，生活要有节律，保证充足睡眠，努力做到情绪稳定，树立治病信心。本病外治方法很多，有许多药物是有**性和毒性的，所以治疗过程中应注意掌握适应症，用药不宜过量以避免引起毒副反应。
四、医嘱示范（以体重60千克为例）
长期医嘱 临时医嘱
皮肤科护理常规 血常规
二级护理 尿常规
忌辛辣**性饮食 粪常规
中药外洗 1次/日 苯海拉明局部封闭：苯海拉明25毫克，0.5%普鲁卡因溶液加至25毫升，皮疹处皮下浸润注射（必要时）
中药治以疏肝清热、宁神止痒。方用疏肝止痒方加减，水煎服，日一剂
糖皮质激素封包（必要时）
中药治以养血祛风，润燥止痒。方用养血祛风汤加减，水煎服，日一剂 组织病理检查（必要时）
塞庚啶 2毫克 口服 2次/日
开瑞坦 10毫克 口服 1次/日
多虑平25毫克 口服 3次/日
维生素C 0.2 口服 3次/日
地噻咪松10毫克 静推 1次/日
普鲁卡因200毫克 静滴 1次/日5%葡萄糖液500毫升
去炎松尿素软膏 外涂 2次/日
皮损处梅花针治疗 1次/日
吹烘疗法（在皮损处先搽10%松馏油，然后用电吹风器吹风，15分钟）隔天1次
5%～10%硫磺煤焦油软膏 外涂 2次/日
说明 中药外洗方：荆芥30克、防风30克、地肤子30克、白藓皮30克、苦参30克、大黄30克、大枫子30克、枯矾20克，水煎微温外洗患处。
瘙痒病
一、诊断技巧
（一）中医诊断技巧
本病中医诊断按证候分型有三型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。
1．风燥血热 发病常在秋冬季节，全身皮肤瘙痒，干燥脱屑，抓痕鲜红，大便干结，舌红苔薄黄，脉弦细数。
2．湿热阻肤 发病常在春夏季节，全身皮肤瘙痒，抓痕处常有黄水流出，口干心烦、小便黄赤，大便不畅，舌红苔黄腻，脉滑数。
3．血虚风燥 多见于年老体弱长期罹病的老年性瘙痒病，证见全身干燥瘙痒，抓痕多，血痂少，面色萎黄无华，头晕夜寐不安，大便干结，舌淡红苔薄白。
（二）西医诊断技巧
本病西医诊断依据主要从临床表现、组织病理检查确诊。
1．临床表现 全身性瘙痒病多见于成年人，常从一处开始，随之逐渐扩展到身体大部分或全身。瘙痒是阵发性，尤以夜间为甚，严重者是持续性瘙痒伴阵发性加剧，有时瘙痒呈游走性，部位不定。由于反复搔抓，导致皮肤出现抓痕，表皮剥脱，血痂，色素沉着，湿疹或苔藓样变等继发性损害，有时可引起继发性感染；限性瘙痒病瘙痒局限于某一部分，亦可同时数处发病，其中以**，阴囊和女阴等处最多见。因反复搔抓，局部潮湿，使肛周皮肤出现浸渍、糜烂、皱壁肥厚，辐射状皲裂和湿疹或苔藓样变。
2．组织病理 为非特异性变化，如浅层角质细胞坏死、外层表皮糜烂、表皮下纤维蛋白沉积和红细胞外漏等。
（三）鉴别诊断技巧
1．中医疾病要注意与湿疮相鉴别，湿疮具有皮疹多形，对称分布，有明显渗出倾向，剧烈瘙痒。皮损为红斑、丘疹、丘疱疹、小水疱、糜烂，或局部皮肤增厚、浸润、表面粗糙、苔藓样变，呈暗红色或灰褐色，可有色素沉着，有少许鳞屑、抓痕和结痂。
2．西医疾病要注意与神经性皮炎相鉴别，神经性皮炎有典型的苔藓样变，剧烈瘙痒。好发于颈项、眼睑、四肢伸侧、外阴、骶尾等部位。
二、治疗技巧
本病可采用中医或中西结合治疗。对于瘙痒严重者可配合西药内服或外用。
（一）中医治疗技巧
1．风燥血热 治则疏风润燥，清热凉血止痒，方药选用祛风润燥汤加减：桑叶15克，蝉衣12克，麦冬15克，沙参20克，生地20克，白芍15克，防风12克，蒺藜15克，紫草15克，丹皮10克，甘草3克。
加减 血热甚者，可加丹皮12克，水牛角30克（先煎）清热凉血。
2．湿热阻肤 治则清热祛湿止痒，方药选用土茯苓利湿汤：土茯苓20克，茵陈蒿20克，金银花15克，生地20克，泽泻15克，竹叶10克，薏苡仁20克，防风12克，连翘12克，甘草6克。
加减 继发细菌化脓感染者加银花24克，蒲公英、青皮各15克清热解毒。
3．血虚风燥 治则滋阴养血，祛风润燥湿止痒，方药选用清滋汤加减：生地12克，熟地12克，当归10克，白芍12克，黄芩12克，秦艽12克，防风12克，地肤子15克，白藓皮15克，甘草3克。
加减 夹血瘀者加桃仁10克，红花6克，丹参30克（后下）活血化瘀；夜难入寐加合欢皮、夜交藤、远志各15克养心安神。
（二）西医治疗技巧
1. 一般治疗
避免搔抓、摩擦、肥皂热水烫洗及饮酒、喝浓茶、浓咖啡，忌食辛辣及肥甘厚腻的食物，并调理胃肠功能。注意情绪舒畅。
2．病因治疗
本病病因病因复杂，无特殊治疗。对于有原发病如肿瘤、糖尿病等疾病的患者，注意原发病的治疗。
3．对症治疗
（1）老年性瘙痒症可用性激素治疗，男性用丙酸睾酮（25毫克，肌注，每周2次）或甲基睾酮（5毫克，每日2次），女性则用乙烯雌酚（0.5毫克，每日2次）。或用黄体酮（10毫克，肌肉注射，每日1次）。维生素A及复合维生素B均可应用。
（2）UVB光疗对许多疾病引起的瘙痒有效，如尿毒症、胆汁淤积、真性红细胞增多症、水源性瘙痒症等。全身性UVB照射，每周2～3次，持续2周以上可缓解尿毒症瘙痒。原发性胆汁性肝硬化者亦可获得类似的效果，大部分患者的血清胆酸浓度降低，若单用UVB无效，可加用消胆胺、环孢菌素或应用UVA治疗。
三、病情分析
瘙痒是许多皮肤病共有的一种自觉症状，中医早就有“诸痒皆属于风，属于虚”之说，故本病与外感风寒、风热之邪，血热湿热内因，脏腑功能失调，肝肾不足导致血虚风燥等有密切的关系。因此，在辨证施治时要根据不同的类型对症下药，始能收到较好之效果。从现代医学的观点而言，本病内外病因十分复杂，尤其全身性瘙痒病与内部疾病及生理功能之改变，关系十分密切。治疗时应积极寻找可能的内部病因，积极进行病因治疗，方能收到良好的效果，即使局部的瘙痒如能找到病因，对因治疗亦能收到良效。瘙痒病除开有明显原因的继发性的一类外，所有原因不明的瘙痒，均与精神因素有关。无论是**、外阴等局限性瘙痒症，还是无一定部位的全身瘙痒症，有不少患者就是由于心理失衡或内外环境的统一失调所造成。患者常十分激动，易惊多疑，轻微瘙痒即可引起猛烈搔抓，于是越痒越抓，越抓越痒，形成恶性循环。表面上看来没有任何原发皮疹，只有搔抓后的血痂和抓痕，更无任何内部器质性病变可查。在这种情况下，除了相应的药物治疗外，应十分重视心理治疗，要帮助患者协调神经精神方面的障碍，让他们对自己所患的疾病有一个正确的认识，并采取正确的态度对待。这一点对老年性皮肤瘙痒病的患者尤为重要。要告诉患者对疾病的调理和预防的各种方法，说服患者尽量避免搔抓，剧痒时用搽药来代替搔抓，劝其避免用热水、香皂、肥皂烫洗，忌饮酒、喝浓茶、浓咖啡，忌食辛辣肥甘厚腻的食物，注意调理肠胃功能。只有在以上的基础上进行综合性的治疗，始能收到较为理想的效果。
四、医嘱示范（以体重60千克为例）
长期医嘱 临时医嘱
皮肤科护理常规 血常规
二级护理 尿常规
忌辛辣**性饮食 粪常规
中药治以疏风润燥，清热凉血止痒。方用祛风润燥汤加减，水煎服，日一剂 肝肾功能全套检查（必要时）
肤阴洁外洗患处（必要时）
或中药治以清热祛湿止痒，方用土茯苓利湿汤加减，水煎服，日一剂 全身性UVB照射（必要时）
丙酸睾酮25毫克，肌注（必要时）
赛庚啶 2毫克 口服 2次/日
开瑞坦 1 0毫克 口服 1次/日
或西替利嗪 10毫克 口服 1次/日
多虑平25毫克 口服 3次/日
维生素C 0.2 口服 3次/日
维生素A 2.5万单位 口服 3次/日
复合维生素B2片 口服 3次/日
苯海拉明 20毫克 肌注 1次/日维丁胶性钙2毫升
10%葡萄糖酸钙 10毫升 静推 1 次/日
地噻咪松注射液5毫克 静推 1次/日
普鲁卡因200毫克 静滴 1次/日5%葡萄糖液500毫升
苯海拉明注射液，注射双侧曲池穴，每侧10毫克，隔天1次
复方炉甘石洗剂 外涂 2 次/日
艾洛松霜 外涂 1次/日
痒疹
一、诊断技巧
（一）中医诊断技巧
本病中医诊断按证候分型有二型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。
1．风湿型 发病早期以淡红色风团样丘疹为主，剧痒抓痕多，血痂或伴有水疱、脓疱，胃纳差，大便稀烂不畅，小便黄，舌红苔黄脉数。
2．风燥血瘀型 发病中后期，皮疹反复发作，皮肤干燥、粗糙、色素沉着、增厚、苔藓样变或伴有结节，大便干结，舌红苔薄黄或舌红少苔有瘀点，脉细数。
（二）西医诊断技巧
本病西医诊断依据主要从临床表现、组织病理检查确诊。
1．临床表现 成人急性单纯性痒疹多见于30岁以上的成年女性。发病前常有疲倦、头痛、失眠及胃肠功能失调等全身症状，随后会突然发生绿豆至豌豆大之圆形或顶部略扁平的丘疹，丘疹之间可伴有风团。有的丘疹顶部起小水疱，疱破裂后，表面浆液性结痂，痂脱落可遗留色素沉着或色素脱失。皮疹好发于四肢伸侧及腰部，以肘、膝部最为显著，躯干及臀部也可发疹。瘙痒剧烈，尤以夜间为甚，搔抓后可有抓痕、血痂或继发感染；寻常性痒疹。多见于中年人，男女皆可患病。其临床表现与急性单纯性痒疹相类似，但原发丘疹较小、较多。早期风团样红肿消失很快，继以较坚实丘疹为主，间有小水疱及结痂。皮疹好发于躯干和四肢伸侧，有时可累及面及头皮。常因反复发疹和剧烈搔抓，皮肤增厚粗糙，有时可出现苔藓样变和色素沉着，可伴有淋巴结肿大。临床上短暂的风团样表现和继发性损害比较突出；Hebra痒疹多在儿童期发病，常发生于丘疹性荨麻疹或荨麻疹之后。初为风团及风团样丘疹，待此类皮疹逐渐消退后，即出现正常皮色或淡红色丘疹，粟粒至绿豆大，质较硬，称为痒疹小结节，亦可发生丘疱疹。瘙痒剧烈，常因搔抓而出现抓痕、血痂及湿疹样变，继发感染时，可发生脓疱疮及淋巴管炎。皮疹好发于四肢伸侧，两侧对称，下肢病变往往较上肢为重。腹部、臀部、躯干及头面部亦可发生。因病程很长，患儿可出现失眠消瘦和营养不良等症状。常延至青春期始逐渐痊愈，亦有少数病人至成人时期仍然不愈。
2．组织病理 表皮轻度角化过度和角化不全，棘层增厚，偶有海绵形成及小水疱，真皮上部结缔组织
（三）鉴别诊断技巧
1．中医疾病要注意与水疖相鉴别，水疖多见于儿童，多由跳蚤、螨虫等昆虫叮咬或消化障碍、食物过敏等因素引起，在叮咬的部位出现黄豆或花生米大小的纺锤形红色风团样丘疹，中央略高，可有水疱，边界不清。皮疹常需3～7天才消退，消退后可留有暂时性色素沉着。
2．西医疾病要注意与疱疹样皮炎、疥疮相鉴别，疱疹样皮炎皮疹虽为多形性，但以水疱或大疱为主。有特异性病理改变。疥疮无一定发病年龄，有接触传染史，皮疹多在指间、腕部、腋下、膝、肘屈侧及腹股沟等处，以丘疹及小水疱为主。男性患者阴囊常发生疥疮结节。水疱处可见疥虫。硫磺软膏外用，收效甚速。
二、治疗技巧
本病采用中西结合治疗，疗效佳。
（一）中医治疗技巧
1．风湿型 治则祛风利湿止痒，方药选用消风散加减：防风15克，荆芥12克，蒺藜15克，白癣皮12克，生地黄20克，土茯苓20克，茵陈蒿15克，蝉衣10克，连翘12克，徐长卿12克，甘草3克。
加减 有化脓感染时可加蒲公英、鱼腥草、黄芩各15克清热解毒。
2．风燥血瘀型 治则祛风润燥，化瘀止痒，方药选用当归饮子加减：蒺藜15克，僵蚕12克，乌梢蛇15克，白鲜皮12克，麦冬15克，生地黄15克，牡丹皮12克，赤芍12克，茯苓15克，珍珠母20克，甘草6克。
加减 剧痒加徐长卿、地骨皮、苍耳子各12克祛风止痒；夜难入寐加合欢皮、夜交藤、辰砂、远志、百合各12克养心安神；月经不调或有痛经加菟丝子、玄胡索、仙茅、仙灵脾、香附各12克；结节不退加丹参30克（后下），三棱、莪术、僵蚕、地龙各12克化瘀散节。
（二）西医治疗技巧
1. 一般治疗
避免搔抓、摩擦、肥皂热水烫洗及饮酒、喝浓茶、浓咖啡，忌食辛辣及肥甘厚腻的食物，并调理胃肠功能。注意情绪舒畅。
2．病因治疗
本病病因尚无定论。多数学者认为与变态反应有关。亦有人认为是虫咬或对药物及食物过敏所引起。营养不良及卫生条件较差易罹患本病。因此，去除诱因，增强体质，注意环境卫生。
3．对症治疗
（1）全身治疗
抗过敏 抗组胺药，VitC，钙剂，10%硫代硫酸钠注射液(10mL静脉注射，隔日1次)。
糖皮质激素 强的松(每天20～30mg)或**口服，适于症状严重，皮疹严重者。
反应停 25mg，口服，每天3次。
氨苯砜 100mg，口服，每天1次，适于泛发性病变者。
*** 如安定，多虑平，适于有精神因素者。
(2)局部治疗
止痒剂 炉甘石洗剂，1%麝香草酚酊，1%石炭酸等外搽。
糖皮质激素制剂 0.1%去炎松二甲基亚砜液，0.1%去炎松霜。
焦油类软膏 3～5%糠馏油，10%煤焦油或10%黑豆馏油软膏。
米糠浴 硫磺浴或淀粉浴。
三、病情分析
临床上比较常见的痒疹类型是以丘疹、斑丘疹、风团样丘疹和丘疱疹为主要损害的单纯性痒疹，有人把它称为湿疹样皮炎。虽病因未明，但大部分学者均认为与变态反应有关，故其处理原则与湿疹基本相同，治疗湿疹、瘙痒症、神经性皮炎的方法和原则也基本适用于治疗本病。
四、医嘱示范（以体重60千克为例）
长期医嘱 临时医嘱
皮肤科护理常规 血常规
二级护理 尿常规
忌辛辣**性饮食 粪常规
中药治以祛风利湿止痒，方用消风散加减，水煎服，日一剂 组织病理检查（必要时）
强的松30毫克口服（必要时）
或中药治以祛风润燥，化瘀止痒，方用当归饮子加减，水煎服，日一剂
赛庚啶 2毫克 口服 2次/日
开瑞坦 1 0毫克 口服 1次/日
或西替利嗪10毫克 口服 1次/日
维生素C 0.2 口服 3次/日
多虑平25毫克 口服 3次/日
苯海拉明注射液 20毫克 肌注 1次/日维丁胶性钙注射液2毫升
普鲁卡因200毫克 静滴 1次/日5%葡萄糖液500毫升
苯海拉明注射液，注射双侧曲池穴，每侧10毫克，隔天1次
皮损处梅花针治疗 1次/日
吹烘疗法（在皮损处先搽10%松馏油，然后用电吹风器吹风，每次15分钟）隔天１次
糖糠浴、硫磺浴或淀粉浴 1次/日
5%硫磺炉甘石洗剂 外涂 1次/日
或艾洛松霜 外涂 1次/日
或去炎松尿素软膏 外涂2次/日
或10%煤焦油软膏 外涂 2次/日
或0.1%去炎松二甲基亚砜液 外涂 2次/日
变应性皮肤血管炎
一、诊断技巧
（一）中医诊断技巧
本病中医诊断按证候分型有四型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。
1．热毒聚结 发病急骤，下肢，躯干，泛发紫癜性丘疹，斑丘疹和坏死性溃疡，颜色鲜红或紫红，自觉灼热、疼痛。伴发热 、乏力或咯血，便血。舌红苔黄厚，脉数。
2．湿热阻络 皮疹分布以双下肢为主，在紫癜性丘疹的基础上伴发血疱、溃疡、发热，关节肿胀疼痛，大便溏烂，小便短赤，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。
3．阴虚血热 皮疹反复发作，皮肤留下较多色素沉着或萎缩性瘢痕，口干心烦，失眠多梦，大便干结。舌红少苔，脉细数。
4．寒湿凝聚 皮疹为紫癜性丘疹、斑丘疹，皮损处颜色大多正常或暗红，疼痛轻微，口不渴，大便稀。舌质淡，苔白或腻，脉沉迟。
（二）西医诊断技巧
本病西医诊断依据主要从临床表现、实验室检查、组织病理检查确诊。
1．临床表现 皮肤损害典型表现是出血性斑丘疹，压之不褪色。其他包括丘疹、风团、血疱、结节、溃疡、坏死等损害，结节及溃疡多小而表浅。对称分布，常见踝部，尤以小腿为主。也可发生于全身部位，如臀、背部甚至粘膜及内脏。肾脏损害可见，出现血尿、蛋白尿、管型尿等。胃肠道受累出现腹痛、呕血、便血、肠重叠等，也可出现肺、心、肝、脾及中枢神经系统的损害。轻者局部有微痒、刺痛或烧灼痛，重者可有发热、头痛、关节疼痛等全身症状。病程迁延，反复发作，可达数月至数年。
2．实验室检查无明显异常，少数病例嗜酸细胞增高，严重者可有贫血、血沉增快，血清学补体及C3降低，肾脏受累有蛋白尿、血尿及管型。
3．组织病理：真皮上部毛细血管及毛细血管后静脉扩张，内皮细胞肿胀、管腔狭窄、血栓形成、纤维蛋白样变性，以嗜中性细胞浸润为主的炎性细胞浸润及核尘，并有红细胞外溢。免疫病理见静脉周围纤维蛋白沉积，主要为IgG。有时也可检出IgM和IgA。
（三）鉴别诊断技巧
1．中医疾病要注意与葡萄疫相鉴别，葡萄疫好发于儿童及青年，发病前通常有上呼吸道感染症状。皮肤粘膜多呈单一瘀斑、瘀点，常伴腹痛或关节痛或肾的症状。常规可见蛋白尿、血尿，偶有消化道出血症状。
2．中医疾病要注意与荨麻疹性血管炎、丘疹坏死性结核疹相鉴别，荨麻疹性血管炎是一种水肿性血管炎，基本皮损为风团，其他皮损包括了红斑、紫癜、结节、大疱或网状青斑，伴瘙痒、灼热和疼痛。严重者可伴发热、关节疼痛、淋巴结、肝、脾肿大，也可出现肾、胃肠道、肺部受累表现。丘疹坏死性结核疹多见于青年女性。四肢伸侧关节附近散在丘疹，触之坚实，中心可先坏死、愈后遗留萎缩性瘢痕。也可泛发全身各部位。结核菌素呈强阳性，组织病理见结核病变。
二、治疗技巧
本病采用中西结合治疗，疗效佳。
（一）中医治疗技巧
1．热毒聚结 治则清热解毒，凉血化瘀，方药选用犀角地黄汤加减：水牛角片30克(先煎)，生地黄20克，牡丹皮12克，玄参15克，金银花15克，连翘15克，黄连10克，竹叶10克，紫草20克，白茅根20克，槐花15克，甘草6克。
加减 热毒甚者，可加加大银花用量至30克，石膏30克（先煎），山栀20克清热解毒。
2．湿热阻络 治则利湿清热，解毒通络，方药选用四妙散加减：黄柏10克，苍术10克，牛膝10克，薏苡仁30克，土茯苓20克，白芍15克，泽泻15克，生地20克，金银花10克，丹参10克，白花蛇舌草12克，甘草6克。
加减 继发细菌感染者加蒲公英20克，青皮15克清热解毒。皮疹色红热象明显者，加紫草10克、茜草10克凉血解毒；下肢肿胀明显者，加车前子15克利水消肿。
3．阴虚血热 治则养阴清热，方药选用生脉散加减：太子参15克，麦冬15克，五味子10克，生地20克，玄参15克，竹叶10克，石斛12克，丹皮12克，茯苓15克，地骨皮15克，甘草6克。
加减 夜难入寐加合欢皮、夜交藤、辰砂、远志、百合各12克养心安神。
4．寒湿凝聚 治则温经散寒，理湿通络，方药选用阳和汤加减：熟地30克，鹿角霜15克，肉桂3克，炮姜3克，白芥子10克，麻黄5克，附片10克，鸡血藤30克，地龙10克，牛膝15克，甘草6克。
加减 气短乏力者，加党参20克，黄芪20克补中益气。
