恶性黑色素瘤误诊为乳腺癌1例

华*

1　病案摘要　
    患者,女, 42岁,汉族,已婚,干部。于2006年8月11日因右乳腺癌术后骨转移行化疗后半月入院。患者2005年11月因“右乳腺及右腋下无痛性肿块并骨痛1月”于我院诊断为右乳腺恶性肿瘤,行改良根治术。术前辅助检查骨、肺、肝、脑等处未见转移,术后标本经病理切片免疫组化等手段均未获确切病理,术后骨痛加重,骨ECT见全身多发放射性浓聚灶,该院诊断为乳腺癌。行NP方案化疗2周期后于我院诊治,嘱其病理会诊以明确病理诊断,患者及家属坚持要求按乳腺癌诊治,行NP方案化疗2周期,骨痛缓解,自行中断治疗。2006年6月因再发左乳及左腋下肿块并骨痛加重1月于我院诊治,再次嘱其明确病理或手术切除左乳包块行病检,患者及家属再次拒绝。按PA方案化疗2周期,左乳及左腋下肿块稍有缩小,再发左背部肿块,骨痛进行性发展。PE:生命体征正常,神志清晰,左腋下0. 5cm ×0. 5cm肿块,左背部3cm ×2cm肿块,左乳外上象限3cm ×4cm肿块,右乳缺如术后观,心肺腹未见明显异常。入院后于8月19日行左背部左乳肿块切除,术中见肿块位于皮肤真皮层,色黑夹灰黄色,病理诊断为恶性黑色素瘤。追问病史,患者自幼背部有颗黑痣, 4年前因逐渐长大于当地行激光切除术。予明显骨质破坏处放疗止痛,并行D I方案化疗,疗程未结束患者9月2日自动出院, 9月23日死亡。
    2　讨论　
    恶性黑色素瘤好发于白色人种,我国发病率低,恶性度高,易早期转移,预后差。其病因不明,可能与内分泌紊乱、免疫缺陷有关。外伤**与紫外线照射有促发作用,部分病例有家族遗传倾向。恶黑一般首先经淋巴道蔓延至局部淋巴结。血道转移出现较晚,以肺、肝、脑器官最常见。本例恶性黑色素瘤原发病灶不明,根据病史,四年前背部"黑痣"很可能为原发性恶性黑色素瘤,转移于乳腺及腋下皮肤,并同时出现骨转移。恶性黑色素瘤转移至乳腺者罕见,转移至骨者临床也属少见,怀中华人民共和国成立等及李军等曾先后报道乳腺恶性黑色素瘤,曲灿华等曾报道1例针吸细胞学诊断恶性黑色素瘤乳腺转移,成志明曾报道1例以病理性骨折为首发症状的转移性恶性黑色素瘤。本例恶性黑色素瘤首先转移于乳腺及腋下皮肤,并同时出现骨转移,与乳腺癌临床表现极为相似,故在病理未能确诊情况下,临床长期误诊为乳腺癌,且经NP方案化疗4周期,病情有缓解,更易造成临床误诊,之后病情再次进展,行手术确诊恶性黑色素瘤。从本误诊病例,我们得到以下启示:第一,病理是肿瘤诊断的金标准,任何时候均应注重病理检查,病理不能确诊时,更应引起重视,切忌以临床诊断替代病理诊断。第二,正确的诊断必须遵循认真的病史采集,系统的体格检查。患者四年前激光取痣史易被本人及医务人员忽略,未进行详细的体格检查也难以发现背部疤痕。第三,患者经4周