（二）西医治疗技巧
1. 一般治疗
避免搔抓、摩擦、肥皂热水烫洗及饮酒、喝浓茶、浓咖啡，忌食辛辣及肥甘厚腻的食物。注意情绪舒畅。
2．病因治疗
（1）积极寻找病因，对可疑的致敏药物和化学物质立即撤除或停止接触该类物质。尽早治疗感染灶，治疗同时存在的慢性疾病可改善皮肤损害。
（2）休息，多饮水促进排泄，补充多种维生素。
3．对症治疗
（1）糖皮质激素 强的松每天30～40mg，分3次口服，待病情控制后，递减剂量至最小维持量。
（2）抗组胺药 如氧苯吡胺2mg，每天3次口服。
（3）氨苯砜 每天100mg，分2次口服。
（4）消炎痛 25mg，每天3次口服。
（5）免疫抑制剂 有严重肾损害者可用环磷酰胺(每公斤体重每天2～3mg)服用数周或数月。
（6）抗生素可缓解本病症状，多采用头孢菌素类或红霉素、青霉素类等。
三、病情分析
变应性皮肤血管炎是由细菌、病毒、异性蛋白或某些药物、化学品引起的变态反应，除暴发型及严重内脏损害外，一般预后好，可于数周内恢复。也有反复发作使病程迁延数月至数年。
部分患者皮损痊愈后皆有色素沉着或浅表萎缩性瘢痕。变应性血管炎早期症状较轻的患者，虽然可以单用中医中药治疗，但起效慢，如能配合西药治疗，可以缩短疗程，提高疗效。而对重症患者，发病急、病情重，除皮肤损害外，尚有肺、脾、肾等内脏损害，必须在中医中药治疗的同时，根据病情采用西药抗生素和类固醇激素治疗，以便尽快控制症状，稳定病情，待病情缓解后渐停西药，继续使用中药巩固疗效，以善其后。对本病的治疗，既要注重中医辨证用药，又要与西医辨病相结合，以活血化瘀法贯穿于始终。在早期、进行期多为血热瘀滞，热毒壅盛，以清热解毒为主，活血化瘀为辅；而在后期多为气滞血瘀、气虚血瘀或寒湿凝滞，治以行气活血化瘀或温阳益气散瘀。各证型的治疗均配以活血化瘀药物是本病治疗效果的关键。
四、医嘱示范（以体重60千克为例）
长期医嘱 临时医嘱
皮肤科护理常规 血常规
二级护理 尿常规
忌辛辣**性饮食 粪常规
中药治以清热解毒，凉血化瘀，方用犀角地黄汤加减，水煎服，日一剂 组织病理检查（必要时）
羟氨苄青霉素 250毫克 口服 4次/日（必要时）
或中药治以利湿清热，解毒通络，方用四妙散加减，水煎服，日一剂
强的松10毫克 口服 3次/日（必要时）
雷公藤多甙片 2片 口服 3次/日
或火把花根片5片 口服 3次/日
或昆明山海棠片100毫克 口服 3次/日
氨苯砜 50毫克 口服 2次/日
羟氯喹200毫克 口服 2次/日
复方丹参片4片 口服 3次/日
维生素C 0.2 口服 3次/日
消炎痛 25毫克 口服3 次/日
或布洛芬 200毫克 口服 3次/日
21金维他1片 口服 3次/日
丹参注射液，注射膈俞、肺俞等穴10毫升 隔天1次
神灯照射溃疡创面 1次/日 20分钟/次
三黄洗剂 外搽 2次/日
结节性红斑
一、诊断技巧
（一）中医诊断技巧
本病中医诊断按证候分型有三型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。
1．血热瘀滞 发病初起，双下肢伸侧结节呈梅核大小，其色鲜红，灼热疼痛，伴发热，口渴，关节疼痛，大便秘结，小便溲黄，舌红少苔，脉浮数或滑数。
2．湿热下注 下肢结节，肤色深红，腿脚浮肿，甚则局部漫肿，压之有凹，时有疼痛，关节沉重酸痛，全身困乏无力，小便黄浊。舌红苔腻，脉滑数。
3．寒湿凝结 双下肢结节紫红或暗红，结节反复发作，经久不愈，怕冷，遇寒加重，面色晄白。舌质淡，苔白腻，脉沉迟。
（二）西医诊断技巧
本病西医诊断依据主要从临床表现、实验室检查、组织病理检查确诊。
1．临床表现 多见于女性，发病年龄多在20～30岁，发病前多有低热、全身不适或上呼吸道感染症状，50%病例可发生轻微关节痛，以膝关节受累常见。皮损为对称性、疼痛性结节，可稍高于皮面。结节直径1～5c毫，2～50个或更多，自觉疼痛或压痛。常发生于小腿伸侧或侧缘，皮疹表面初起为鲜红色，约2周后转为青紫色，最后变为黄色。结节一般不破溃。约3～6周后炎症消退，不留痕迹，可反复发作。
2．实验室检查 白细胞增高，血沉增快，抗溶血性链球菌“O”明显升高。
3．组织病理 为间隔性脂膜炎。炎症早期损害为纤维间隔水肿，血管周围炎症细胞浸润，主要为中性粒细胞。晚期损害以淋巴细胞和组织细胞为主，可发生局灶性脂质溶周围出现噬脂细胞和异物巨细胞，形成脂质肉芽肿。免疫病理：血管壁上有免疫球蛋白及补体沉积。
（三）鉴别诊断技巧
1．中医疾病要注意与狐惑病相鉴别，狐惑病除结节损害外，尚有口腔或生殖器溃疡及眼部损害。
2．中医疾病要注意与结节性血管炎、麻风性结节性红斑、虫咬性皮炎相鉴别，结节性血管炎多发30～60岁妇女，好发于小腿后缘或侧缘，常不对称，结节较小、硬，自发痛及压痛均明显，反复发作，消退后可留下皮肤凹陷，预后好。麻风性结节性红斑呈急性泛发性发疹过程，有不同的临床与组织学表现。虫咬性皮炎多发在暴露部位，以小腿常见。分布不规则，瘙痒明显。
二、治疗技巧
本病采用中医或中西结合治疗，对于病情较重者配合西药治疗，疗效佳。
（一）中医治疗技巧
1．血热瘀滞 治则清热凉血，化瘀通络，方药选用通络方加减：当归10克，赤芍10克，桃仁10克，红花6克，泽兰10克，茜草10克，制香附10克，王不留行10克，牛膝15克，生地20克，牡丹皮12克，紫草12克，甘草5克。
加减 瘀滞者，加炒三棱10克，地龙10克以软坚散结活血；痛甚者，加乳香10克，没药10克以通经止痛。
2．湿热下注 治则清热利湿，化瘀通络，方药选用化瘀苍术散加减：苍术10克，黄柏10克，薏苡仁15克，生地20克，丹皮10克，赤芍10克，王不留行10克，当归尾10克，木瓜12克，伸筋草15克，防己10克，甘草6克。
加减 结节肿大者，加夏枯草10克，生牡蛎15克软坚散结；关节痛甚者，加秦艽10克，威灵仙12克祛风湿、通经络。
3．寒湿凝结 治则温经散寒，除湿通络，方药选用当归四逆汤加减：当归15克，桂枝10克，赤芍15克，炒白术20克，茯苓20克，秦艽10克，木瓜10克，独活10克，丹参10克，鸡血藤20克，灸甘草6克，大枣10克。
加减 短气无力者，加黄芪30克，党参20克补益中气；畏寒肢冷者，加炮附子6克，干姜6克温阳散寒。
（二）西医治疗技巧
1. 一般治疗
避免搔抓、摩擦、肥皂热水烫洗及饮酒、喝浓茶、浓咖啡，忌食辛辣及肥甘厚腻的食物。注意情绪舒畅。
2．病因治疗
（1）本病发病机理还不完全清楚。积极寻找病因，治疗原发病。
（2）注意休息，抬高患肢，补充维生素。
3．对症治疗
（1）类固醇激素一般不用，结节多、红肿明显、疼痛剧烈者可考虑使用，每天20～30毫克，分3次口服。
（2）非甾体类抗炎剂 消炎痛25mg，每天3次，布洛芬200mg，每天3次。阿司匹林500mg，每天2～3次。
（3）羟氯喹 200mg，每天2次。
三、病情分析
本病轻症可单用中药或西药治疗，重症患者应采用中西医结合治疗。治疗中应注意：①结节性红斑发病原因复杂，起病与呼吸道感染、结核、病毒、药物以及免疫性疾病关系密切，治疗该病首先应该寻找病因；②中医治疗应抓住“血瘀”这一病机关键，以活血化瘀为基础，再结合临床或清热利湿，或散寒祛湿等法；③中医外治以解毒、散结、止痛为原则，选用药物熏洗、外涂、外敷于患处，亦是提高疗效，缩短疗程的重要方面；④患病期间勿食辛辣**性食物，注意适当抬高患肢，以减轻局部肿痛；⑤疼痛明显者，可配合内服消炎痛等药，皮损广泛，炎症较重，疼痛剧烈者，应针对病因，选用抗生素或类固醇激素治疗。
四、医嘱示范（以体重60千克为例）
长期医嘱 临时医嘱
皮肤科护理常规 血常规
二级护理 尿常规
忌辛辣**性饮食 粪常规
中药治以清热凉血，化瘀通络，方用通络方加减，水煎服，日一剂 血沉
组织病理（必要时）
或中药治以清热利湿，化瘀通络，方用化瘀苍术散加减，水煎服，日一剂 抗溶血性链球菌“O”
羟氨苄青霉素 250毫克 口服 4次/日（必要时）
强的松10毫克 口服 3次/日（必要时）
雷公藤多甙片2片 口服 3次/日
或火把花根片5片 口服 3次/日
或昆明山海棠片100毫克 口服3次/日
羟氯喹200毫克 口服 2次/日
复方丹参片4片 口服 3次/日
维生素C 0.2 口服 3次/日
消炎痛25毫克 口服 3次/日
或布洛芬200毫克 口服3次/日
丹参注射液，注射膈俞、肺俞等穴10毫升 隔天1次
神灯照射治疗 每次20分钟 1次/日
金黄膏 外涂 2次/日
第七节 红斑、丘疹、鳞屑及疱疹类皮肤病
多形红斑
一、诊断技巧
（一）中医诊断技巧
本病中医诊断按证候分型有三型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。
1．风寒型多见于冬季，皮疹好发于四肢末端，紫红色水肿斑，或见形如猫眼状斑疹，水疱、风团等，自觉疼痛或灼热，遇寒更甚，伴畏寒，肢冷。舌淡，苔白，脉浮紧。
2．血热型 多见于春秋季，皮损以鲜红色斑丘疹为主，或有水疱、大疱、血疱、紫癜等，皮疹瘙痒明显，常伴发热、口干、咽痛、肌肉关节酸痛、便秘、溲赤、舌红苔黄、脉弦数。
3．热毒炽盛型 皮疹广泛，可见红斑、大疱、糜烂、出血及粘膜损害，常伴有高热、畏寒、头痛，呕吐腹泻，甚者神昏谵语、舌质红，苔黄、脉滑数。
（二）西医诊断技巧
本病西医诊断依据主要从临床表现、实验室检查、组织病理检查确诊。
1．临床表现 前驱症状有头痛、低热、四肢倦怠、食欲不振和关节、肌肉疼痛，部分病例有扁桃腺炎和上呼吸道感染。皮疹多形性，有红斑、丘疹、水疱、大疱、紫癜、风团等。重症型多形红斑突然起病，伴高热、头痛、乏力、口腔与扁桃腺肿胀，患者全身情况严重，短期内进入衰竭状态，脉搏细弱，呼吸快，可发生虚脱、昏迷和抽搐。皮肤损害常为水肿性红斑、水疱、血疱和瘀斑等，广泛地分布于身体各处。粘膜损害广泛累及，发生大片糜烂和坏死，出现严重毒血症状，患者可伴发支气管肺炎、消化道出血、关节炎、心肌炎、心包炎、脑水肿和肝、肾损害而死亡。眼损害发生率高，包括角膜炎、角膜溃疡、虹膜炎、虹膜粘连、浆脓性结合膜炎，后者常使上下眼睑粘结一起。本型常见于儿童，男性多于女性。
2．重症病例中，可有白细胞增多、嗜酸性细胞增加、贫血、血沉增快，蛋白尿和血尿。10%～30%重症病例胸片可见肺部炎症变化；组织病理有真皮型、表皮型和表皮、真皮混合型三种变化。真皮型真皮**显著水肿，可形成表皮下水肿。真皮上部有显著的血管炎改变，血管周围有淋巴样细胞浸润，混有中性和嗜酸性粒细胞。表皮型早期表皮内多数角质形成细胞变性，坏死，胞质呈淡伊红色，核固缩和消失，严重者基底细胞发生液化变性，引起表皮和真皮分离。其上方表皮可发生大片坏死，仅角层完好。有时表皮上部损伤严重而下部较轻，形成表皮内裂隙，类似中毒性表皮坏死松解症的病理变化。表皮、真皮混合型沿着表皮、真皮连接部，毛细血管周围有淋巴样细胞浸润。基底细胞液化变性后形成表皮下水疱，同时表皮内见少数角质形成细胞变性、坏死、细胞内水肿和海绵形成，有时形成表皮内小水疱。真皮上部常有红细胞外渗，但无中性粒细胞浸润、核尘和显著的血管炎形成。
（三）鉴别诊断技巧
1．中医疾病要注意与血疳相鉴别，血疳红斑椭圆形，黄红色，边缘不整齐呈锯齿状，内翘形糠状鲜屑斑的长轴与皮纹方向一致，皮疹数目多，好发于躯干和四肢近端，无粘膜损害，经过慢性。
2．西医疾病要注意与以下疾病相鉴别，
（1）需与斑疹-丘疹型鉴别的疾病
玫瑰糠疹 红斑椭圆形，黄红色，边缘不整齐呈锯齿状，内翘形糠状鲜屑斑的长轴与皮纹方向一致，皮疹数目多，好发于躯干和四肢近端，无粘膜损害，经过慢性。
体癣皮疹环状，形态不规则，边缘部有丘疹、小水疱和鳞屑，经过慢性，鳞屑查真菌阳性。
（2）需与水疱大疱型鉴别的疾病
疱疹样皮炎的水疱群集，排列呈环状，剧痒，经过慢性，无粘膜损害。病理改变为表皮下水疱，疱内含有多量嗜酸性粒细胞，早期真皮**内有中性粒细胞微脓疡。大疱性类天疱疮好发于老年人，疱壁紧张，不易破裂，有时有血疱，粘膜损害轻，反复发作，经过慢性。
寻常型天疱疮 疱壁薄，尼氏征阳性。疱易破裂，形成大片糜烂，病理变化为表皮内水疱，有棘刺松解征现象。
（3）重症型需与Lyell中毒性表皮坏死松解征鉴别，后者表皮大片松解、萎缩、坏死，呈棕红色烫伤样外观，尼氏征阳性，表皮剥脱后形成大片鲜红色的糜烂面，有严重的内脏损害，但早期也可出现典型的多形红斑样皮疹，使鉴别困难。
二、治疗技巧
本病采用中西结合治疗，疗效佳。
（一）中医治疗技巧
1．风寒型 治则祛风散寒，温经通脉，方药选用桂枝汤加减：桂枝9克，赤芍9克，大枣9克，干姜6克，威灵仙15克，红花9克，当归9克，鸡血藤30克，防己9克，甘草6克。
加减 畏寒肢冷者，加炮附子6克，干姜6克温阳散寒。
2．血热型 治则清热解毒凉血，方药选用五味消毒饮加减：金银花15克，野菊花15克，蒲公英25克，紫花地丁15克，玄参12克，生地黄15克，赤芍9克，大黄9克(后下)，淡竹叶12克，徐长卿15克，甘草6克。
加减 血热甚者，可加丹皮12克，水牛角30克（先煎）清热凉血；痒甚者，可加防风、地肤子各15克，助徐长卿祛风止痒。
3．热毒炽盛型 治则清热解毒，凉血安神，方药选用犀角地黄汤加减：水牛角30～60克(先煎)，生地黄30克，丹皮12克，赤芍12克，金银花15克，连翘15克，玄参12克，石斛12克，大青叶12克，甘草6克。
加减 热毒甚者，可加大银花至30克，石膏30克（先煎），山栀20克清热解毒；心烦不得眠者，可加生牡蛎20克(先煎)，珍珠母15克镇静安神。
（二）西医治疗技巧
1. 一般治疗
（1）避免搔抓、摩擦、肥皂热水烫洗及饮酒、喝浓茶、浓咖啡，忌食辛辣及肥甘厚腻的食物。注意情绪舒畅。
（2）对重症者，应加强护理，卧床休息，增加营养，给予高能量、高蛋白及多种维生素的流质或半流质饮食。加强支持疗法，必要时可输新鲜血液或血浆。对大面积渗出者应记录出入量，注意水电解质平衡。及时选用抗生素预防和控制感染。注意做好病室隔离或床边隔离，病室用紫外线灯照射消毒，并保持病床及衣物洁净，勤予更换并消毒，医务人员应注意无菌操作，以防交叉感染。
2．病因治疗
本病病因不明。积极寻找病因，如控制感染，停用可疑致敏药物，治疗原发病。
3．对症治疗
（1）对重症者应及早应用大剂量的皮质类固醇激素，同时合并抗生素治疗，预防和控制感染。
（2）对口腔粘膜损害，可用复方硼砂液或2%碳酸氢钠漱口。为减轻进食时疼痛，可在饭前以2%普鲁卡因溶液漱口或喷涂1%～2%盐酸丁卡因液。眼部损害用生理盐水冲洗后，交替滴氯霉素眼液和氢化可的松滴眼液。对**外**损害，用生理盐水或1：5000～8000高锰酸钾液湿敷。
（3）对红斑、丘疹性损害可外用炉甘石洗剂或止痒粉，也可用各种类固醇激素霜。对糜烂渗出性损害，若面积小时可用3%硼酸液湿敷，若全身大面积糜烂，对糜烂面用生理盐水或1∶5000～8000高锰酸钾液清洗后，以0.05%黄连素液纱布换药，1次/日。对大疱性损害抽取疱液后用3%硼酸液湿敷。对结痂性损害，外涂1%红霉素软膏或其他抗生素软膏。
三、病情分析
多形红斑是一种以红斑为主，兼有丘疹、水疱等多形性损害的急性、复发性炎症性皮肤粘膜疾病。首先应除去可疑病因，如控制感染，停用可疑致敏药物。其次进行对症治疗以减轻症状和缩短病程。对重症者，应加强护理，卧床休息，增加营养，给予高能量、高蛋白及多种维生素的流质或半流质饮食。加强支持疗法，必要时可输新鲜血液或血浆。对大面积渗出者应记录出入量，注意水电解质平衡。及时选用抗生素预防和控制感染。注意做好病室隔离或床边隔离，病室用紫外线灯照射消毒，并保持病床及衣物洁净，勤予更换并消毒，医务人员应注意无菌操作，以防交叉感染。中医治疗早、中期应以清热凉血、利湿解毒为主，可以内服和外洗、湿敷相结合；后期应注意养阴清热或健脾养阴。重症多形红斑宜采用中西医结合的治疗方法，在大量应用类固醇激素后要注意防止口腔和外阴粘膜的念珠菌感染，可经常用金银花、绵茵陈、紫草煎水漱口或外洗局部。
四、医嘱示范（以体重60千克为例）
长期医嘱 临时医嘱
皮肤科护理常规 血常规
二级护理 尿常规
高能量、高蛋白及多种维生素的流质或半流质饮食 粪常规
电解质
记录24小时出入量 血沉
中药治以祛风散寒，温经通脉，方用桂枝汤加减，水煎服，日一剂 组织病理（必要时）
输血浆250毫升（必要时）
或中药治以清热解毒凉血，方用五味消毒饮加减，水煎服，日一剂 抗溶血性链球菌“O”
大疱者常规清毒后抽去疱液
强的松10毫克 口服 3次/日 2%碳酸氢钠漱口（必要时）
雷公藤多甙片2片 口服 3次/日 氢化可的松滴眼液滴眼（必要时）
或火把花根片5片 口服 3次/日
万乃洛韦300毫克 口服 2次/日
维生素C 0.2 口服3次/日
脑益嗪(寒冷性多形红斑)50毫克 口服3次/日
羚羊角胶囊 2～4粒 1次/日
头孢三嗪 2克 静推 1次/日0.9%生理盐水 20毫升
**10毫克 维生素C 3克 静滴1次/日0.9%生理盐水 250毫升
环磷酰胺 0.2克 静滴1次/日0.9%生理盐水 250毫升
1%红霉素软膏 外涂 2次/日（结痂性损害）
糜烂渗出性损害，若面积小时可用3%硼酸液湿敷，2次/日
银屑病
一、诊断技巧
（一）中医诊断技巧
本病中医诊断按证候分型有六型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。
1．风热血热 常见于进行期，皮损不断增多，自觉瘙痒，常于夏季加重，伴有怕热，小便黄赤，大便干结。舌红，苔薄黄，脉滑数。
2．血虚风燥 常见于静止期，病情稳定，皮疹不扩大，或有少数新疹，皮肤干燥，小腿前侧肥厚，或有苔藓样变。在关节伸侧可有皲裂，疼痛，可伴头晕眼花、面色晄白，舌淡苔薄，脉濡细。
3．湿热蕴结 多见脓疱型，好发于腋窝、腹股沟等皱襞部位，红斑糜烂，浸渍疏滋、瘙痒，或掌跖部有脓疱，多阴雨季节加重，伴胸闷纳呆，神疲乏力，下肢沉重，或带下增多，色黄，苔薄黄腻，脉濡滑。
4．火毒炽盛 多见于红皮病或脓疱型，全身皮肤发红、或呈暗红色，甚则稍有肿胀，鳞屑不厚，皮肤灼热、或密布散在小脓疱。伴壮热口渴，便干溲赤，舌红绛苔薄，脉弦滑数。
5．瘀滞肌肤 病程较长，反复发作，经年不愈，皮损紫暗或色素沉着，鳞屑较厚，有的呈蛎壳状，或伴有关节活动不利，苔薄舌有瘀斑，脉细涩。
6．风湿寒痹 皮疹红斑不鲜，鳞屑色白较厚，抓之易脱，常冬季加重或复发，夏季减轻或消失。伴畏冷，关节痠楚或疼痛，瘙痒不甚，苔薄白，脉濡滑。
（二）西医诊断技巧
本病西医诊断依据主要从临床表现、实验室检查、组织病理检查确诊。
1．临床表现 ①寻常型银屑病初期一般为炎性红色丘疹，粟粒至绿豆大小，以后可逐渐扩大或融合成为棕红色斑块，边界清楚，周围有炎性红晕，基底浸润明显，表面覆盖多层干燥的银白色鳞屑。轻轻刮除表面鳞屑，则渐露出淡红色发亮的半透明薄膜，这是表皮内棘细胞层，称薄膜现象。再刮除薄膜，即达真皮**层的顶部，此处的毛细血管被刮破，则出现小出血点，称点状出血现象。白色鳞屑、发亮薄膜和点状出血现象是本病的临床特征。损害可发生于全身各处，但以头皮和四肢伸侧为多见，指(趾)甲和粘膜亦可侵犯，少数可见于腋窝及腹股沟等皮肤皱襞部，通常掌趾很少发生。常对称分布，亦有少数只局限于某一部位者。②脓疱型银屑病大多急性发病，可在数天内泛发全身，常伴有高热、关节痛和肿胀、全身不适等全身症状，并在银屑病的基本损害上出现密集的针头至粟粒大小的浅在性无菌性小脓疱。③关节病型银屑病除有银屑病损害外，病人还发生类风湿性关节炎症状，其关节症状往往与皮肤症状同时加重或减轻，关节炎可同时发生于大小关节，亦可见于脊柱，但以手、腕及足等小关节为多见，尤以指(趾)关节，特别是指(趾)末端关节受累更为普遍。受累关节可红肿、疼痛，重者大关节可积液，附近的皮肤也常红肿，关节的活动渐受限制，长久以后，关节可以强直及导致肌肉萎缩。有的患者血沉可增快，并可伴有发热等全身症状。皮疹往往为急性进行状态，多半为广泛分布的蛎壳状银屑病。病程慢性，往往经年累月而不易治愈。④红皮病型银屑病多见于成人，极少累及儿童。临床表现为剥脱性皮炎。初起时，在原有皮损部位出现潮红，迅速扩大，最后全身皮肤呈弥漫性红色或暗红色，炎症性浸润明显，表面附有大量麸皮样鳞屑，不断脱落，其间常伴有小片正常皮肤。发生于手足者，常呈整片的角质剥脱。此时，常能见到银白色鳞屑及点状出血等银屑病损害。指(趾甲)混浊、肥厚、变形，甚至引起甲剥离而脱落。口腔、咽部、鼻腔粘膜以及眼结膜均充血发红。患者常伴有发热、畏寒、头痛及不适等全身症状。各处浅表淋巴结可肿大，病程顽固，常数月或数年不愈。即使治愈，亦常会复发。
2．脓疱型银屑病常伴白细胞增高、血沉加快等；关节病型银屑病X线检查可见受累关节边缘有轻度肥大性改变，无普遍脱钙。骨破坏位于1个或数个远侧指关节，近侧指关节受累很少或无改变。部分病例X线检查可呈现类风湿性关节炎改变，但类风湿因子检查阴性。有的患者血沉可增快；红皮病型银屑病常有白细胞计数增高。
3．病理变化 角质增厚，主要表现为角化不全，颗粒层变薄或消失，棘层增厚，表皮嵴延长，其末端常较宽，可与邻近的表皮嵴相结合，表皮内一般无海绵形成，但在**顶部的棘层常显示显著的细胞间水肿。**部的血管扭曲扩张，管壁轻度增厚。真皮上部有轻度到中度炎症细胞浸润，**部水肿，并向上伸长，呈杵状，其顶端的棘层变薄，颗粒层的透明角质颗粒变小，甚至消失。角质细胞膜增厚，核变平、浓缩，核膜不清。所有表皮细胞间的细胞间隙都增宽。真皮**的毛细血管管腔扩大，内皮细胞变薄，其间出现桥状的窗孔，中性粒细胞通过这些间隙而游走至表皮细胞间隙中；脓疱型银屑病其病理变化基本与寻常型银屑病相同，棘层上部出现海绵状脓疱，疱内主要为中性粒细胞。真皮层炎症浸润较重，主要为淋巴细胞和组织细胞，有少量中性粒细胞。
（三）鉴别诊断技巧
1．中医疾病要注意与血疳相鉴别，血疳好发于躯干及四肢近端，为多数椭圆形小斑片，其长轴沿肋骨及皮纹方向排列，鳞屑细小而薄。病程仅数周，消退后不易复发。
2．西医疾病要注意与以下疾病相鉴别：
脂溢性皮炎 损害边缘不十分鲜明，基底部浸润较轻，鳞屑少而薄，呈油腻性，带淡黄色，刮除后无点状出血。好发于头皮、胸、背、颈及面等部位。无束状发，但伴有脱发。
玫瑰糠疹 好发于躯干及四肢近端，为多数椭圆形小斑片，其长轴沿肋骨及皮纹方向排列，鳞屑细小而薄。病程仅数周，消退后不易复发。
扁平苔藓 皮疹为紫红色的多角形扁平丘疹，密集成片状或带状，表面有蜡样光泽，可见网状纹理(Wickham纹)，鳞屑薄而紧贴，不易刮除。常伴剧烈瘙痒。
毛发红糠疹 在斑片周围常能见到毛囊角化性丘疹，其损害表面覆盖密集的细小鳞屑，不易剥脱，掌跖部往往有过度角化。
副银屑病 鳞屑较薄，基底炎症轻微，发病部位不定，长期存在，多无自觉症状。
慢性湿疹 尤其是发生于小腿的慢性肥厚性银屑病，应与小腿慢性湿疹相鉴别。湿疹往往有剧烈的瘙痒，鳞屑不呈银白色，皮肤浸润肥厚、苔藓样变及色素沉着等同时存在。
头癣 尤其是头皮银屑病需与头癣鉴别。头癣为灰白色糠状皮屑，有断发及脱发，查见真菌，多见于儿童。
盘状红斑狼疮 颜面银屑病需与盘状红斑狼疮鉴别。后者损害表面覆有灰黄色粘着性鳞屑，鳞屑底面有角质栓，患处留有萎缩性瘢痕。
汗疱性湿疹 掌趾银屑病需与汗疱性湿疹鉴别。后者先有水疱，鳞屑薄，炎症明显，鳞屑去除后无点状出血，伴剧烈瘙痒。
甲癣 指(趾)甲银屑病需与甲癣鉴别。甲癣先自游离缘或侧缘发病，甲屑内可查真菌，同时可伴有手足癣。
掌跖脓疱病 掌跖脓疱型银屑病与掌趾脓疱病都常在掌趾部发生脓疱，但前者除掌趾部有脓疱在外，其他部位常有银屑病损害。
连续性肢端皮炎 掌跖脓疱型银屑病尚需与连续性肢端皮炎鉴别。后者在发病前多有指部外伤史，常先于指部出现脓疱，然后向上蔓延。
类风湿性关节炎 因关节病型银屑病常伴有类风湿性关节炎症状，故需与类风湿性关节炎相鉴别。前者好发于小关节，尤以指(趾)末端的关节多见，血清类风湿因子检查阴性，同时伴有银屑病皮损和指甲改变。
剥脱性皮炎 因红皮病型银屑病的临床表现亦为剥脱性皮炎，故需与其他原因引起的剥脱性皮炎相鉴别。前者有银屑病史，一般是在银屑病急性进行期中因用药不当，受**后而引起，有时能找到个别残存的典型银屑病皮损，这对确诊银屑病型红皮病很有帮助。
二、治疗技巧
本病采用中医或中西结合治疗，疗效佳。
（一）中医治疗技巧
1．风热血热 治则疏风消热，凉血化斑，方药选用消风散合犀角地黄汤加减：荆芥10克，防风10克，牛蒡子15克，蝉衣5克，苦参15克，知母10克，石膏30克，生地15克，水牛角50克(先煎)，赤芍15克，丹皮10克，甘草5克。
加减 小便黄赤，大便干结者，可加车前子12克，扁蓄12克，瞿麦12克，大黄10克（后下）清热利湿通腑。
2．血虚风燥 治则养血祛风润燥，方药选用：当归15克，生地15克，天冬10克，麦冬10克，黄芩10克，生芪20克，桃仁10克，红花6克，天花粉10克，甘草5克。
加减 夹血瘀者加丹参30克（后下）活血化瘀；夜难入寐加合欢皮、夜交藤、远志各15克养心安神。
3．湿热蕴结 治则清热利湿，方药选用萆薢渗湿汤加减：萆薢10克，生苡仁10克，黄柏10克，丹皮10克，泽泻15克，滑石10克，赤芍15克，木通10克，车前子30克，甘草5克。
加减 对于皮损广泛、脓疱较多者，可加蒲公英30克，土茯苓20克，忍冬藤15克以清热解毒。
4．火毒炽盛 治则清热解热毒凉血，方药选用黄连解毒汤合五味消毒饮加减：黄连5克，黄柏10克，黄芩12克，栀子10克，蒲公英20克，金银花10克，野菊15克，天葵子10克，紫花地丁10克，甘草5克。
加减 热毒甚者，可加石膏30克（先煎）清热；心烦不得眠者，可加生牡蛎20克(先煎)，珍珠母15克镇静安神。
5．瘀滞肌肤 治则活血化瘀，养血润燥，方药选用桃红四物汤加减：桃仁10克，红花6克，熟地15克，当归12克，赤芍10克，川芎15克，丹参15克，甘草5克。
加减 皮损色紫暗，病情严重血瘀较甚者，酌加三棱12克，莪术12克以破血祛瘀。
6．风湿寒痹 治则疏风散寒，和营通络，方药选用桂枝汤加减：桂枝10克，芍药10克，炙甘草5克，生姜3片，大枣10枚，苍耳子10克，白芷10克，白鲜皮20克，地肤子10克，当归15克。
加减 如有关节畸形，功能障碍者，可加羌活12克，独活12克，桑寄生15克，桑枝12克，秦艽15克，威灵仙15克以祛除风湿，活络通经。
（二）西医治疗技巧
1. 一般治疗
在急性期病人一般不宜饮酒及食用有**性的如过辛辣的食物。避免物理性、化学性物质和药物的**，防止外伤和滥用药物。增强体质，勤锻炼，注意预防感冒和扁桃体炎。乐观开朗，避免情绪过度紧张和焦虑，树立战胜疾病的信心。
2．病因治疗
本病病因未明。积极寻找病因，如控制感染，治疗原发病。
3．对症治疗
（1）如皮损广泛，外用药吸收较多时易引起中毒，宜将皮损划分为几个区域，各区搽以不同药物。如外搽5%硫磺膏、5－10％煤焦油乳剂或软膏、蒽林乳剂或软膏、醋酸去炎松尿素软膏、倍他米松软膏，或肤疾宁外贴结节处。用药前最好用热水肥皂洗浴，以除去鳞屑，增强疗效。
（2）细胞免疫功能低下的银屑病患者，可加用转移因子等药物。
（3）急性进行期，静脉封闭疗法，有一定疗效。
（4）不少银屑病(特别是急性点滴状银屑病)常伴有上呼吸道感染、扁桃体炎及咽炎等，因而有人认为链球菌感染是本病的诱发因素。对这些病例，应用青霉素、新型青霉素及先锋霉素II等抗生素有一定疗效。
三、病情分析
银屑病是一慢性、反复发作的难治性皮肤病。病因至今不明，难以根治，目前，许多治疗有利于控制和稳定病情，但外用药物应尽量少用或不用**性大和副作用大的药物，以免病情加重。中医认为血热是银屑病发病的重要原因，治疗方法颇多，相应地出现了很多的治疗方药。近年也开发了一些有一定疗效的中成药如克银丸、银屑青黛丸等胶囊或丸剂，并进行了初步的实验研究，采用雷公藤及其复方制剂治疗银屑病也取得一定的进展。应注意避免物理性、化学性物质和药物的**，防止外伤和滥用药物。治疗中如果服用氨甲喋呤及乙双吗啉等药物，应每周复查血象及定期检查肝肾功能。外用药物使用时，须从温和无**药物开始，浓度由低到高，避免长期大面积外用强效皮质类固醇激素。
四、医嘱示范（以体重60千克为例）
长期医嘱 临时医嘱
皮肤科护理常规 血常规
二级护理 尿常规
忌辛辣**性饮食 粪常规
中药外洗 1次/日
中药治以疏风消热，凉血化斑，方用消风散合犀角地黄汤加减，水煎服，日一剂 血沉
组织病理（必要时）
或中药治以养血祛风润燥方加减，水煎服，日一剂 关节X线检查（必要时）
抗溶血性链球菌“O”
雷公藤多甙片2片 口服 3次/日 肝肾功能全套检查（必要时）
或火把花根片5片 口服 3次/日 肤疾宁及皮炎灵贴膏（必要时）
复方丹参片4片 口服 3次/日 强的松 30～40毫克/日 分3次口服（必要时）
羟氨苄青霉素 250毫克 口服 4次/日
昆明山海棠片50毫克 口服 3次/日
羟氯喹200毫克 口服 2次/日
银屑灵（阿维A酯）60毫克 口服 1次/日
或迪银片8片 口服 2次/日
维生素C 0.2 口服3次/日
复方青黛丸 6克 口服 3次/日
消炎痛 25毫克 口服3次/日
或布洛芬200毫克，口服3次/日
维生素C 3克 静滴1次/日5%葡萄糖液250毫升
丹参注射液10毫升 注射膈俞、肺俞等穴 隔天1次
神灯照射治疗 20分钟/次 1次/日
5%～10%黑豆镏油涂搽 2次/日
焦油浴10分钟，待干即照射紫外线，然后再涂0.4%蒽林糊剂
1%蒽林软膏涂后10分钟再常规照射UVB
金黄膏 外涂 2次/日
0.1%它扎罗定凝胶 涂搽 2次/日
达力士软膏 涂搽 2次/日
或芥子气软膏 涂搽 2次/日
或10%～15%尿素霜 涂搽 2次/日
说明 中药外浴方：侧柏叶、楮桃叶、艾叶、千里光、黄柏、地骨皮、狼毒及白鲜皮各30克）煎水外洗，1次/日。
天疱疮
一、诊断技巧
（一）中医诊断技巧
本病中医诊断按证候分型有三型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。
1．心火脾湿 发病急骤，水疱迅速增加、扩展，大疱较多，糜烂面大、色泽鲜红，渗液较多，常并有粘膜损害。常伴有身热，烦躁不安，口渴欲饮，胸闷纳呆，疲倦乏力，口舌糜烂，小便短赤，大便干结。舌质红或绛，苔黄腻或白腻，脉弦数、滑数、弦滑数或濡数。多见于天疱疮急性发作期。
2．脾虚湿盛 水疱、大疱较稀疏，间有新水疱出现，糜烂面淡红不鲜，渗液较多，并见黄褐色厚痂或**状增殖。常伴有面色苍白或萎黄，体倦乏力，胃纳不佳，胸闷腹胀，大便溏。舌质淡红、苔白腻，脉濡缓。多见于寻常型和增殖型天疱疮之慢性期。
3．阴伤津耗 病程日久，水疱出现较少，皮疹以红斑、鳞屑、结痂为主，渗液不多。伴有口干咽燥，烦躁不安，眠差难寐，大便干结。舌质红，无苔或少苔，脉细数或细涩。多见于落叶型和红斑型天疱疮，病程迁延日久者。
（二）西医诊断技巧
本病西医诊断依据主要从临床表现、水疱基底涂片、组织病理检查确诊。
1．临床表现 天疱疮多发于30～60岁中老年。皮肤上有松弛性大疱，尼氏征阳性，常伴有粘膜损害。
2．水疱基底涂片 可见天疱疮细胞。
3．间接免疫荧光检查 本病活动期90%以上患者有IgG，有时为IgM、IgA。用天疱疮抗体滴度与疾病的严重程度判断和活动性大体上相平行。无活动性皮损时，血清天疱疮抗体阴性。
4．病理变化
(1)寻常型天疱疮 ①棘层下方，尤其是基底层上发生棘刺松解，产生裂隙、水疱，仅剩一层基底细胞；②疱液中有棘刺松解细胞；③疱底有绒毛形成；④真皮上部轻度水肿，有少数嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润。
(2)增殖型天疱疮 ①早期损害棘层下方有棘刺松解、裂隙或空腔形成，可发现绒毛；②表皮内有嗜酸性粒细胞小脓肿；③晚期表皮角度化过度、棘层肥厚呈**瘤样增生。病理变化类似寻常型天疱疮，但绒毛形成、表皮嵴下伸特别明显。皮损陈旧时组织象无诊断价值。
(3)落叶型天疱疮 ①粒层及其下方发生棘刺松解，形成裂隙、水疱；②皮损陈旧者角化过度，角化不全，角栓形成，棘层肥厚，轻度**瘤样增生；③颗粒层细胞棘刺松解后其形态类似角化不良的谷粒细胞(核皱缩深染，胞质较红)，有诊断价值；④真皮内中等量炎症细胞浸润，嗜酸性粒细胞较多。
(4)红斑型天疱疮 病程变化同落叶型天疱疮，但陈旧皮损毛囊角化过度、颗粒层棘刺松解、角化不良细胞常显著。
5．直接免疫荧光检查 取皮损周围的外观正常皮肤或新鲜皮损检查，几乎所有病人表皮细胞间有IgG和C3沉积，其他成分有C1q和C4沉积，20%～40%病人见到IgA和IgM沉积，常在天疱疮抗体阳性出现前存在，病变消退后多仍阳性。红斑型天疱疮在暴露的皮肤除棘细胞间有IgG和C3沉积外，表皮基膜带有IgG和C3呈线状沉积。
6． 电镜观察 早期改变是表皮细胞间基质或糖被膜局部或全部溶解，细胞间隙变宽，以后张力丝从桥粒附着板处脱落，桥粒消失。免疫电镜发现IgG紧贴在角质形成细胞表面，与桥粒无明显关系。
（三）鉴别诊断技巧
1．中医疾病要注意与火赤疮相鉴别，火赤疮皮疹呈对称分布，瘙痒剧烈。一般是先有局部瘙痒，再于该处发生丘疹、水疱，故有时仅见局部抓伤和结痂而原发损害并不明显。皮肤损害消退后常有色素沉着斑或色素减退斑，或有轻度皮肤苔藓样变化，偶尔有点状瘢痕。自觉剧痒，且为最早出现的症状，夜间尤甚。
2．西医疾病要注意与以下疾病相鉴别：
疱疹样皮炎皮疹呈对称分布，瘙痒剧烈。一般是先有局部瘙痒，再于该处发生丘疹、水疱，故有时仅见局部抓伤和结痂而原发损害并不明显。皮肤损害消退后常有色素沉着斑或色素减退斑，或有轻度皮肤苔藓样变化，偶尔有点状瘢痕。自觉剧痒，且为最早出现的症状，夜间尤甚。
大疱性类天疱疮好发于60－80岁老人，皮疹为张力性大疱，位于表皮下，直接免疫荧光检查表皮基底膜IgG和C3线状沉积，间接免疫荧光检查抗基底膜抗体，滴度与病情不平行。
大疱性多形红斑 发病急重，病程短，有发热、关节痛等显著的全身症状。有红斑、丘疹、斑丘疹、紫癜及大疱等多性皮损。尼氏征阴性。
中毒性表皮坏死松解症 发病急，发展快，全身症状重。皮损为大面积深红或暗红色斑片上迅速出现松弛性大疱及大片表皮剥脱，类似大面积烫伤。尼氏征阳性。成人大多数是由药物引起，婴幼儿常由金黄色葡萄球菌感染所致。
二、治疗技巧
本病治疗采用中西结合疗法，尤其是急性期，疗效佳。
（一）中医治疗技巧
1．心火脾湿 治则清热利湿解毒，方药选用清脾除湿饮加减：土茯苓30克，生地黄30克，金银花15克，连翘15克，绵茵陈15克，黄芩12克，山栀子12克，泽泻12克，枳壳12克，白术9克，苍术9克，淡竹叶9克，生甘草6克。
加减 便秘者，加大黄12克(后下)，玄明粉15克(冲)通腑泻热；火毒较盛者，去白术、苍术，加水牛角30～60克(先煎)清热凉血解毒，生石膏30克(先煎)，知母12克，黄连9克清热泻火解毒；湿盛者，加生苡仁30克，车前子15克利湿。
2．脾虚湿盛 治则健脾除湿，方药选用参苓白术散加减：党参25克，茯苓30克，薏苡仁30克，白术12克，炒扁豆15克，山药15克，苍术12克，陈皮5克，灸甘草6克，砂仁6克(后下)。
加减 湿重者，加萆薢15克，白茅根12克，车前子15克利水渗湿。
3．阴伤津耗 治则养阴生津润燥，方药选用滋燥养营汤合增液汤加减：生地黄15克，熟地黄15克，白芍15克，玉竹15克，金银花15克，当归9克，黄芩12克，玄参12克，麦冬12克，生甘草6克。
加减 并见倦怠乏力，气短懒言者，属气阴两伤，可加太子参30克，或除服上方外，加用西洋参6～9克另炖服。热象不明显者，可去黄芩。
（二）西医治疗技巧
1. 一般治疗
给予高蛋白及含丰富维生素的饮食，注意水、电解质平衡。 必要时加用能量合剂，输血浆或新鲜血。加强护理，注意消毒隔离。预防发生褥疮及继发感染，有继发感染时应予足量敏感的抗生素。
2．病因治疗
本病病因未明，无特殊治疗。
3．对症治疗
(1)局部治疗
①水疱大者宜用注射器抽干疱液(注意消毒)。
②小面积皮损 选用0.1%利凡诺溶液、复方硫酸铜溶液、0.1%洗必泰溶液等湿敷。或选用松碘油、1%甲紫液、2%甲紫锌氧油、0.1%新霉素、0.05%强的松油等外涂或制成油纱布外敷。
③面积广泛，渗液较多，一般情况良好者 可选用1∶10000高锰酸钾溶液、0.1%新洁尔灭溶液、0.1%洗必泰溶液清洗创面，以消毒凡士林纱布等包扎或行暴露疗法。
④粘膜损害 可选用0.1%新霉素、0.05%强的松油、朵贝氏液等含漱。疼痛显著者可用3%苯唑卡因硼酸甘油溶液、1%普鲁卡因溶液、1%利多卡因液、1%～2%达克罗宁甘油于食前含漱。
（2）全身治疗
①类固醇激素 是目前治疗天疱疮的最有效的首选药物，应尽量做到及时治疗，足量控制，正确减量，继用最小维持量。
强的松 皮损中度至广泛者，初始控制量每天60～90mg，治疗一周左右有复发，则加大原剂量的50%，复治控制量每天90～120mg，少数严重者视其年龄、体重、一般情况、有无并发症等，控制量可适当提高至每天100mg左右。如皮损逐渐好转，应继续用药2～3周，控制量偏高，出现副作用者可以短些；如皮损基本控制或消退，天疱疮抗体滴度下降或转阴性，可逐渐减量；若皮损减轻或消退，其天疱疮滴度仍保持高水平或再增高者，则本病有复发或加剧的可能性。
严重天疱疮或治疗初期控制不理想者可短期采用冲击疗法 可用甲基强的松龙每天1.0g，或用**每天100～150mg，连续五天，然后用强的松每天40～60mg维持。
②免疫抑制剂
应用范围
单用免疫抑制剂 适用于病情稳定的轻型，早期初治者，部分病例可缓解。
免疫抑制剂联合应用皮质类固醇激素 适用于天疱疮病情已控制后加用，可逐渐减少激素的维持量；长期大量应用激素已产生严重副作用而不能继续用药者；经用激素不能控制病情及病情稳定的轻型天疱疮，可用小剂量激素如强的松隔日服40mg和免疫抑制剂联合应用。
剂量及用法
环磷酰胺每天每千克体重1～2mg。
硫唑嘌呤每天每千克体重2～4mg。
MTX每周25mg，肌肉注射。
DDS每周50～150mg。
免疫抑制剂多在1个月后出现疗效，长期应用时可交替使用，不宜用于急性期，应用时应警惕发生毒副作用。
环孢菌素(CYA) 为一真菌多肽新的高效抑制剂，能选择性的抑制T细胞，对造血系统无毒性。每天3～5mg/kg，口服，也可与强的松联合应用。
④血浆置换法(PE) 天疱疮抗体为细胞间抗体(ICAB)直接抗表皮细胞膜糖蛋白，用断流血液处理器，每周1～3次，每次置换理论上的血浆体积的50%(3～4L)，经5～20次PE，为时1～16周。PE次数及交换量不宜过勤过多。PE与激素并用，既安全有效，早期可改善症状，再以少量激素维持。
⑤肝素疗法 以肝素取代激素治疗。可减轻抗体对细胞的毒性作用，影响周围血淋巴细胞的数量及T细胞，B细胞的协调作用，并改变T细胞，B细胞免疫增殖能力。
三、病情分析
1．天疱疮病情较为严重，早期合理诊治是提高疗效的关键。在急性发作期间，最好采用中西医的治疗措施，以及时控制病情。西药首选为皮质类固醇激素，宜早期、足量使用，待病情控制后再逐渐减量。而中医认为此时以“湿热”、“火毒”为主，治宜清热利湿解毒。由于采用皮质类固醇激素治疗(有的并用免疫抑制剂)，同时大疱破溃后糜烂面较广泛，容易引起继发感染。因此，预防和治疗继发感染是一个突出的问题，宜加强护理，采取消毒隔离措施，必要时选用敏感的抗生素，及应用清热解毒扶正的中药治疗。此外，支持疗法对本病的治疗也甚为重要。
2．临床实践证明，采取中西医综合治疗措施，可减少毒副作用，预防并发症，有利于提高疗效，降低死亡率。严重的天疱疮可采用激素冲击治疗，可用甲基强的松龙1克，或**每天100～150毫克，连用5日，再用环磷酰胺，每天100～150毫克，连续2～3日，然后用强的松，每天60～80毫克口服维持。激素减量与否应慎重。从控制量到维持量一般需要2～3月。减量时，如有新水疱发生，可不加大剂量，而减慢减量速度，如新水疱发生较多，则应加大维持量。多数病人可用维持量1～2年，少数可完全撤退。冲击疗法的目的是用大量的激素短时间内抑制自身抗体的作用，减少副作用。类固醇激素应用后，天疱疮死亡率显著下降。预后与下列因素有关：①老年患者比中年患者死亡率高；②死亡者半数以上发生在起病后3年内，病期长者预后较好；③皮损泛发、病变严重有并发症者病死率较高；④类固醇激素维持量高的比低的预后差；⑤红斑型天疱疮较其他各型天疱疮预后稍好。在用冲击疗法的同时配合中医辨证治疗，可减少类固醇激素的副作用。应用类固醇激素治疗的患者，近半数死于类固醇激素的并发症，如肺部感染、肺栓塞及消化道溃疡出血、心力衰竭。其次是天疱疮病变本身和并发病如癌肿等。因此临床长期大量应用激素时应密切注意重要脏器的功能。
四、医嘱示范（以体重60千克为例）
长期医嘱 临时医嘱
皮肤科护理常规 血常规
一级护理 尿常规
营养、易于消化并含有多种维生素的高热量饮食 粪常规
中药治以清热利湿解毒，方用清脾除湿饮加减，水煎服，日一剂 直接免疫荧光检查（必要时）
水疱基底涂片检查
或中药治以健脾除湿，方用参苓白术散加减，水煎服，日一剂 肝肾功能全套检查
急症生化全套检查
雷公藤多甙片 20毫克 口服 2次/日 心电图检查
或火把花根片 3～5片 口服 3次/日 间接免疫荧光检查（必要时）
环磷酰胺100毫克 口服 1次/日 疱液无菌注射器抽取（对已有感染的糜烂面或脓疱应剪除残皮，充分暴露创面）
或硫唑嘌呤120毫克 口服 1次/日
或环孢菌素A 180毫克 口服 1次/日 **10毫克5%葡萄糖溶液500毫升 静滴（必要时）
维生素C 0.2 口服 3次/日
强的松初始控制量30毫克 口服 2次/日 3%硼酸溶液或生理盐水冷湿敷（必要时）
参脉注射液20毫升 静滴 2次/日5%葡萄糖溶液250毫升 外涂青黛散油或黄连素锌氧油（渗液减少后或原来渗液不多者）（必要时）
清开灵40毫升 静滴 2次/日0.9%生理盐水 500毫升
干燥暴露疗法（红外线灯罩下进行），外用紫草油
1∶10000高锰酸钾溶液 清洗创面 2 次/日
0.1%新霉素、0.05%强的松油 外涂（或制成油纱布外敷） 3次/日
玫瑰糠疹
一、诊断技巧
（一）中医诊断技巧
本病中医诊断按证候分型有二型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。
1．血热风盛 发病较急，母斑出现后子斑陆续成批出现，泛发全身，皮疹色泽鲜红，其上有糠秕样鳞屑，瘙痒较明显，口苦咽干，溲赤，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
2．血虚风燥 素体虚弱，或皮疹渐退，呈淡红色，鳞屑不明显，皮肤干燥，舌质淡，脉细。
（二）西医诊断技巧
本病西医诊断依据主要从临床表现、组织病理检查确诊。
1．临床表现 皮肤上发生椭圆形或圆形淡红或黄褐色斑片，上覆糠秕样鳞屑为特征，中青年多见，多发于春秋季，好发于躯干、颈、臀部及四肢近心端，病程有自限性，一般4～6周可自愈，愈后一般不再复发。亦有少数延至数月甚更长时间。
2．组织病理检查：最外围表皮正常，真皮**轻至中度水肿，**下层血管扩张、充血，其周围有中等量淋巴细胞和组织细胞，偶见不等量嗜酸粒细胞浸润；朝向中心处炎症逐渐加剧，可见轻至中等量红细胞外渗，表皮也因水肿而略增厚；中心处表皮内见1或2个海绵状水疱，伴有一些淋巴细胞外渗，水疱上方灶性粒层消失和角化不全。炎症消退时，中心处恢复正常角化，使角化不全向上游离翘起。
（三）鉴别诊断技巧
1．中医疾病要注意与紫白癫风相鉴别，紫白癫风好发颈部、胸前、背后等多汗部位，为毛囊性鳞屑斑，病程较长，多发于夏季，皮疹较小多呈圆形，可融合，覆盖灰色鳞屑。
2．西医疾病要注意与以下疾病相鉴别：
体癣 皮损数目一般较少，边缘稍隆起，有丘疹、水疱、鳞屑，鳞屑镜检可查到菌丝。
花斑癣 好发颈部、胸前、背后等多汗部位，为毛囊性鳞屑斑，病程较长，皮疹较小多呈圆形，可融合，覆盖灰色鳞屑，镜检可查到糠秕孢子菌。
银屑病 好发于四肢伸侧及头皮，皮损上有多层银白色鳞屑，刮去鳞屑后有点状出血，病程长、易复发，常常是冬重夏轻。
脂溢性皮炎 头皮、面部较多见，有油腻性鳞屑，位于躯干的皮疹，在排列上无特殊性。
钱币状湿疹 炎症明显，皮疹多形性，有丘疹、水疱或丘疱疹，有渗出倾向，湿润糜烂，反复发作，自觉剧痒。
二期梅毒 蔷薇疹，皮疹泛发，分布特殊，往往见于掌跖，无痒感，梅毒血清学试验呈阳性反应。
二、治疗技巧
本病采用中西结合治疗，疗效佳。
（一）中医治疗技巧
1．血热风盛 治则清热凉血消风，方药选用消风凉血汤：紫草、防风、赤芍各9克，连翘、丹皮、生地黄各12克，生石膏15克，板蓝根、蒲公英各30克，生甘草6克。
加减 若伴有咽痛者，可加金银花24克，牛蒡子、玄参各12克解毒利咽；大便秘结可加大黄8克（后下）；瘙痒明显可加徐长卿、白鲜皮、白蒺藜各15克祛风止痒。
2．血虚风燥 治则养血祛风润燥，方药选用当归饮子加减：当归、防风、白蒺藜、制首乌各9克，白芍、生地黄、玄参各12克，白鲜皮15克，鸡血藤30克，甘草6克。
加减 夹血瘀者加桃仁10克，红花6克，丹参30克（后下）活血化瘀；夜难入寐加合欢皮、夜交藤、远志各15克养心安神。
（二）西医治疗技巧
1. 一般治疗
注意皮肤卫生，避免潮湿或浴后吹风，防止风热外邪乘虚而入。发疹期间，应忌食辛辣、油腻、酒类和鱼腥海鲜之品。皮损不宜过度搔抓及用热水烫洗，不要乱涂**性较强的外用药，以免加重病情，延长病期。
2．病因治疗
本病病因未明，目前主要倾向于病毒感染，可适当进行抗病毒治疗。
（1）聚肌胞注射液 每次4mL，肌肉注射，隔日1次，10次为1个疗程。
（2）维生素B1注射液100mg加维生素B6注射液50mg加维生素B12注射液500mg，肌肉注射，每天或隔日1次，10次为1个疗程。
3．对症治疗
因为玫瑰糠疹病因未明，目前主要倾向于病毒感染，加之本病能自愈，故治疗的原则主要是设法减轻症状，缩短病程。
（1）静脉封闭治疗 0.25%普鲁卡因注射液10mL加维生素C注射液500mg静脉注射，每天1次，10次为1个疗程。注：普鲁卡因注射液使用前需作皮试！
（2）止痒安抚治疗 苯海拉明注射液10～20mg或维丁胶性钙注射液2mL，肌肉注射，每天1次，10次为1个疗程。其他抗组胺药物如扑尔敏、赛庚啶、克敏能、比特力等亦可选择应用。
（3）外用药
5%硫磺炉甘石洗剂、尿素去炎松霜、艾洛松霜等外涂。苦参、蛇床子、地肤子、侧柏汁等煎水外洗。
三、病情分析
临床患者中有相当一部分在发病前或发病时伴有上呼吸道感染或咽炎、扁桃体炎等，说明与感染因素有一定关系，临床在辨证的基础上选加一些具有抗病毒作用的中草药如大青叶、板蓝根、紫草、金银花等，往往会取得更好的疗效。玫瑰糠疹虽然病因未明，但是由于本病有自限性，愈后不容易复发，故临床工作者不必纠缠在病因探讨问题上，主要思路就是促进皮疹消退，缩短疗程，尽快解决病人的烦恼。对特殊顽固病例，要耐心做好解释工作，主动说明本病的预后转归，解除顾虑，树立信心，配合医务工作者采取综合治疗措施，会取得疗效。预后良好，如不治疗，一般约4～8周可以自然消退，但也有延至几个月或更长时间者。消退时一般先自中央部分开始，由黄红色渐变成黄褐色、淡褐色而消失，边缘炎症消退稍迟，围绕中心鳞屑形成环状酷似体癣，治(自)愈后，一般不复发。
四、医嘱示范（以体重60千克为例）
长期医嘱 临时医嘱
皮肤科护理常规 血常规
二级护理 尿常规
忌辛辣**性饮食 粪常规
中药外洗 1次/日 血沉
中药治以清热凉血消风，方用消风凉血汤加减，水煎服，日一剂 组织病理（必要时）
谷糠500克，麦麸250克，加水适量煮开，外洗
或中药治以养血祛风润燥，方用当归饮子加减，水煎服，日一剂
赛庚啶2毫克 口服 2次/日
开瑞坦 10毫克 口服 1次/日
或西替利嗪10毫克 口服 1次/日
苯海拉明注射液20毫克 肌注1次/日维丁胶性钙注射液2毫升
维生素B1 100毫克 肌注 1次/日
维生素B6 50毫克 肌注 1次/日
维生素B12 500毫克 肌注 1次/日
5%硫磺炉甘石洗剂 外涂 1次/日
艾洛松霜 外涂 1次/日
说明 中药外洗方：苦参、蛇床子、浮萍、地肤子各30克，白芷、野菊花各15克，石菖蒲9克。煎水外洗。
脂溢性皮炎
一、诊断技巧
（一）中医诊断技巧
本病中医诊断按证候分型有二型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。
1．血热风燥 头皮、额面等处可见浅红斑或黄红斑，散在少量红丘疹，覆有灰白色糠皮状鳞屑，皮肤粗糙，自觉轻度瘙痒，舌质红，苔薄，脉数。
2．湿热蕴阻 头面、胸背及腋窝等处见大片红斑、黄红斑，覆有较多油腻性鳞屑，或少量渗出后结痂成黄色厚痂皮，自觉瘙痒，咽干，口不渴。便溏，纳呆，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
（二）西医诊断技巧
本病西医诊断依据主要从临床表现、真菌检查确诊。
1．临床表现 主要以多脂、多毛及多汗部位易发病，损害倾向于淡红色、鲜红色或黄红色斑片，边界清楚，上有油腻性鳞屑或结痂。常由头皮开始，逐渐向面部、耳后、腋窝、上胸部、肩胛部、脐窝、耻骨、腹股沟阴囊等部位发展。
2．真菌检查：多数成人脂溢性皮炎皮损部位可查见糠秕孢子菌，但也有查不到的。
（三）鉴别诊断技巧
1．中医疾病要注意与湿疮相鉴别，湿疮慢性期病变境界不清，有糜烂渗出病史，无油腻性鳞屑。皮肤粗糙增厚，易苔藓化。
2．西医疾病要注意与以下疾病相鉴别，
头部银屑病 损害为边界清楚的红色丘疹、斑块，被覆银白色云母状鳞屑，剥离后有点状出血，头发可呈束状。结合好发于膝、肘伸侧部位的典型银屑病损害，可以鉴别。
玫瑰糠疹 糠疹型脂溢性皮炎应与玫瑰糠疹鉴别，后者好发于颈、躯干、四肢近端，椭圆形斑疹，常先有母斑，发生于躯干处的皮疹长轴与皮纹一致，病程4～6周，有自愈倾向。
体癣 损害边界清楚，为中央痊愈周围扩展的环状损害，周边炎症显著。鳞屑中可查到菌丝和孢子。抗真菌治疗有效。
异位性皮炎 婴儿脂溢性皮炎与异位性皮炎不易鉴别。后者的瘙痒较为常见和严重，典型的婴儿异位性皮炎常无腋窝受累，一般累及前臂曲侧和胫前部。
本病根据好发于头皮、颜面等皮脂溢出区，红斑上有油腻性鳞屑，对称分布，病程慢性，反复发作等特点不难鉴别。
二、治疗技巧
本病治疗采用中医或中西结合疗法，病情轻时仅采用中医治疗即可。
（一）中医治疗技巧
1．血热风燥 治则凉血清热，消风止痒，方药选用消风散加减：荆芥、防风、蝉衣各6克，生地、生石膏各15克；当归、苍术、炒牛蒡子、升麻、红花、凌霄花、苦参各10。
加减 干性鳞屑较多、瘙痒较重时，加何首乌、小胡麻、干地黄、徐长卿各12克。
2．湿热蕴阻 治则清热利湿，方药选用泻黄散加减：藿香、佩兰各12克，炒黄连3克，炒黄柏、羌活各6克，赤茯苓、生薏仁、茵陈、泽泻各12～15克，桑叶、杭菊花、车前子各10克。
加减 滋水较多、并结痂成黄或脓疱，加龙胆草15克，金银花24克；大便秘结，加酒大黄9克，炒枳壳8克；热重，加寒水石12克，白花蛇舌草20克；皮损若累及外阴、脐周、**等，加柴胡、焦山栀、龙胆草、郁金各12克。
（二）西医治疗技巧
1. 一般治疗
调节饮食，多食新鲜水果和蔬菜，限制多脂、多糖饮食，忌食辛辣**饮食。避免精神过度紧张，生活规律，保持足够睡眠。另外，注意局部卫生，避免搔抓，防止感染。
2．病因治疗
本病病因迄今未明，无特殊治疗。但要注意减少饮食、情绪等诱发因素的**。
3．对症治疗
（1）内用疗法
瘙痒剧烈时可用镇静剂如抗组胺类，尚可用封闭疗法，炎症明显或继发感染时可加用抗生素如四环素或红霉素等。补充维生素C、B6、B2或复合维生素B、烟酰胺。
（2）外用疗法 以去脂、杀菌、消炎、止痒为治则。
①头部皮损 如无糜烂渗出时，可用洗头粉或硫化硒洗发剂或2%采乐洗头；2%水氯酊外用，每日2次；5%硫磺霜与皮质类固醇霜混合外用；含有抗真菌、细菌与激素类药如皮康霜或复方康纳乐霜；2%酮康唑或1%联苯苄唑霜外用；婴儿脂溢性皮炎痂屑可以植物油外擦，痂厚者，局部分片用含鱼石脂、抗生素软膏敷贴，使之软化脱落。
②面部等光滑皮肤损害 一般外用含抗生素的硫磺洗剂或霜剂。
③有糜烂渗液者 用1：5000高锰酸钾或3%硼酸水湿敷后按皮炎处理。
（3）对油性皮肤、皮脂溢出较重者，以清除皮脂，避免在毛囊内淤积成粉刺是很重要的。对头部皮脂溢出，应减少洗头次数和减轻洗头的力度，并且避免用肥皂洗头，因为可促使皮脂腺更活跃。
三、病情分析
脂溢性皮炎是皮肤科的多发病、常见病，尤其是青壮年多发。常见于头面部，表现为面部鳞屑性红斑、头部灰白色糠秕状头屑或油腻性鳞屑性斑片，严重影响人们的健康和美容，给患者造成很大的精神压力，影响工作和学习。西医治疗脂溢性皮炎，传统的方法是外用类固醇激素或煤焦油类药物。类固醇激素的霜剂可通过抑制抗过敏和抗增殖达到减轻炎症的作用。长期使用会使毛细血管扩张、皮肤萎缩、色素沉着及继发感染。而煤焦油糊剂有止痒、消炎作用，并且可影响角质形成细胞或皮脂腺细胞的活动。许多研究证实糠秕孢子菌在脂溢性皮炎发病中起重要作用。糠秕孢子菌在皮脂分泌旺盛的部位容易生长繁殖，菌过度增多可**皮肤表皮的增生和脱落，机体的防御和变态反应促使局部发红、发痒，反复搔抓、**更加重炎症反应，使皮肤增厚、粗糙，继发细菌感染，形成恶性循环，使皮屑不断增多难治。使用抗真菌药物后，随着皮损处糠秕孢子菌数量减少，本病可有望治愈。糠秕孢子菌诱发炎症和脱屑的机制不明，目前认为可能是由于皮脂分泌增多和化学成分的改变，使原存在皮肤表面的正常菌群如卵圆形糠秕孢子菌等大量繁殖成为机会性病原菌。因用抗真菌洗剂后炎症和头屑可减轻或消失，但停药后菌量重新增多又可使本病复发。用酮康唑洗剂治疗脂溢性皮炎，不仅减少糠秕孢子菌数量，还可抑制炎症反应，因使用方便，副作用少，已经成为国内外治疗脂溢性皮炎的首选药。不过脂溢性皮炎的治疗，与皮脂溢出症相似，目前无根治疗法。要限制过多脂肪性及糖类饮食，禁食**性食物，如烟酒、辣椒、大蒜等，多食新鲜水果和蔬菜，尤其是富含纤维素的蔬菜。另外，注意局部卫生，避免搔抓，防止感染。
四、医嘱示范（以体重60千克为例）
长期医嘱 临时医嘱
皮肤科护理常规 血常规
二级护理 尿常规
忌多脂、多糖饮食 粪常规
中药 湿敷2次/日
中药治以凉血清热，消风止痒，方用消风散加减，水煎服，日一剂 8%琥珀酸锂软膏外搽（必要时）
1%红霉素软膏外搽（必要时）
或中药治以清热利湿，方用泻黄散加减，水煎服，日一剂
维胺酯胶囊 50毫克 口服 3次/日
维生素B6 20毫克 口服 3次/日
己烯雌酚0.1毫克 口服 1次/日
或安体舒通20毫克 口服 3次/日
维生素C 0.1～0.2 口服 3次/日
开瑞坦 1 0毫克 口服 1次/日
10%硫代硫酸钠注射液20毫升 缓慢静注 1 次/日
10%葡萄糖酸钙 20毫升 静滴2次/日维生素C 3克
三黄洗剂外搽患处或颠倒散洗头 1次/日
2%酮康唑溶液，如采乐洗剂洗头 2次/周
糖糠浴（硫磺浴或淀粉浴） 1次/日
5%硫磺煤焦油糊剂 外搽 2次/日
或3%新霉素糠馏油糊剂 外搽 2次/日
5%硫磺炉甘石洗剂 外搽 2次/日
5%硫磺霜 外搽 2次/日
说明 中药湿敷方：金银花、野菊花、龙胆草各50克，煎取药汁，湿敷2次/日
寻常痤疮
一、诊断技巧
（一）中医诊断技巧
本病中医诊断按证候分型有三型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。
1．阴虚内热 面部皮疹以红色或皮色粉刺丘疹为主，或伴有小脓疱、小结节。口干、心烦、失眠多梦、大便干结、小便短赤。舌红少苔或薄黄苔，脉数或细数。
2．瘀热痰结 面部皮损以红色或暗红色结节、囊肿和凹凸不平的疤痕为主，或伴有小脓胞、丘疹粉刺和色素沉着。舌红或暗红有瘀点，苔薄黄，脉弦滑或细弦。
3．冲任不调 本证见于女子，面部痤疮皮损的发生和轻重与月经周期有明显关系。月经前面部皮疹明显增多加重，月经后皮疹减少减轻。或伴有月经不调，月经量少，经前心烦易怒，**胀痛不止。舌红苔薄黄，脉弦细数。
（二）西医诊断技巧
本病西医诊断依据主要从临床表现、实验室检查确诊。
1．临床表现 痤疮多发生青春期男女面部的前额、脸颊或下颌、口周，亦可见于胸背和上臂。初起多为细小的黑头或白头粉刺，可挤出豆渣样的皮脂。亦有初起为皮色稍硬的丘疹或红色炎症性小丘疹。继而发展为小脓疱或小结节。亦有部分病人初起是丘疹、粉刺、脓疱、结节同时出现。严重者可形成脓肿、囊肿或坏死、蜂窝织炎并伴有疼痛。
2．部分病人取皮损处的皮脂直接镜检可查到螨虫；直接涂片镜检或培养，部分病人可查到糠秕孢子菌。部分病人可从皮损处分离出痤疮棒状杆菌和表皮葡萄球菌；组织病理：毛囊丘疹皮损镜下见毛囊周围有显著的淋巴细胞浸润，部分毛囊壁破裂，并在毛囊内形成脓疱。粉刺损害为毛囊漏斗部扩张，内含角化细胞、皮脂和某些微生物。在一般切片中因固定作用去除了脂质，只见到角化细胞的存在。
（三）鉴别诊断技巧
1．中医疾病要注意与酒糟鼻相鉴别，酒糟鼻皮损多局限于鼻部，早期以红斑、毛细血管扩张、肿胀为主，中后期伴有明显结节增生。常有家族发病史。
2．西医疾病要注意与以下疾病相鉴别：
酒渣鼻 皮损多局限于鼻部，早期以红斑、毛细血管扩张、肿胀为主，无黑头粉刺，中后期伴有明显结节增生。常有家族发病史。
药源性痤疮 有服药史，多由溴、碘、皮质激素等药引起，皮损常为全身，没有典型黑头粉刺，发病年龄不限。
职业性痤疮 发病与工种有关，多发生于与焦馏油、机器油、石油、石蜡等密切接触的工人。皮疹发生在接触部位，如手背、前臂，为毛囊角化性丘疹，类似粉刺样损害。
颜面播散性粟粒狼疮 多见于成年人，皮损为半球状的丘疹小结节，呈半透明红褐色，主要分布于颊部、眼睛和鼻唇沟，中央常有坏死。用玻片按压皮损可见淡黄色或褐黄色斑点。愈合后常有色素性萎缩性瘢痕。
二、治疗技巧
本病治疗采用中医或中西结合疗法，对于轻症患者予中药调理即可，但对于重者则采用中西结合治疗，疗效佳。
（一）中医治疗技巧
1．阴虚内热 治则滋阴泄火，清肺凉血，方药选用消痤汤加减：女贞子20克，旱莲草20克，知母12克，黄柏12克，鱼腥草20克，蒲公英15克，连翘15克，生地黄15克，丹参25克，甘草5克。
加减 大便秘结不通加大黄10克（后下），枳实12克通肺泄热；大便稀烂不畅，舌苔黄腻厚浊去生地黄加土茯苓15克，茵陈蒿20克利湿清热解毒；失眠多梦严重者加合欢皮15克，茯苓20克宁心安神；口干口苦明显，肺胃火热盛加生石膏20克，地骨皮15克清泻肺胃之火。
2．瘀热痰结 治则养阴清热，化瘀散结，方药选用桃红四物汤合消痤汤加减：生地黄20克，红花5克，赤芍15克，丹参30克，女贞子20克，旱莲草20克，鱼腥草15克，蒲公英15克，郁金15克，甘草5克。
加减 囊肿脓血多者加皂角刺12克，穿山甲10克，白芷10克消肿排脓；结节严重伴疼痛加玄参20克，浙贝母12克清热解毒散结；疤痕明显者重用丹参至50克以加强活血化瘀之功效。
3．冲任不调 治则养阴清热，调理冲任，方药选用柴胡疏肝汤合消痤汤加减：柴胡12克，郁金15克，白芍15克，女贞子20克，旱莲草20克，鱼腥草15克，蒲公英15克，丹参15克，山楂20克，甘草5克。
加减 月经后期不至，**胀，小腹隐痛加香附15克，王不留行12克通经止痛；月经先期或月经量多去丹参，加益母草25克，香附15克调经清热。
（二）西医治疗技巧
1. 一般治疗
调节饮食，多食新鲜水果和蔬菜，限制多脂、多糖饮食，忌食辛辣**饮食。避免精神过度紧张，生活规律，保持足够睡眠。另外，注意局部卫生，避免挤压、搔抓，防止感染。常用温水及中性肥皂洗脸，以去除油腻。
2．病因治疗
本病病因复杂，迄今未完全明了，故无特殊治疗。但要注意减少饮食、情绪等诱发因素的**。
3．对症治疗
（1）抗生素
炎症感染明显的痤疮患者，常用的四环素及其同类的广谱抗生素，如四环素、多西环素、美满霉素、罗红霉素、氯洁霉素、红霉素等。此外，灭滴灵、复方新诺明等亦可酌情选用。这类药物治疗痤疮的确切机理不详，可能是通过抑制毛囊内痤疮杆菌及其他细菌的生长，起到局部消炎作用，并直接参与皮脂代谢，减少游离脂肪酸的产生。通常采用小剂量长疗程服法。
四环素开始剂量为每天0.5克～1克，分2～4次空腹口服（饭前或饭后1小时以上），2～3周后视症状逐渐减至维持量。二甲胺四环素（美满霉素）用量为每次50毫克，每天2次，饭后服，连服3～4周。氯洁霉素每次150毫克，每天2次，维持量为每天150毫克，连服2～3个月。
（2）维甲酸类
对皮脂腺有抑制作用，能控制角化过程和炎症，并能抑制痤疮丙酸杆菌。
结节性囊肿性和皮脂分泌明显、角化丘疹多的病人常用13-顺维甲酸，一般每日每公斤体重1毫克口服，疗程16～20周。副作用包括唇炎、皮肤干燥、结膜炎。孕妇禁用，育龄妇女用药期间及停药1年内应避孕。用药前后查血常规、肝功能。
（3）性激素类药
主要是抑制皮脂腺活性。严重的病人或对其他治疗方法效果不好的病人，可用性激素类药，限用于因其容易引起内分泌紊乱，所以不应作为常规疗法。
乙烯雌酚 每次1毫克口服，1次/日，2周为1个疗程。女性患者在月经后5天服用，连服22天。
黄体酮 月经前痤疮明显可在经前10天注射1次黄体酮10毫克 ，于经前5天再注射1次黄体酮5毫克。
复方炔诺酮 女性病人在月经来潮前第5天开始服用，每次0.625毫克，连服22天。达英-35 为醋酸环丙孕酮和乙炔吡醇的组合物，用于女性痤疮患者，在月经周期的第1天或第5天开始服用，每天1片，连服21天。然后停药1周，一般停药的第4～5天月经来潮。停药的第8天，开始服用另1个疗程，一般可连用3～6个月。
（4）氨苯砜（DDS）
适用于囊肿性和结节型痤疮。可能有抗炎作用，50mg 口服，每日2次，连服1~2月。副作用有血液系统及肝损害。
（5）甲氰咪胍
有抗雄激素样作用，可阻断二氰睾酮对毛囊受体的结合，抑制皮脂排出，减轻炎症。剂量为0.2g 口服，每日3次，饭前服用，4周为一疗程。
（6）维生素类
可用维生素B6 、B2及复合维生素B等。
（7）皮质类固醇
严重结节和囊肿型痤疮，可短期使用强的松每天30毫克～60mg，分2～3次口服。
（8）锌制剂
一些锌制剂如硫酸锌片、甘草锌胶囊等对痤疮亦有辅助治疗作用。硫酸锌片，每次0.2g，每日3次，4周为一疗程。
三、病情分析
痤疮是一种临床常见多发病，由于本病好发于青少年颜面部位，有损面部的美容，所以随着社会的进步和人们生活水平的提高，对本病的防止已日益受到关注。痤疮的治疗中西医学各有长处。中医治疗痤疮强调整体调理，内外合治，而且一般来说，中医的治疗方法毒副作用较少。实践证明，对一些重症痤疮采用中西医结合的方法治疗可取得较好疗效。作者临床上治疗痤疮，对轻度者一般采用中医中药治疗即可；对重症者如聚合性痤疮，囊肿结节性痤疮等在中医治疗的同时，配合西药如抗生素、维甲酸类、抗雄性激素等药进行短期治疗。待症状好转后，停用西药继续用中医中药等调理，巩固疗效。这样可以减少长期服用抗生素、维甲酸类药带来的副作用。
痤疮是青少年时期多发的皮肤病，大多青春期过后本病会逐渐减轻和消失，但亦有部分病人一直延续至中年，反复发作。严重的痤疮治疗不及时或不恰当，可遗留继发性疤痕疙瘩或永久性色素沉着而影响容貌的美观。
四、医嘱示范（以体重60千克为例）
长期医嘱 临时医嘱
皮肤科护理常规 血常规
二级护理 尿常规
忌辛辣**性饮食 粪常规
中药治以滋阴泄火，清肺凉血，方用消痤汤加减，水煎服，日一剂 清粉刺（面部用75％酒精消毒后，先以粉刺针沿毛孔口将粉刺穿破，然后用粉刺挤压器将粉刺内容物挤出）（必要时）
或中药治以养阴清热，化瘀散结，方用桃红四物汤合消痤汤加减，水煎服，日一剂
中药面膜治疗（用消痤散加少许蜂蜜调成糊状均匀涂敷在面部有痤疮皮损部位，保留30分钟
美满霉素 50毫克 饭后服 2次/日
红霉素 125毫克 口服 3次/日 肝功能检查（必要时）
乙烯雌酚 1毫克 口服 1次/日 用较粗注射针头穿刺囊肿抽取内容物质，用庆大霉素1毫升加去炎松混悬液2.5毫升注入囊肿内（必要时）
达英-35（女性痤疮患者），在月经周期的第1天或第5天开始服用，每天1片（连服21天）
氨苯砜 50毫克 口服 3次/日 冷冻疗法
安体舒通 20毫克 口服 3次/日 手术切开排脓引流（必要时）
甲氰咪胍 200毫克 口服 3次/日
21金维他 1片 口服 3次/日
丹参注射液或鱼腥草注射液2 毫升，分别选取双手三里穴（或双足三里、双曲池、双血海）各注射1 毫升，隔日或3日1次
痤灵酊（痤灵酊100毫升中加入氯霉素片2克，安体舒通0.2克，混合）外搽 2次/日
或三黄洗剂100 毫升加入灭滴灵片2克混合外搽，2次/日
0.1%维甲酸凝胶 外搽 2次/日
或2.5 %过氧化苯甲酰洗剂 外搽 2次/日
或2%氯霉素酒精 外搽 2次/日
酒渣鼻
一、诊断技巧
（一）中医诊断技巧
本病中医诊断按证候分型有二型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。
1．肺胃热盛 皮损多发于鼻尖或两翼，红斑丘疹脓疱，毛细血管扩张，压之褪色，常便秘，口干口渴，女子月经不调。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。多见于红斑期、丘疹脓疱期。
2．气滞血瘀 鼻部组织增生，有丘疹、脓疱，鼻尖部呈结节状增生，烁热胀痛，毛孔扩大，大便干燥，女子月经不调。舌质暗红，脉弦数。
（二）西医诊断技巧
本病西医诊断依据主要从临床表现、组织学检查确诊。
1．临床表现 本病好发于颜面中部，以鼻尖、鼻翼为主，其次为颊部、颏部、前额，常对称分布，多发于中年人，妇女较多，患者多并发皮脂溢出，颜面犹如涂脂。皮损表现为红斑、毛细血管扩张和炎症性的毛囊丘疹和脓疱。
2．红斑期组织学检查见真皮毛细血管扩张，血管周围有非特异性炎症细胞浸润。疹脓疱期组织病理为非特异性慢性炎症浸润，常在浸润中央有成团集簇的上皮样细胞。脓疱的组织像为嗜中性粒细胞聚集于毛囊内。鼻赘期病理变化为表皮增殖，皮脂腺增多且极度肥大。真皮的大部分由皮脂腺占据。结缔组织增生肥厚，毛细血管扩张并有轻度的炎症反应。
（三）鉴别诊断技巧
1．中医疾病要注意与粉刺相鉴别，粉刺主要见于青春期，损害为毛囊性丘疹，用手挤可有皮脂溢出，有化脓倾向，除颜面外胸背部亦可受累，有典型的黑头粉刺，鼻部常不受侵犯。
2．西医疾病要注意与以下疾病相鉴别：
盘状红斑狼疮 为境界清楚的鲜红或淡红色斑，中央凹陷萎缩，有毛囊角栓，表面常覆有粘着性钉板样鳞屑，皮损常呈蝴蝶状分布。
寻常性痤疮 主要见于青春期，损害为毛囊性丘疹，用手挤可有皮脂溢出，有化脓倾向，除颜面外胸背部亦可受累，有典型的黑头粉刺，鼻部常不受侵犯。
面部湿疹 皮损为多形性，瘙痒剧烈，无毛细血管和毛囊口扩张现象，颜面以外的部位也常有湿疹表现。
二、治疗技巧
本病治疗采用中医或中西结合疗法，对于轻症患者予中药调理即可，但对于重者则采用中西结合治疗，疗效佳。
（一）中医治疗技巧
1．肺胃热盛 治则清肺胃热，凉血解毒，方药选用清胃散加减：枇把叶10克，桑白皮10克，栀子6克，土大黄10克，生槐花15克，凌霄花10克，丹皮10克，生地15克，鸡冠花10克，玫瑰花升0克。
加减 大便秘结不通加大黄10克（后下），枳实12克通肺泄热；口干口苦明显，加生石膏20克，地骨皮15克清泻肺胃之火。
2．气滞血瘀 治则治以理气活血，调和冲任，方药选用活血散瘀汤加减：桃仁10克，红花10克，香附10克，郁金10克，鬼箭羽15克，夏枯草15克，赤芍10克，益母草10克，当归10克，桔梗6克，陈皮10克，连翘10克，丹参15克。
加减 月经后期不至，**胀，小腹隐痛加香附15克，王不留行12克通经止痛。
（二）西医治疗技巧
1. 一般治疗
调节饮食，多食新鲜水果和蔬菜，限制多脂、多糖饮食，忌食辛辣**饮食。避免精神过度紧张，生活规律，保持足够睡眠。另外，注意局部卫生，避免挤压、搔抓，防止感染。常用温水及中性肥皂洗脸，以去除油腻。
2．病因治疗
本病病因不十分明确，故无特殊治疗。但要注意去除诱发因素，纠正胃肠功能紊乱和内分泌失调。
3．对症治疗
（1）鼻赘期损害可用超脉冲二氧化碳激光或外科方法予以切除整形。
（2）丘疹、脓疱损害明显者，可内服抗生素，如四环素0.25克，口服，每天2～4次，连服4周后，改为0.25克，1次/日，连续用3～6个月。也可用其他抗生素。
（3）毛细血管扩张明显者可用激光、高频电刀或液氮冷冻等治疗；亦可用外科划切法治疗，即消毒及局麻后以手术刀片(五锋刀)按纵、横方向浅划局部以切断毛细血管网。以上治疗要注意破坏应表浅，以免遗留瘢痕。
（4）丘疹脓疱损害并查到毛囊虫者，甲硝唑每次0.2克，口服，每天3次，或替硝唑0.5克，口服，每天2次，共服2～4周。
三、病情分析
酒渣鼻好发于中年男性，且容易反复。红斑期和丘疹脓疱期若及时、正确治疗，一般可取得满意的疗效；若失治，或治疗不恰当，发展为鼻赘期，则易留下继发性瘢痕，需手术治疗。
四、医嘱示范（以体重60千克为例）
长期医嘱 临时医嘱
皮肤科护理常规 血常规
二级护理 尿常规
忌辛辣**性饮食 粪常规
中药治以清肺胃热，凉血解毒，方用清胃散加减，水煎服，日一剂 超脉冲二氧化碳激光切除整形术（必要时）
中药面膜治疗（用消痤散加少许蜂蜜调成糊状均匀涂敷在面部有皮损部位，保留30分钟）
或中药治以理气活血，调和冲任，方用活血散瘀汤加减，水煎服，日一剂
外科划切法（必要时）
多虑平25 毫克 口服 3次/日
甲硝唑0.2克 口服 3次/日
或替硝唑0.5克 口服 2次/日
克拉霉素0.5克 口服 2次/日
尼扎替丁 300毫克 口服 1次/日
或四环素0.25克 口服 4次/日
或多西环素0.2 口服 1次/日
维生素C 0.2 口服 3次/日
氯喹0.25克 口服 2次/日
复合维生素B 1片 口服 2次/日
丹参注射液或鱼腥草注射液2毫升，分别选取双手三里穴（或双足三里、双曲池、双血海）各注射1 毫升，3日1次
四黄膏、三黄洗剂 外搽 2次/日
或三黄洗剂100 毫升加入灭滴灵片2克混合外搽 2次/日
斑秃
一、诊断技巧
（一）中医诊断技巧
本病中医诊断按证候分型有四型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。
1．血热生风 突然脱发成片，偶有头皮瘙痒或蚁走感、或伴有头部烘热、心烦易怒、急躁不安。舌质红、苔少，脉细数。个别患者还会相继发生眉毛、胡须脱落的现象。
2．肝郁血瘀 脱发前先有头痛、头皮刺痛或胸肋疼痛等自觉症状，继而出现斑片状脱发，甚者则发生全秃。常伴有夜多噩梦、失眠、烦躁易怒，或胸闷不畅，肋痛股胀，喜叹息。舌质紫暗或有瘀斑，苔少、脉弦或沉涩。
3．肝肾不足 病程日久，平素头发枯黄或灰白，发病时头发呈大片均匀脱落，甚或全身毛发尽脱，或有脱发家族史。常伴膝软、头昏、耳鸣、目眩、遗精滑泄、失眠多梦、畏寒肢冷、舌淡苔薄或苔剥、脉细或沉细。
4．气血两虚 病后、产后或久病脱发，脱发往往是渐进性加重，范围由小而大，数目由少而多，头皮光亮松软，在脱发区还能见到散在性参差不齐的残存头发，但轻轻触摸就会脱落，伴唇白、心悸、神疲乏力、气短懒言、头晕眼花、嗜睡或失眠。舌质淡红、苔薄白、脉细弱。
（二）西医诊断技巧
本病西医诊断依据主要从临床表现、组织病理确诊。
1．临床表现 斑秃初起为1个或数个边界清楚的圆形或椭圆形脱发区，直径约1～2c毫或更大，本病多突然发生，无自觉症状，常于无意中发现，少数患者病损不断扩大，甚至头发全脱，成为全秃。严重者**、腋毛、睫毛、眉毛、胡须及全身毳毛均脱落，称为普秃。
2．组织病理 毛囊周围及下部有淋巴细胞浸润，部分可侵入毛囊壁，并有发基质细胞的变性。在毛发已脱落的毛囊中可有新的毳毛形成，新长的毛发缺少色素。晚期毛囊、毛球及其真皮**均缩小，位置也上移。周围基质明显缩小，周围结缔组织血管变性，血管有血栓形成。
（三）鉴别诊断技巧
1．中医疾病要注意与肥疮相鉴别，肥疮引起的秃发呈萎缩性瘢痕，其上稀疏散在残存毛发，有时尚见有黄癣的典型症状。多发生于儿童，为永久性秃发。
2．西医疾病要注意与以下疾病相鉴别：
假性斑秃 症状类似斑秃，但患部头皮萎缩，光滑而带有光泽，看不见毛囊开口，毛发不能再生，表面有岛屿状正常毛发束，损害边缘有细狭的红晕带，毛发无松动现象，多见于儿童。
麻风脱发 麻风脱毛最先开始于眉毛外1/3，头部脱发是自发际开始，逐渐向上蔓延，严重时仅沿血管经路有片状或线状的毛发残留，他处均完全脱落。除脱发外兼有感觉消失、眶上神经粗大等麻风其他损害。
秃发性毛囊炎 先发生毛囊化脓性炎症，愈后呈萎缩性瘢痕，易反复再发。
梅毒性秃发 呈斑状秃发，头皮无瘢痕形成，但边缘不规则，呈虫柱状，脱发区脱发也不完全，数目众多，好发于后侧，伴有其他梅毒症状，梅毒血清学检查阳性。
二、治疗技巧
本病治疗采用中医或中西结合疗法，尤其对于重症患者应采用中西结合治疗，疗效佳。
（一）中医治疗技巧
1．血热生风 治则凉血熄风，养阴护发，方药选用四物汤合六味地黄汤：生地黄15克，女贞子15克，桑椹子15克，牡丹皮10克，赤、白芍各10克，山茱萸10克，玄参12克，菟丝子12克，当归15克，白蒺藜15克，珍珠母30克。每天1剂，水煎服。
加减 失眠者，加决明子15克，磁石30克以平肝镇潜安神；风热偏胜，脱发迅猛者，加天麻10克，白附子10克以平肝疏风；瘙痒剧烈者，加白鲜皮12克，酸枣仁12克，僵蚕9克等以祛风安神止痒。
2．肝郁血瘀 治则疏肝解郁，活血化瘀，方药选用逍遥散合桃红四物汤加减：柴胡12克，素馨花9克，丹参15克，赤芍12克，川芎6克，当归12克，桃仁9克，红花9克，青皮6克，鸡血藤30克，酸枣仁30克，甘草6克。每天1剂，水煎服。
加减 夜寐难安，酌加夜交藤12克，合欢皮12克，珍珠母30克，磁石30克，百合10克以养心除烦；肝郁化火者加牡丹皮9克，栀子9克以清热凉血解郁；肝郁气滞较甚，胸肋疼痛者，加香附9克，陈皮9克，元胡12克以疏肝解郁止痛。
3．肝肾不足 治则滋补肝肾，填精生发，方药选用七宝美髯丹加减：制何首乌、枸杞子、菟丝子、当归各15克，女贞子20克，黑芝麻30克，怀牛膝、黄精各12克，桑寄生15克，怀山药15克，茯苓15克，山萸肉15克，灸甘草6克。每天1剂水煎服。
加减 偏阳虚者，加补骨脂、仙灵脾、巴戟天各12克以补肾壮阳；偏阴虚者，选加旱莲草、知母、牡丹皮、崩大碗各12克以清热凉血；兼有血瘀者，加侧柏叶、丹参各12克以活血化瘀；失眠多梦者，加五味子、益智仁、合欢皮、酸枣仁等各12克，以宁心安神除烦；与情志有关者，可用代赭石15克，郁金10克以重镇潜阳解郁。
4．气血两虚 治则健脾益气，养血生发，方药选用人参养荣汤加减：党参15克，黄芪15克，白术12克，茯苓12克，制何首乌15克，黄精15克，熟地黄15克，当归12克，大枣12克，白芍12克，五味子9克，甘草3克。每天1剂、水煎服。
加减 心悸、夜难入眠，加远志9克，百合12克，柏子仁15克以养心安神；血虚有热者，加黄芩9克，牡丹皮12克，生熟地黄各15克以清热凉血。
（二）西医治疗技巧
1. 一般治疗
调节饮食，多食新鲜水果和蔬菜，限制多脂、多糖饮食，忌食辛辣**饮食。避免精神过度紧张，生活规律，保持足够睡眠。注意局部卫生。但要注意去除诱发因素，纠正胃肠功能紊乱和内分泌失调。
2．病因治疗
本病病因不明，可能与精神因素、自身免疫及遗传或内分泌等有关。因此，可向患者做耐心的思想工作，解除其精神负担，坚定治愈的信心，避免恶性**。同时寻找发病因素，去除可能诱发因素。对秃发范围广或全秃、普秃患者，建议戴假发，以减轻心理障碍。
3．对症治疗
（1）对有明显精神因素者，可给予内服溴剂或其他镇静剂。
（2）迅速广泛脱发包括全秃或普秃患者可应用皮质类固醇激素，如强的松每天15～30毫克，口服，数日后可逐渐减量。皮质激素虽可暂时使毛发再生，但停药后常又脱落，皮质激素不宜长期大量使用，以免发生不良副作用。
三、病情分析
斑秃是皮肤科较常见的一种疾病，由于本病多发于头部，有损于美容，造成患者社交障碍，由此引起患者焦虑、畏惧心理和抑郁症。而焦虑、畏惧心理和抑郁症又是斑秃的诱因和加重因素。因此解除患者的神经精神障碍是非常重要的。中西医治疗斑秃各有长处，中医认为脱发的病因主要与肝肾不足、气血虚弱有关，强调与血瘀有着密切的关系。同时还认为七情内伤、情志抑郁、劳伤心脾，影响气血运行不畅而导致气滞血瘀，毛发因失去营养而脱落。这一观点与西医认为毛发脱落是由神经、精神及内分泌因素的失调，导致毛囊营养障碍的观点有相似之处。因此根据这一观点，进一步探讨脱发与精神、神经、体液的相互联系是可取的。
西医治疗斑秃主要是解除精神、心理障碍，同时配合局部外用搽剂治疗。向病人解释病情，做耐心的思想工作，解除其精神负担，坚定治愈的信心，避免恶性**。同时寻找发病因素，去除可能诱发因素，注意劳逸结合。对秃发范围广或全秃、普秃患者，建议戴假发，以减轻心理障碍。配合镇静剂和维生素B1、B6和胱氨酸、谷维素等神经营养药。外用搽剂促进局部充血，或**局部，促使毛发再生。而且西医的一些局部注射、物理和激光等治疗也有相当的疗效。
四、医嘱示范（以体重60千克为例）
长期医嘱 临时医嘱
皮肤科护理常规 血常规
二级护理 尿常规
忌辛辣**性饮食 粪常规
中药治以凉血熄风，养阴护发，方用四物汤合六味地黄汤加减，水煎服，日一剂 去炎松混悬液(10毫克/毫升)，加等量的1%普鲁卡因溶液，损害处皮内或皮下作点状注射，每点0.2毫升（必要时）
或中药治以疏肝解郁，活血化瘀，方用逍遥散合桃红四物汤加减，水煎服，日一剂
局部皮下点状注射阿托品，每点注射0.2毫升（必要时）
斑秃丸 4克 口服 3次/日
谷维素20毫克 口服 3次/日 羊肠线局部埋藏（必要时）
维生素B1 20毫克 口服 3次/日
维生素B6 20毫克 口服 3次/日
当归注射液2 毫升，分别选取双足三里穴各注射1 毫升，隔3日1次
或丹参注射液2 毫升，分别选取双足三里穴各注射1 毫升，隔3日1次
或人参注射液2 毫升，分别选取双足三里穴各注射1 毫升，隔3日1次
氦氖激光照射，每片损害每次10分钟，1次/日，6次后停照1次
生川乌粉50克，醋调外搽，每天早晚各1次
斑蝥7克，骨碎补、补骨脂各12克，鲜侧柏叶30克，上药切碎泡入普通白酒500毫升，1周后外搽，以患处皮肤微红为度，2次/日
或30%补骨脂酊(补骨脂30克、75%酒精100毫升泡调后用)外涂患处，3次/日
2%敏乐啶溶液 外涂 3次/日
0.1%蒽林霜 外涂 2次/日
0.02%盐酸氮芥溶液 外涂 2次/日
白癜风
一、诊断技巧
（一）中医诊断技巧
本病中医诊断按证候分型有三型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。
1．气血不和 发病时间长短不一，多在半年至三年左右。皮损白斑光亮，好发于头、面、颈、四肢或泛发全身，起病速，蔓延快，常扩散一片皮损，无自觉症状或有微痒。舌苔薄白，舌质淡红，脉象细滑。
2．瘀血阻络 病程日久，皮损局限一处或泛发全身，但可停止发展。亦可发生于外伤的部位。舌质暗红、有斑点或瘀斑、脉涩。
3．肝肾不足 发病久，或有家族史。证见皮损呈乳白色，局限或泛发。皮损区毛发变白，病情发展缓慢，对光敏感，皮肤干燥，伴头昏眼花，腰膝酸软。舌质红，苔少，脉细数。
（二）西医诊断技巧
本病西医诊断依据主要从临床表现、组织病理确诊。
1．临床表现 白斑常对称或单侧分布，一些患者的白斑沿神经阶段分布。皮损呈界限清楚的脱色性斑疹或斑片，中央色素完全脱失，呈乳白色，而边缘色素反见增加，但也可移行到正常皮肤。白斑表面光滑，无鳞屑，无炎症，也无自觉症状。有时白斑中散在色素岛。白斑大小不一、形态不定，数目不等。
2．组织病理：表皮基底层明显缺少黑素细胞及黑素颗粒，基底层往往完全缺乏多巴染色阳性的黑素细胞。
（三）鉴别诊断技巧
1．中医疾病要注意与贫血痣相鉴别，贫血痣出生后即有，摩擦或拍击贫血痣白斑局部不发红，而周围皮肤发红，白斑周边无色素增生现象。
2．西医疾病要注意与以下疾病相鉴别：
花斑癣 损害发生于颈、肩、躯干、上肢，为淡白色圆形或卵圆形斑，表面往往有细鳞屑，损害中容易找到真菌。
麻风 浅色斑有知觉消失和少汗或无汗，患者有神经粗大等其他麻风症状。
二、治疗技巧
（一）中医治疗技巧
1．气血不和 治则调和气血，疏风通络，方药选用除驳丸加减：生地黄30克，熟地黄30克，当归12克，川芎10克，浮萍10克，姜黄12克，制首乌12克，白鲜皮，蝉蜕6克，鸡血藤30克，防风12克。
加减 伴有恶风、乏力者，可加桂枝10克，白芍12克调和营卫。
2．瘀血阻络 治则活血化瘀，通经活络，方药选用通窍活血汤加减：麝香0.15克(兑服)，桃仁9克，红花9克，赤芍10克，川芎10克，老葱根3根，大枣7枚。
加减 失眠多梦者，加五味子、益智仁、合欢皮、酸枣仁等各12克，以宁心安神除烦。
3．肝肾不足 治则滋补肝肾，养血活血，方药选用一贯煎合四物汤加减：生地黄30克，枸杞子30克，当归10克，沙参10克，川楝子12克，川芎12克，白芍20克，制首乌30克。
加减 头晕耳鸣，腰酸疼甚者，可加杜仲15克，女贞子15克，旱莲草20克，肉苁蓉12克滋补肝肾。
（二）西医治疗技巧
1. 一般治疗
保持心情开朗；要有足够的睡眠休息时间，饮食宜清淡而富有营养，勿食辛辣**及酒类物；夏日户外活动应戴帽或伞，减少日光的照射。
2．病因治疗
本病病因不明，多种因素有关。因此，应避免接触有损黑素细胞的化学物质。病损处扩大时，应避免用**性强的药物引起皮炎，以及避免外伤等，避免发生同形反应，造成病损的进一步发展。
3．对症治疗
（1）对泛发性和进展期白癜风患者，可口服小剂量皮质类固醇激素，如强的松，每次5毫克，每天3次。对皮损范围小及早期的白癜风患者也可皮损内注射去炎松混悬液(10毫克/毫升)，每1～2周1次。皮质类固醇激素可加强补骨脂素的疗效，特别是对急性播散型的患者。
（2）忌服维生素C及含维生素C的药物。
三、病情分析
白癜风易诊难治，迄今为止仍没有特效的疗法。中医认为本病由于风邪外袭，跌打损伤或七情内伤，损精伤血，气血不和，肌肤失养而致，治疗上多以调和气血，养血疏风通络为主，方法上也较多样，着重于整体辨证治疗，或单用局部治疗，也有局部与整体辨证结合治疗。在药物治疗同时配合适当日晒或光照疗法，以及在辨证的基础上加入光感性强的药物如补骨脂、白蒺藜、白芷等，往往可以提高疗效。一些活血化瘀药如自然铜、川芎、红花、当归尾的应用，亦有一定作用。
四、医嘱示范（以体重60千克为例）
长期医嘱 临时医嘱
皮肤科护理常规 血常规
二级护理 尿常规
忌辛辣**性饮食 粪常规
中药治以调和气血，疏风通络，方用除驳丸加减，水煎服，日一剂 强的松5毫克，口服 3次/日
自体表皮移植（必要时）
或中药治以活血化瘀，通经活络，方用通窍活血汤加减，水煎服，日一剂 光化学疗法（长波紫外线加上补骨脂素，PUVA）
维生素B12 0.25毫克 皮损内注射 1次/周
中药外搽 2次/日
穴位注射 2次/周
梅花针治疗 1次/日
0.5%硫酸铜溶液在白斑区电离子透入，1次/日
30%补骨脂酊 外搽 2次/日
盐酸氮芥50毫克溶于95%酒精100毫升中（需新鲜配置，冰箱保存）外搽 2次/日
0.05%卤美他松霜 外搽 2次/日
或0.1%倍他米松二甲基亚砜酒精 外搽 2次/日
或0.1%曲安西龙霜 外搽 2次/日
说明
1．穴位注射 取肺俞、心俞、肝俞、脾俞、手三里、足三里、肾俞穴。每次取2穴，交替使用。气虚用人参针4毫升，血虚用5％当归注射液4毫升，血瘀用复方丹参注射4毫升，每穴0.5～1毫升(双侧)，垂直刺入注射，每周2次。
2．梅花针治疗 取阿是穴，局部常规皮肤消毒，以梅花针叩刺皮损处，中等叩刺，叩至皮肤渐红或略有出血为度，1次/日。
3．中药外搽 大黄30克，丹参30克，红花10克，首乌30克，75%酒精300毫升浸泡1周后外搽患处，2次/日。
淋病
一、诊断技巧
（一）中医诊断技巧
本病中医诊断按证候分型有三型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。
1．湿热下注 小便频数涩痛，尿量小而尿意不尽，或不敢尿，甚或尿道口时时流溢出泔样或脓性分泌物，少腹拘急，会阴胀痛或腰腹沉重下坠感，睾丸胀痛。女性则外阴潮红充血，白带量多，色黄质稠，有臭味。口苦口干，舌红苔黄腻，脉滑数。
2．湿热伤阴 尿道时觉刺痛、灼热、痒感，往于饮酒或吃煎、炸、热、毒物后出现。尿道口时有清稀分泌物溢出，或晨起尿道口有少许分泌物粘着。腰痛，会阴及少腹胀痛。口干肢倦，舌红苔黄略干，脉弦或细数。
3．脾肾亏损 久患淋病，分泌物量少清浠，尿后余沥不尽，往于劳时加甚。会阴少腹胀坠不适，腰酸背痛，膝软无力，神倦多虑，胃纳差，面色无华。舌淡红，苔薄白，脉沉细或弱。
（二）西医诊断技巧
本病西医诊断依据主要从不洁性生活史、临床表现、淋菌涂片和培养即可确诊。
1．有不洁性生活史。
2．临床表现 淋病感染的临床表现颇为复杂，分类法也多，各国各家意见未能统一。有急、慢之分，有男、女之分，有有症状和无症状之分，有**生殖器和非**生殖器之分等等。它们之间是联系的，或同时存在，或互相转化交替出现，因此，在诊断某一种淋病是急性还是慢性，是有症状性还是无症状性，有无播散感染的存在，并发了什么炎症，播散到何处(哪一种器官)，要有全面的分析，以得出完善而准确的诊断结论。
（1）无症状性生殖泌尿系淋病 亦称隐性淋病、潜伏淋病，无主观症状和客观体征，此种无症状状态可保持终生，也可引起附睾炎、输卵炎或盆腔炎，甚至引起播散性淋病。
（2）男性淋病 即急性淋菌性尿道炎，其潜伏期0.5～15天不等，平均3～5天。首先为尿道口红肿、发痒及轻微刺痛，继而有白色或淡黄色粘液流出，引起排尿不适。无论脓液多少，在此前后病人出现尿道炎性**症状-尿痛和尿道灼热感。尿痛常是发病的早期症状，尿痛的特点是排尿开始明显。严重者有排尿困难，痛而不敢排或排中中断，行动不便，入夜**常有痛性勃起。在前尿道炎症发作2周后，约60%患者有淋菌越过外括约肌进入后尿道继续引起炎症反应，出现尿意窘迫、尿频、终末尿痛或终末血尿等。会**会有坠痛感，严重者可有一时性尿潴留和血精现象。在急性尿道炎发作过程中，患者往往有微热或乏力等症状。有时双腹股沟淋巴结肿大、红肿疼痛甚至化脓破溃。部分患者发热至38℃以上，并有头痛等全身不适。
（3）慢性淋病(晚期尿道炎):有急性淋病史；多由于病人未作治疗或治疗不合理、不彻底、性生活无节制、全身抵抗力下降或有其他消耗性疾病(如肺结核、糖尿病、肿瘤)、酗酒或经常吃“煎、炒、热、毒”等食物而引起；症状反复并持续两个月以上；自觉症状一般较急性期轻，尿道有轻度的刺痛感、灼热感、痒感或蚁行感等，有时尿末有血尿现象，时见“淋丝”；清晨尿道口有“糊口”现象，除非急性发作，一般尿道口不再排脓，但挤压**根部和尿道中、前部可见少量脓液逸出，慢性淋病若治疗不彻底，5～10年后容易发生尿道狭窄，此外容易并发前列腺炎、精囊炎和附睾炎等，前列腺可肿大，有压痛，精索可增粗。患者多感腰痛、会阴坠胀、夜间遗精或血精等。
急性淋病根据上述临床症状，加上淋菌培养阳性可以确诊。若无条件培养，可作尿道分泌物涂片，革兰染色后镜检，在多形核的细胞内发现有特征革兰阴性双球菌，加上近期有不洁{BANNED}史，基本可以诊断为淋病。随着性病的增多，临床上多种性病共存的病人也明显增多，故在诊断上一是要明确，二是要注意其他病原菌同时感染，三是要尽可能分清感染部位，如尿的二杯试验有助于确诊尿道中炎症发生的部位。方法是晨起第1次尿(一般潴留4～5小时)，2/3排于第1杯内，1/3排于第2杯内。如二杯皆混浊，则可能是磷酸盐尿；若酸化后二杯皆混浊并有少量碎片组织和颗粒，则表示有后尿道炎及前列腺炎。此时要对通常所做的前尿道拭子培养淋菌的结果作出合理的分析。
（4）淋菌性前列腺炎 这是男性淋菌性尿道炎主要局部合并症之一。临床表现除有尿痛、尿频、尿急、**、会**坠胀压迫感和跳痛感，疼痛向腰部放射，尿后加重或发热外，还可出现遗精、早泄，甚至阳痿等性功能障碍。前列腺确诊有肿大、压痛，严重时中央沟消失。前列腺液检查大量脓细胞，卵磷脂减少，镜检和培养革兰阴性双球菌和淋菌生长。
（5）淋菌性附睾-睾丸炎 这也是男性淋菌性尿道炎的常见合并症之一。该并发症发病较急，初起时阴囊或睾丸有牵拉痛，进行性加重，且向腹股沟处放射，严重者发热，体温39℃～40℃。检查时发现睾丸、附睾肿大、压痛，阴囊皮肤潮红、灼热。有时精索变粗压痛，腹股沟淋巴结肿大压痛等，反复发作转慢性，病变晚期可造成附睾结缔组织增生、纤维化或输精管闭锁，丧失生育能力。
（6）精囊炎 精囊炎也为尿道炎常见合并症。病人有发热、尿频、尿痛、终末段尿可混浊及带血。**指检精囊肿大压痛，慢性时不痛，但精囊变硬。
（7）女性淋病 女性淋病主要包括尿道淋病和生殖道淋病两个方面。发生淋菌性尿道炎时，病人自觉尿频、尿急、尿痛、排尿时有灼热感甚至排尿困难、中断或血尿现象，尿道口红肿，有脓性分泌物溢出。部分病人周围皮肤、粘膜可有红斑，表面湿润，甚至糜烂。淋菌性宫颈炎最常见，其表现可轻重不一，轻者外观无明显异常，重者宫颈潮红、水肿、周围糜烂、脓性白带，时见黄绿色白带沿**流出。白带中带血，有臭味，病人有下腹痛和腰痛甚至乏力、发热等全身不适。
女性淋病的诊断较男性淋病困难，因为其症状不明显，无明显特异性，分泌物涂片检查，即使在多形核白细胞内发现革兰阴性双球菌，也不能确诊。临床上除了有上述症状表现外，更主要的是了解其**有无淋病。接触史中了解其潜伏期是否符合淋病的发病时间，确诊仍要靠淋菌培养。但在结果未报或无条件的情况下，可根据临床表现、性接触史，尤其是**近期或同时有无淋病进行诊断性治疗，即可观察效果，可等化验结果出来后再作回顾性治疗。
（8）淋菌性前庭大腺炎 主要表现为局部腺体红肿热痛，腺体开口处有少量脓液溢出，常形成脓肿，严重者双侧大**明显红肿，跳痛和压痛并伴有发热，乏力等全身症状，腹股沟淋巴结肿大。个别患者可并发淋菌性腹股沟脓肿。
（9）淋菌性盆腔炎 淋菌性盆腔炎包括急性淋菌性输卵管炎、子宫内膜炎、输卵管和卵巢脓肿、腹膜炎等。好发于性活跃的育龄妇女。多在月经期或{BANNED}过度时发病。急性时白带增多，且为脓性或血性。双下腹痛痛，往往以一侧为重，腹压增加时疼痛加剧。严重者有畏寒、发热、头痛、厌食、恶心呕吐。下腹压痛、腹壁紧张、肠鸣音减弱。原有的尿道炎、尿道旁腺炎、巴氏腺炎、宫颈炎可加重或复发。本症还可发展为局部脓肿，此时可在附件或子宫后凹陷处触及肿块，有压痛，并有波动感，脓肿可破裂引起腹膜炎，甚至休克等。日久，输卵管粘连、阻塞，造成不孕或宫外孕。
（10）淋菌性眼炎 以新生儿发病最多，主要是感染了淋病的母亲在分娩过程中，产道分泌物感染新生儿的眼睛所致。一般新生儿眼睛感染了淋菌后约经过2～4天的潜伏期。开始常表现为结膜炎，分泌物逐渐增多。一天后眼睑红肿，结膜充血，有脓性外溢，大都双眼受累。此时婴儿精神差，哭闹，可有发热、双眼闭紧、眼睑潮红水肿、分泌物溢出。若不及时治疗，病情会迅速发展，出现角膜浑浊、溃疡、虹膜睫状体炎，最后导致失明。成人眼炎发生较少见，一般由他人或自己带菌之手或毛巾等接触眼睛所致。多为单侧性，症状主要为结膜充血、水肿，并有大量脓性分泌物，严重时角膜发生溃疡，导致视力减退至失明。临床上还不能和其他细菌引起的眼炎区别，因为两者同样结膜有脓性分泌物，涂片检查革兰染色均为革兰阴性双球菌，此时最好作培养证实。
（11）淋菌性咽炎 淋菌性咽炎以女性多见，也发生于同性恋的男性，主要由于***所致。大都无任何自觉症状，但可带菌。有症状者表现有咽部疼痛、灼热、局部充血，有脓性分泌物。有时可累及扁桃体，引起红肿、吞咽困难等。病人一般有***史，关键还是应以淋菌检查确诊。必须注意新生儿在被娩出过程中可能吸入带菌的产道分泌物而发生淋菌性咽炎，甚至淋菌性肺炎。
（12）淋菌性直肠炎 主要是由同性{BANNED}传染，也可有淋菌性宫颈炎中带有淋菌的分泌物或白带直接传染。临床上症状轻重不一，男女差别很大，一般男性症状明显。主要症状是直肠**部发痒、灼热、疼痛或坠胀感，排便时加重，并有脓性分泌物。查体可见直肠粘膜肿胀、充血、糜烂或渗血等，此种情况需与其他细菌感染的直肠炎相鉴别。临床上有症状，病史上有{BANNED}史，应高度注意患此病的可能性，并作淋病培养以证实之。
（13）儿童淋病 发病形式主要以幼儿淋菌性**炎多见，症状有**粘膜、会阴发红、灼热、灼痛或瘙痒感，时有淡绿色或黄色分泌物流出。其次是淋菌性尿道炎，表现为尿道口，**红肿，**口有脓液，可出现尿急、尿频、尿痛等。再次是由于上述良种炎症分泌物蔓延引起的阴周皮炎、肛周皮炎及直肠炎等。症状有局部皮肤粘膜潮红、糜烂、渗液，表现有脓性分泌物、结痂等。男童淋病常见为尿道炎，表现为尿频、尿急、排尿困难和尿道分泌物。也可同时发生附睾炎。其他感染不常见。儿童也可发生淋菌性咽炎和直肠炎等，要作培养加以确诊。
（14）淋菌性皮炎 指粘膜淋菌感染外的皮肤炎症。一是有淋菌直接蔓延感染所致，二是血行播散性淋菌感染所致。两者皮损处均可检验出淋菌。直接蔓延感染者，大都是因为淋菌性尿道炎、宫颈炎、**炎及眼炎中带有淋菌的分泌物流出，直接感染了这些器官的周围皮肤而引起炎症。有眼睑皮炎、**炎、包皮炎、**包皮炎、外阴炎、肛周炎。症状为局部有潮红、红肿、糜烂，表面有脓性分泌物等。自觉症状可有微痛、灼热、发痒等。有时可形成**脓肿和外阴小脓肿。播散性淋菌感染(DGI)是指淋菌自粘膜感染部位入侵血流，随血液带到全身而引起各个组织器官的感染。实际上是粘膜淋菌感染的一种并发症。其中淋菌性皮炎损害是DGI临床上的特征表现，往往是先起红斑，直径大小不等，大都有不同程度的疼痛，但也可没有任何症状。1～2天内红斑可变成脓疱或在红斑上起脓疱，有些为出血性脓疱或中心坏死及结黑痂。数目1～100多个不等，大都散发。部位常发生在手臂或腿的远端和指、趾关节附近，一般不对称，常合并有关节炎。皮损病理检查可见浅表溃疡，脓肿形成，真皮及皮下组织以多形核白细胞为主的弥漫性炎症浸润，并累及小血管甚至有血栓形成和局限坏死。
（15）其他播散性炎症 ①淋菌性菌血症：常因治疗不及时或不彻底所致。病人可突然高热、寒战，体温38℃～39℃，甚至高达40℃，随后引起关节炎、心内膜炎、胸膜炎及心包炎等症状。此时白细胞增加，常为多发性。②淋菌性关节炎：淋菌侵入关节后，1～3天发生炎症反应，局部红肿、疼痛，有明显滑膜积液和腱鞘炎，好发于踝、腕、手部小关节、肩关节等处，常为多发性。③淋菌性肝炎：约有一半播散性淋病并发肝炎、肝大，有叩击痛，引起肝周炎时症状加重，转氨酶升高。其他如淋病性心肌心包炎、心内膜炎、肺炎、骨髓炎、脑膜炎等均有发生，但少见。
（16）胎儿淋病 孕妇患淋病时，若淋菌随血流浸犯胎儿，易引起胎膜早破、羊膜腔内感染、早产、产后败血症、胎儿发育迟缓等。
3．淋菌的涂片检查和培养阳性。有条件或必要时可作PCR、LCR、PPNG检测和血清实验等检查。
（三）鉴别诊断技巧
1．中医疾病要注意与石淋证相鉴别，石淋以尿频、尿急、尿痛，尿中可见砂石为特征。
2．西医疾病要注意与以下疾病相鉴别：
非淋菌性尿道炎 NGU有时与淋菌性尿道炎同时发生或在淋病之后发生。病原菌主要是沙眼衣原体和分解尿素支原体，淋病所有的症状在NGU都可以出现，只是较轻而已。有时症状不重，分泌物不多的淋病确实不易于之鉴别。鉴别可参考表，但关键在于细菌学的检查。
**包皮炎 由于包皮过长，包皮内叶经常隐藏污垢，加上个人卫生差，包皮内、冠状沟、**发生化脓性细菌感染可引起包皮不能上翻，局部红肿，有时糜烂，污垢多及有脓性渗出物。症状轻者，只有**红斑，呈干性裂状。但此病尿道口无红肿外翻，无尿道流脓，也无尿痛、尿频、尿急等尿道症状，但也常见到与淋菌性尿道炎同时存在的患者，此时要作细菌学检查加以确诊，不能一见到有淋菌性尿道炎就诊断淋菌性**包皮炎。
二、
三、病情分析
淋病感染初期，仅影响男性前尿道、女性尿道和子宫颈。淋病进入这些部位后，借助于菌毛、蛋白Ⅱ和IgA分解酶迅速与尿道、宫颈上皮粘合，蛋白Ⅰ转至尿道的上皮细胞膜，继而淋菌被柱状上皮细胞吞噬，淋菌进入细胞后大量繁殖，导致细胞损伤崩解，然后转至细胞外粘膜下层，以通过脂多糖的内毒素与补体、IgM等协同作用，于该处引起炎症反应，多核白细胞增多，粘膜糜烂、脱落。尿道或宫颈粘膜开始排出黄白色脓性分泌物。白细胞集中于细菌丛的四周，当排尿时，受粘连的尿道粘膜被扩张，**局部神经引起疼痛。炎症**尿道括约肌痉挛收缩，发生尿频尿急。同时使粘膜小血管破裂而出现终末血尿。反应严重者，粘膜下层组织，甚至海绵体也受影响，因而发生尿道周围炎。在这一过程中，机体局部及全身均产生抗淋病的抗体，由于抗体-补体杀菌作用，一般不会扩散到全身，从而使局部炎症逐渐消退。炎症消退后，坏死粘膜修复，均为鳞状上皮细胞或结缔组织，严重或反复地感染，结缔组织均纤维化，引起尿道狭窄。输精管和输卵管也可发生狭窄甚至闭塞，导致不育和不孕。若机体免疫力低，可扩散到整个泌尿生殖系统，可侵入血流造成菌血症，并由血液带到其他部位，出现淋菌性皮炎、关节炎、心内膜炎、心肌心包炎、脑膜炎及中毒性肝炎等。
几乎所有抗生素对淋病都有治疗作用，但在选用时要根据具体情况，因地、因人而异。一般确诊后首先选择其中一种方法治疗，若效果不好或无效，可换另一种方法进行治疗，必要时联合用药。治疗淋病以一次性足量为佳，但不等于无必要的大剂量。我国近年来盲目过量用药较普遍，且无论在品种上、剂量上、时间上都远远超过美国等其他国家，此点应引起注意。
四、医嘱示范（以体重60千克为例）
长期医嘱 临时医嘱
皮肤科护理常规 血常规
二级护理 尿常规
忌辛辣**性饮食 粪常规
中药治以清热化湿、解毒利浊，方用龙胆泻肝汤加减，水煎服，日一剂 淋菌的涂片检查和培养
PCR、LCR（必要时）
或中药治以清热利湿、解毒养阴，方用萆薢分清饮加减，水煎服，日一剂 PPNG检测（必要时）
左氧氟沙星400毫克，一次口服
头孢曲松1克 静推1次/日0.9%生理盐水20毫升 洛美沙星400毫克 一次口服 （必要时）
司帕沙星300毫克 一次口服（必要时）
或头孢噻肟1克 静推3次/日0.9%生理盐水20毫升 芦氟沙星400毫克 一次口服 （必要时）
美满霉素首次300毫克，以后每小时100毫克，服至1克即可（必要时）
或淋必治2克 肌注 2次/日
中药外洗 1次/日 阿齐霉素1克 一次口服（必要时）
克拉霉素每次500毫克，每天2次，用1天
说明 中药外洗方：苦参30克，菊花20克，金银花30克，黄柏30克，蛇床子20克，煎水温泡洗，1次/日。
治疗技巧
本病治疗采用中西结合疗法，急性期可以西药为主，慢性期配合应用中药治疗。
（一）中医治疗技巧
1．湿热下注 治则清热化湿，解毒利浊，方药选用龙胆泻肝汤加减：龙胆草15克，木通10克，车前子15克，柴胡10克，泽泻15克，栀子12克，蒲公英20克，土茯苓30克，萆薢20克，生地15克，当归6克，生甘草10克。
加减 热盛，加黄柏15克、白花蛇舌草30克、崩大碗20克；湿重，加生薏苡仁30克；尿痛明显，加冬葵子12克；尿道口痒感，加地肤子12克；尿中带血丝，加紫草、白茅根各15克；尿浊，加玉米须15克；腰痛，加威灵仙12克、白芷10克。
2．湿热伤阴 治则清热利湿，解毒养阴，方药选用萆薢分清饮加减：萆薢15克，车前子15克，黄柏15克，知母10克，茯苓15克，白术15克，干地20克，旱莲草15克，绵茵陈20克，蛇舌草20克，甘草5克。
加减 伴纳差者，可加石斛、生地各12克滋胃阴；会阴及少腹胀痛者，可加柴胡、郁金各12克行气止痛。
3．脾肾亏损 治则健脾补肾，清毒化浊，方药选用无比山药丸加减：山药20克，茯苓15克，泽泻10克，熟地黄15克，山萸肉10克，巴戟天10克，菟丝子10克，杜仲10克，怀牛七10克，萆薢15克，蒲公英20克。
加减 若肢冷便溏者，加炮姜9克以温补脾阳；神疲肢倦，面色无华者，加党参20克，苡仁12克，白术12克健脾益气。
（二）西医治疗技巧
1. 一般治疗
避免性乱，夫妻一方有病，应暂停性生活。注意个人卫生，要有足够的睡眠休息时间。宜多饮水、多排尿以清洗尿道。饮食宜清淡而富有营养，勿食辛辣**及酒类物。
2．病因治疗
本病是由淋病双球菌感染所致。
3．对症治疗
（1） 1．宜多饮水、多排尿以清洗尿道。
2．播散性淋菌感染应住院治疗，首选最好用头孢曲松1克，肌肉注射或静脉注射，1次/日，或用头孢噻肟1克，静脉注射，每8小时1次，或头孢唑肟1克，静脉注射每8小时1次，或用西力欣1.5克，静脉注射，每天2次。对上述药物有反应不能应用者，可用淋必治2克，肌肉注射，每天2次，待症状消失，患者可以出院时继续1周抗生素治疗，药物可用以上介绍的口服方法每天2次即可。
3．妊娠期淋病 头孢曲松0.25克，肌肉注射，单剂量加用红霉素0.5克，每天4次，连服7天。或淋必治2克，单剂量加用红霉素0.5克，每天4次，连服7天。
梅毒
一、诊断技巧
（一）中医诊断技巧
本病中医诊断按证候分型有四型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。
1．湿热下注 皮疹色红、肿胀或伴见胸胁胀痛，心烦易怒、小便赤短涩痛、舌红苔黄、脉滑数。
2．疫毒发斑 全身出疹、形态各异，皮色暗红、无痒痛，疹前或有发热，全身不适等。舌红、苔黄脉数。
3．脾虚湿困 结毒肿起，为褐色，大小不等；小者如豆，大如胡桃，不见疼痛，溃后疮口内陷，边缘整齐，腐肉臭秽不堪，久不生肌收口，并可伴见筋骨疼痛，胸胁痞闷，不思饮食，身体沉重，精神倦怠，腰膝无力，大便偏稀，舌红苔黄，脉濡或滑数。
4．气血虚弱 结毒溃破，脓水清稀，疮口苍白，久不收口，并可伴见面色无华，头晕眼花，气短懒言，身倦神疲，四肢无力，食欲不振，畏寒喜温，或心悸怔忡，或大便溏薄，舌淡少苔，脉细弱等。
（二）西医诊断技巧
本病西医诊断依据主要从临床表现、组织病理确诊。
1．有不洁性生活史。
2．临床表现 梅毒患者的临床表现非常复杂，主要如下：
获得性梅毒
一期梅毒主要症状为硬下疳与近卫淋巴结肿大。从感染到皮损出现前为潜伏期，最短1周，最长1～2月，平均为3～4周。典型硬下疳表现为开始时在螺旋体侵入部位出现红色斑疹或丘疹，经1～6天变为硬结，继而表面糜烂或浅溃疡，直径1～2厘米，圆形或椭圆形，境界清楚，稍高出皮面，呈肉红色，表面清洁，上有少量分泌物，内含大量梅毒螺旋体，周围及基底浸润，具特征性的软骨硬度，无疼痛与触痛。硬下疳一般为单发，亦可见2～3个者。好发于生殖器部位，男性多在包皮、冠状沟、系带、**、**等，男性同性恋患者常见于**、肛管、直肠；女性多在大小**、**、宫颈(易漏诊)，少数发生于生殖器外部位如唇、舌、咽、**、手指等。硬下疳发生1～2周后，近卫淋巴结肿大，其特点为多发、大小不一，一般直径1～2厘米，质硬、不粘连、不融合、可活动、不破溃，无疼痛及压痛，淋巴结穿刺液含梅毒螺旋体，肿大的淋巴结消退较硬下疳为晚。
二期梅毒是梅毒螺旋体由淋巴系统进入血液循环引起的全身广泛损害，常引起皮肤粘膜损害，尚可侵犯骨骼、内脏、心血管及神经系统等，通常发生于硬下疳出现后4～10周，少数患者二期损害可与下疳重叠出现，二期皮损发疹前出现流感样综合征样前驱症，如发热、头痛、骨痛、全身淋巴结肿大等。二期皮肤粘膜损害80%～95%病人可发生，其特点是皮损分布广泛、对称、形态多样，自觉症状轻微，各种损害可单独或合并出现，破坏性轻、传染性强、可自行消退。(1)皮疹 形态多样，可有斑疹(玫瑰疹)、丘疹、斑丘疹、鳞屑疹、银屑病样多形红斑样、毛囊疹、脓疱疹、蛎壳状疹、溃疡等皮疹，共同特征为1次一过性发疹，即每一患者的发疹时间、皮疹形态以及自行消退时间均大致相同，主要类型有：1)斑疹又称玫瑰疹(蔷薇疹)最多见，约占70%～80%，主要分布在躯干、四肢及掌跖，呈圆形或椭圆形，直径0.5～2厘米大小，初为淡红色或鲜红色，压之褪色，自觉症状轻微，2～3周渐消退，不留痕迹，发生于掌跖者，可呈银屑病样鳞屑，基底呈肉红色，压之不褪，有特征性。2)丘疹 约占40%，分布极为广泛，除四肢、躯干常见外，面部、掌跖及外**均可发生，一般为2～5毫毫直径，初为红铜色，后转呈黄褐色，基质坚硬，表面可有少量鳞屑，治疗消退后遗留暂时性色素沉着，丘疹发生于肛周、外阴等处，表面异常湿润称为湿丘疹，其内含有大量梅毒螺旋体，传染性很强。3)脓疱疹 较少见约占4%，可见于营养不良、体质衰弱、酗酒及***者，常布满全身、胸背部及四肢伸侧更为多见，初为丘疹，以后发展为深浅不等的脓疮，愈后留瘢痕。(2)扁平湿疣 女性患者较多，好发于皮肤摩擦和潮湿的部位，如**周围、外生殖器等处，腋窝、**下、腹股沟、趾间，脐周等处偶有发生，初为湿丘疹，其后可相互融合扩大，成为大小不等的扁平隆起损害。有时呈疣状或**状，境界清，表面平坦湿润，一般无自觉的症状，此损害称为扁平湿疣，为常见的独特的2期梅毒损害，其渗出液中含大量梅毒螺旋体，传染性极强。(3)梅毒性脱发 多见于男性，有局限性和弥漫性两种，前者好发于两颞、枕顶部，呈虫蛀状或蜂窝状，严重者眉、腋毛亦脱落，后者少见。不论治疗与否毛发都可以重生。(4)粘膜损害 约占50%左右，表现为粘膜斑或粘膜炎。1)粘膜斑 为粘膜局限糜烂面，圆形或椭圆形。表面有渗出液或形成灰白色薄膜，内含大量梅毒螺旋体，多见于唇、齿龈、颊、舌或生殖器、**粘膜。一般无自觉症状。2)粘膜炎 临床表现为粘膜卡他性炎症，常见为口腔、舌咽、腭弓、扁桃体及喉部，粘膜充血，色暗红，微痛，损害发生于喉部、累及声带可致声带嘶哑或失音；二期骨关节损害 患者可发生骨膜炎及关节炎，晚上和休息时疼痛加重，白天及活动时疼痛减轻。初次接受抗梅毒治疗有增剧反应。骨膜炎好发于长骨，胫骨较常见，关节炎以四肢大关节为主；二期眼梅毒 可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视神经炎和视网膜炎等，常为双侧性；二期神经梅毒 （1）无症状神经梅毒 无临床症状，脑脊液有异常变化。(2)神经梅毒 以梅毒性脑膜炎多见，其次为脑血管梅毒，颅神经麻痹及脑膜血管梅毒等；二期复发梅毒 一般发生于感染后1～2年内，发生率约20%左右。复发损害与二期显发损害相似，但数目较少，破坏性较强。损害复发前一般先出现血清复发；二期内脏梅毒 发生率较低，可为梅毒性肝炎或肾炎，需排除其他原因所致。通常发生于衰弱病人，大部分发生于二期梅毒的潜伏期或皮损出现时。
三期梅毒又称晚期梅毒，早期梅毒未经治疗或治疗不足，约1/3患者可发生三期梅毒，其损害共同特征是皮损数目少，常局限、不对称、炎症轻微，一般无明显自觉症状，但破坏性强，可造成严重的组织缺损，可致残，甚至危及生命。病灶中梅毒螺旋体极少，传染性极弱。其中在皮肤，粘膜、骨骼出现损害，一般不危及生命，称良性晚期梅毒：在心血管系统和中枢神经系统出现损害，严重时危及生命，愈后不良，称恶性晚期梅毒。三期皮肤粘膜梅毒中(1)结节性梅毒疹 为三期梅毒早发疹，好发于头面、肩膀、背及四肢伸侧，为粟粒至豌豆大小深达真皮的小结节，具有特异性暗红色浸润，质硬无压痛，集簇状或环状排列，不融合，表面可有粘着性鳞屑或结痂，约经数月可自行吸收，遗留萎缩性斑，结节亦可中央软化、破溃，形成溃疡，边缘呈堤状隆起，愈后形成浅瘢痕。(2)树胶样肿 三期梅毒中最常见的损害，约占61%，出现时间晚，破坏性大。全身各处均可发生，以头面及小腿伸侧多见，初发为皮下小硬结，逐渐增大。与周围组织粘连，中央软化坏死、破溃，流出淡黄色粘稠脓样胶质分泌物，并有特殊恶臭味，形成特异性深在溃疡，呈圆形、椭圆形或马蹄形，边缘整齐锐利呈穿凿性，周围堤状隆起。溃疡可以一部分扩展，一部分愈合，形成肾形或马蹄形。一般无自觉症状，但溃疡发生在关节处有疼痛，上腭及鼻中隔粘膜树胶肿可以侵犯骨质。破坏硬腭及鼻骨，形成鼻部与上腭相通及马鞍鼻。舌部发生树胶肿可形成穿凿性溃疡。溃疡经数月至1～2年愈合，遗留大块萎缩性瘢痕，呈苍白色，表面平滑，薄如纸，周围有色素沉着。(3)近关节结节 又称梅毒性纤维瘤，为大关节附近的皮下结节，好发于肘、膝、髋、骶等大关节，对称分布，豌豆至核桃大小，圆形、卵形、质硬，3～5个簇发，不活动，不破溃，无压痛，无自觉症状，生长缓慢；三期骨梅毒 表现为骨膜炎、骨髓炎、骨炎、树胶样肿及关节炎等。骨膜炎多见，好发于长骨。树胶样肿好发于长骨和扁骨，关节炎常发于下肢大关节，关节痛夜间休息加重，白天运动后减轻。三期眼梅毒 表现为眼睑树胶样肿，间质性角膜炎，视神经炎，视网膜炎等。
晚期心血管梅毒 发生率10%左右，发病一般在感染15～20年以后，35～55岁好发，且男多于女，可同时合并神经梅毒，其基本病理变化为梅毒性主动脉炎及其并发症，常见部位为升主动脉，次为主动脉弓。晚期神经梅毒 约占梅毒患者的10%，发生于感染后3～20年，男性多于女性。(1)无症状神经梅毒 无临床症状，神经系统检查也无异常特征，但脑脊液检查有异常。(2)脑膜血管梅毒 又称间质型神经梅毒，病变主要在脑膜及血管。以软脑膜及蜘蛛膜为多见，表现为：1)梅毒性脑膜炎 呈亚急性或慢性起病，主要为头痛、颅内压增高，颅神经受累。2)脑血管梅毒 可发生灶性神经表现，如偏瘫、失语等。3)脑膜树胶样肿 头痛、颅内压增高及不同部位的压迫症状。(3)脑实质梅毒 病变主要在脑或脊髓的实质。1)麻痹性痴呆 为脑膜脑炎，初期表现为头痛、失眠，以后出现多种精神症状和神经症状，如性格变化，注意力不集中，情绪变化无常，发生各种妄想或抑郁症；视力减退、言语障碍、震颤、阿罗瞳孔(对光反应消失，调节反应存在)、癫痫发作等。2)脊髓痨 脊髓后索发生退行性改变，常见感觉异常，如蚁行感，闪电样痛等；共济失调，阿罗瞳孔、括约肌功能障碍，生殖机能减退等。3)视神经萎缩 少见，呈进行性视力丧失。
潜伏梅毒 又称隐性梅毒。凡临床上没有梅毒体征，只能从病史及损害愈合后遗留的瘢痕以及梅毒血清学反应阳性来诊断的梅毒病人，称为潜伏梅毒。但应排除梅毒血清学反应假阳性者。诊断潜伏梅毒必须进行全面系统检查(包括脑脊液检查和其他必要的辅助检查)，排除神经梅毒和内脏梅毒。临床上包括有明确感染史，从未发生任何临床症状及表现，梅毒血清反应阳性者和感染梅毒后经一定的活动期的患者，在某一时期症状暂时消退，但未完全治愈，梅毒血清试验阳性这两种情况。
先天梅毒(胎传梅毒) 是由母体内的梅毒螺旋体经血行通过胎盘传染给胎儿所致，其传染一般发生于妊娠第4～7月之间。先天梅毒的特点：①因系胎盘血行传染，故不发生硬下疳；②早期胎传梅毒发病较严重，甚至会引起死亡；晚期发病一般较缓慢，感觉器官如眼(特别是眼角膜)、耳、鼻易受累，心血管及神经系统发病较少；③影响身体发育，特别是骨的营养障碍较显著。
早期先天梅毒 出生后2岁内发病，生母必为梅毒患者。常早产，发育不良，瘦小，皮肤松弛，常有低热，贫血，肝脾肿大，淋巴结肿大等。皮肤粘膜损害(1)粘膜损害 常见的早期症状为梅毒性鼻炎、鼻粘膜红肿糜烂结痂致流涕、鼻塞、哺乳困难，尚可有梅毒性喉炎，口腔粘膜斑等。(2)皮肤损害 出生后3周发生各种皮炎，如斑疹、斑丘疹、水疱、大疱、脓疱、甲周炎、毛发脱落等。在身体孔道周围，如口周、肛周，可发生线状皲裂性损害，愈合后成特征性放射状瘢疤，有很大的诊断价值。骨损害 有骺骨炎、骨膜炎、骨髓炎和指骨炎等，受累部位有疼痛及触痛，运动时加剧，胎儿不愿活动，造成假性瘫痪。（3）内脏损害 以肝、脾肿大多见，肾、睾丸可受累。神经系统损害 以脑膜炎多见，可发生脑软化，脑水肿、癫痫样发作等。
晚期先天梅毒 2岁以后发病者，母亲为梅毒患者，损害与后天梅毒三期损害相似。活动性损害包括间质性角膜炎、神经性耳聋、骨膜炎、骨树胶样肿、克勒顿(Clutton)关节炎、鼻和上腭树胶肿、马鞍鼻、皮肤粘膜损害等。标记性损害 包括早期或晚期病变遗留的痕迹，已无活动性，但具特征性。如前额圆凸、佩刀胫、郝秦生齿、桑椹齿、马鞍鼻、口周放射性裂纹、胸锁关节骨质增厚等。
先天潜伏梅毒 无临床症状及体征，血清反应阳性，常以婴儿年龄2岁为界，分为早期及晚期先天潜伏梅毒。
3．实验室检查：
检出梅毒螺旋体 临床常用暗视野显微镜检查，是诊断早期梅毒快速、可靠的方法，尤其是对出现硬下疳而梅毒血清反应仍呈阴性者更有意义。此外尚有免疫荧光法、墨汁标本染色、涂片镀银染色、组织切片银染色、动物接种等方法。
梅毒血清学试验阳性 根据所用的抗原不同而分为两类：(1)非梅毒旋体抗原试验 1)性病研究实验室试验(VDRL) 2)不加热血清反应素玻片试验(USR) 3)快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)。4)甲苯胺红不需加热血清试验(TRUST)；(2)梅毒螺旋体抗原血清试验：1)荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA AB秒)。2)梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)。3)梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)。以上三种试验是梅毒的确证试验，可作为梅毒的诊断依据，因其检测的是梅毒螺旋体IgG抗体，即使患者通过治疗痊愈后，血清反应仍保持阳性。因此，不用于观察疗效、判定复发及再感染。
脑脊液检查 对神经梅毒的诊断、治疗及预后判断有意义，检查项目包括：(1)白细胞计数＞10×106/l时有炎症存在。(2)蛋白测定 神经梅毒时总蛋白量升高(＞50毫克/dl)，白蛋白和球蛋白比例改变，球蛋白升高。(3)VDRL试验 对神经梅毒是特异的，阳性时可作诊断。(4)FTA AB秒试验 脑脊液(CSF)的FTA AB秒敏感性较高，CSF的FTA?AB秒阴性可排除神经梅毒。
组织病理呈现梅毒的基本病理变化：血管内皮细胞肿胀增生，血管周围大量淋巴细胞和浆细胞浸润。二期梅毒晚期及三期梅毒由上皮样细胞和多核巨细胞组成的肉芽肿性浸润。
其他 近年随着免疫学和分子生物学的发展，出现了一些新的实验室检查技术，如蛋白印迹试验，免疫吸附试验，多聚酶链反应(PCR)等，但应用不多。
二、医嘱（以体重60千克为例）
长期医嘱 临时医嘱
皮肤科护理常规 血常规
二级护理 尿常规
忌辛辣**性饮食 粪常规
中药治以清热解毒祛湿，方用龙胆泻肝汤加减，水煎服，日一剂 梅毒螺旋体检查（必要时）
PCR（必要时）
或中药治以凉血解毒化斑，方用化斑汤加味，水煎服，日一剂 快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)
不加热血清反应素玻片试验(USR) （必要时）
盐酸四环素500毫克 口服4次/日（连续15日） 脑脊液检查（必要时）
或红霉素500毫克 口服4次/日（连续15日） 梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)
或强力霉素100毫克 口服 2次/日(连续30日) 或梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)（必要时）
或普鲁卡因青霉素克 80万单位 肌注 1次/日（总量800～1200万单位） 强的松10毫克口服（必要时）
青霉素皮试
青霉素克400万单位 静滴6次/日0.9%生理盐水500毫升
珍珠散 撒患于下疳处 2次/日
或珍珠层粉撒在创面，外敷四黄膏，1次/日
三、病情分析
梅毒的诊断，要根据临床表现、病史及检验综合分析，不要过于相信一次的检验结果，尤其是皮损可疑，而血清阴性时，不要轻易放弃对梅毒的怀疑。如有疑问，应反复检验。对于梅毒检验报告与临床表现不相合时，要注意排除工作上的失误因素，不能过于相信一次的检验报告，尤其涉及治疗的大决策时，更要慎重考虑，再三复查，及时治疗，力争达到临床和血清学都治愈的目的。有人认为，一定要有实验室检查证实才进行驱梅治疗，殊不知，这可导致血清中未出现阳性的硬下疳期错过最理想的治疗机会。有遇到出现典型硬下疳，亦疑早期梅毒，但因查血现阴性反应而不给予驱梅治疗，仅按一般炎症处理，而未改善。到笔者处时检查血清阳性反应，并驱梅治疗，尽管临床治愈，RPR亦阴转，但TPHA永远阳性。我们体会到，在临床上，有表现明显硬下疳特征的皮损，即使未能得到血清学及暗视野螺旋体检测(可因技术问题未检出)的支持，亦应尽早按方案作驱梅治疗，观察治疗后的反应(赫氏反应的出现有助诊断)，并按梅毒作治后血清学追踪随访。尽管我们未能得到最准确的临床资料，但却给病者最理想的疗效。守株待兔地等得血清学阳性反才治疗，可谓是下策。
青霉素是治疗梅毒最好的药物是无可争辩的。但梅毒的病者往往伴随一些症状，如口苦、尿黄、烦热，尤其当知所患梅毒时，更易出现情绪方面的症状，如疑虑、焦虚、愤怒等等。配合中西药治疗，一可改善病者的一些症状，又可调节病人的情志，使之更为配合治疗及治后的随访工作。临床上中药常首选土茯苓、金银花、生地、牡丹皮、白鲜皮，以清热解毒祛湿，对于病人出现情志上的表现时，可加疏肝清热、理气安神类药，如川楝子、郁金、白芍、牡丹皮、生地、合欢皮；皮疹色红艳，大便秘结，心烦时，可用大黄后下，以泻腑清热消斑。
四、用药说明
（一）中医辨证用药
1．湿热下注 治则清热解毒祛湿，方药选用龙胆泻肝汤加减：龙胆草15克，木通10克，车前子15克，生地黄15克，栀子15克，黄芩10克，土茯苓40克，蛇舌草15克，甘草6克。
加减 大便干结者，加大黄10克（后下）；热盛，加黄柏15克、白花蛇舌草30克、崩大碗20克；湿重，加生薏苡仁30克；尿痛明显，加冬葵子12克；尿道口痒感，加地肤子12克；尿中带血丝，加紫草、白茅根各15克；尿浊，加川萆薢、玉米须各15克；腰痛，加威灵仙12克、白芷10克。
2．疫毒发斑 治则凉血解毒化斑，方药选用化斑汤加味：水牛角40克，玄参15克，生石膏20克，知母15克，土茯苓40克，金银花15克，甘草5克，连翘15克。
加减 毒热甚，加丹皮、生地、紫草各12克凉血解毒。
3．脾虚湿困 治则益气养血，化湿解毒，托里排脓，方药选用芎归二术汤加减：白术、苍术各6克，川芎8克，当归、茯苓、木瓜各9克，人参、皂角剌、厚朴、防风、木通、独活、金银花各6克，薏苡仁12克，穿山甲、甘草各3克，土茯苓60克，精猪肉90克。每天1剂，水煎服。
加减 疮口久不收口者，可加黄芪20克，合当归益气养血生肌。
4．气血虚弱 治则扶正固本，益气养血，方药选用十全大补汤：党参15克，白术15克，茯苓15克，炙甘草10克，熟地黄15克，当归15克，川芎15克，白芍15克，黄芪15克，肉桂2克（焗服）。每日1剂，水煎服。
加减 畏寒喜温，大便溏者，可加干姜、肉苁蓉各12克温运脾阳；心悸怔忡者，可加辰砂6克，磁石20克。
（二）西医对症处理
1．心血管梅毒如有心力衰弱，应予以控制后，再开始抗梅治疗。心血管梅毒和神经梅毒为避免因吉海反应造成病情加剧或死亡，青霉素注射前一天口服强的松每次10ｍg，每天2次，连续3日，水剂青霉素Ｇ应从小剂量开始，逐渐增加剂量。
2．妊娠梅毒禁用四环素、强力霉素，根据孕妇的梅毒分期不同，采用相应合适的青霉素治疗方案进行治疗，用法及用量与同期其他梅毒患者相同必要时可增加疗程。
非淋菌性尿道炎
一、诊断技巧
（一）中医诊断技巧
本病中医诊断按证候分型有四型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。
1．湿热下注 尿道外口微红肿，有少许分泌物，或晨起尿道口被少许分泌物粘着，小便频数、短赤，灼热刺痛感、急迫不爽，口苦，舌红苔腻，脉数。
2．肝郁气滞 小便涩痛，尿不净感，小腹满痛或胸肋隐痛不适，尿道可有刺痒或似虫爬感，情志抑郁，或多烦善怒，口苦，舌红，苔薄或薄黄，脉弦。
3．肝肾阴虚 排尿不畅或尿后余沥不尽，尿管内口干涩感，或刺痒不适，日久不愈，反复发作，腰膝酸软，失眠多梦，口干心烦，尿黄便结，舌红少苔，脉细数。
4．脾肾亏虚 病久缠绵，小便淋沥不尽，时作时止，遇劳即发，尿道口常有清稀分泌物，或自觉尿管流液不适，腰膝酸软，便溏纳呆，面色少华，精神困惫，畏寒肢冷，舌质淡，苔白，脉细弱。
（二）西医诊断技巧
本病西医诊断依据主要从临床表现、组织病理确诊。
1．有不洁性生活史。
2．临床表现 潜伏期一般1～5周。表现为尿道口刺痒，伴尿急、尿痛和排尿困难。较长时间不排或晨起首次排尿前，尿道外口可见少量粘性分泌物，呈黄或白色粘于尿道口或小**，有时仅表现为痂膜封口或**黄印，重者时有血尿。女性患者除尿道炎外，还可出现宫颈炎的症状，表现为白带增多，会阴痛，**痛等；有些病人可无任何症状。
3．分泌物涂片和培养无淋菌者；分泌物涂片，革兰染色或晨起首次(或尿后2～3小时)小便作离心沉淀，取沉淀物进行检查，高倍镜下每视野有10～15个以上或油镜下有5个以上多形核白细胞者；沙眼衣原体抗原试验、微量免疫荧光法测定衣原体抗体、分解尿素支原体培养和鉴定、核酸扩增技术检出沙眼衣原体和分解尿素支原体以及生殖道支原体。
二、医嘱（以体重60千克为例）
长期医嘱 临时医嘱
皮肤科护理常规 血常规
二级护理 尿常规
忌辛辣**性饮食 粪常规
中药治以清热利湿，通淋解毒，方用八正散加减，水煎服，日一剂 分泌物涂片检查和培养
PCR（必要时）
或中药治以清肝解郁，利气通淋，方用舒肝通淋方加减，水煎服，日一剂 分解尿素支原体培养和鉴定
衣原体抗体实验
尿路康冲剂 每次2包 3次/日 衣原体抗原试验（必要时）
美满霉素0.1克 口服 2次/日 (若不能耐受可改为0.1克每晚1次，首次均为0.2克) 左氧氟沙星400毫克 一次口服
或洛美沙星400毫克 一次口服（必要时）
或红霉素0.5克 口服 4次/日(若不能耐受可改为0.25克，每天4次) 司帕沙星300毫克 一次口服（必要时）
芦氟沙星400毫克 一次口服（必要时）
罗红霉素0.3克 口服 1次/日 美满霉素首次300毫克，以后每小时100毫克，服至1克（必要时）
或克拉霉素500毫克 口服 1次/日
或利福定0.15克 每早空腹服1次 阿齐红霉素1克，饭前1小时或饭后2小时服。必要时两天后加服一次（必要时）
说明 尿路康冲剂方(由金钱草、车前草、旱莲草、益母草、灯芯草、甘草、黄精、怀山药组成) 口服，每次2包，3次/日
三、病情分析
非淋菌性尿道炎是目前性传播疾病中最常见的一种，国外报道其发病率不断增高，有的西方国家已高居性病第一位。目前，随着性观念的改变，对外交流的加强，人员流动性增加以及检验水平的不断提高，非淋菌性尿道炎的检出率在我国呈现出明显的上升趋势。西医治疗该病的药物层出不穷，主要是四环素族、喹诺酮类、大环内酯类抗生素。它们有的干扰或抑制病原体蛋白合成，有的作用于DNA解旋酶或致使DNA曲旋状开裂，从而杀死病原体；有的可与病原体蛋白结合，抑制蛋白质合成，使其死亡。但总的来讲，这些药物虽有较好疗效，却又普遍存在耐药菌株增加，复发率高，药物副作用大等问题。每一种新型药物的耐药周期不断缩短，而它们在刚刚上市的敏感时期，每每价格昂贵，造成部分患者难以承担。部分尿道炎症状持续不退，或并发非淋菌性前列腺炎、附睾炎的患者，西药疗效则不甚满意，往往久治不愈，使患者背上了沉重的经济负担和精神包袱。
中医药治疗泌尿生殖系感染性疾病有悠久的历史，积累了丰富经验，疗效肯定，副作用小，复发率低。中医药治疗非淋菌性尿道炎研究起步较晚，但因其具有复方使用，不易产生耐药菌株；可与西药协同，提高疗效；在西医西药受到限制的某些情况下(例如妊娠)，仍可使用中医中药进行治疗；且副作用小，具有简便安全的优点。针对患者的不同病情，不同发病阶段，可以分别采用西药为主中药为辅，或中西药物并重，或中药为主西药为辅的疗法。
四、用药说明
（一）中医辨证用药
1．湿热下注 治则清热利湿，通淋解毒，方药选用八正散加减：瞿麦12克，木通12克，栀子12克，车前子12克，蒲公英20克，大黄10克，土茯苓20克，金银花15克，滑石20克，甘草梢8克，扁蓄12克，每天1剂或2剂，水煎服。
加减 大便干结者，大黄宜后下；大便溏薄者，减大黄；热盛，加黄柏15克、白花蛇舌草30克、崩大碗20克；湿重，加生薏苡仁30克；尿痛明显，加冬葵子12克；尿道口痒感，加地肤子12克；尿中带血丝，加紫草、白茅根各15克；尿浊，加川萆薢、玉米须各15克；腰痛，加威灵仙12克、白芷10克。
2．肝郁气滞 治则清肝解郁，利气通淋，方药选用舒肝通淋方：干地黄15克，栀子15克，白芍15克，川楝子10克，橘核12克，荔枝核12克，滑石15克，王不留行9克，萆薢15克，金钱草15克，大黄10克。
加减 胁肋或小腹痛甚者，可加柴胡12克，郁金12克，枳壳6克行气止痛。
3．肝肾阴虚 治则滋阴清热，方药选用知柏地黄丸加减：知母12克，黄柏15克，熟地黄15克，怀山药15克，茯苓15克，泽泻12克，牡丹皮12克，龟板12(先煎)，旱莲草15克。
加减 心烦失眠多梦者，加远志、五味子、益智仁、合欢皮、酸枣仁等各12克，以宁心安神除烦。
4．脾肾亏虚 治则补肾健脾，通淋化浊，方药选用无比山药丸加减：巴戟天12克，菟丝子12克，杜仲12克，怀牛膝12克，肉苁蓉12克，五味子9克，淮山20克，茯苓20克，泽泻15克，仙灵脾15克，萆薢15克，玉米须15克，黄芪30克，琥珀末1.5克。
加减 大便溏烂明显者，加山药20克，炒扁豆20克，以加强健脾化湿之功效。
（二）西医对症处理
1．临床表现与本病的症状不符合，且各种化验没有查出病原体，应考虑是否为神经过敏症，此时要解释、安慰并使用镇静药物等对症治疗。
2．若为滴虫、霉菌或其他少见的病原、尤其霉菌性尿道炎，不能一味加用抗生素，否则对患者危害更大，应在查清后对症治疗。
3．孕妇患者应适时予以引流或剖腹产。
尖锐湿疣
一、诊断技巧
（一）中医诊断技巧
本病中医诊断按证候分型有四型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。
1．湿毒聚结 外阴**皮肤粘膜柔软赘生物呈菜花状或鸡冠状，表面灰白湿润或粉红滑润，或伴有瘙痒不适。女性白带增多色黄。口干口苦，大便干结或稀烂不畅，尿黄。舌红苔黄或黄腻，脉滑或濡细。
2．脾虚毒蕴 外阴**尖锐湿疣反复发作，屡治不愈，体弱肢倦，声低食少，大便溏烂，小便清长或女性白带多而清稀。舌质淡胖，苔白，脉细弱。
（二）西医诊断技巧
本病西医诊断依据主要从临床表现、组织病理确诊。
1．有不洁性生活史。
2．临床表现 以20～40岁的性活跃者发病率最高，尖锐湿疣除好发于生殖器外，腋窝、脐、**、口腔、咽喉部等处也可发生。皮损开始时为单个或小而散在、柔软，呈淡红色、长形、顶端尖，有时呈丝状、有蒂，逐渐增多增大，大小不等，如**样、菜花状或鸡冠状的赘生物，疣体表面凹凸不平、粗糙，呈白色、红色或浅灰色，容易合并细菌感染而形成糜烂和恶臭，有的糜烂面触之易出血。咽喉部尖锐湿疣表现为咽后壁、软腭、舌等处多个小丘疹，开始为丝状、淡红色，高于舌苔，逐渐增大为扁平、污灰色、无蒂。本病的早期无症状、无痛，较大湿疣因合并局部细菌感染而出现瘙痒、糜烂、恶臭。直肠内湿疣可发现疼痛，里急后重。宫颈及**内湿疣，晚期出现白带增多、**瘙痒，偶有{BANNED}后出血现象。咽喉部尖锐湿疣，出现咽喉疼痛，口干、口臭、进行性声音嘶哑。
3．醋酸白试验阳性；组织病理学检查有HPV感染的特征；原位杂交方法、聚合酶链式反应(PCR)等证实有HPV－DNA。
[ 本帖最后由 491431538 于 2008-3-12 09:13 编辑 ] |
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发表于 2008-3-12 09:19
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发表于 2008-3-12 09:27
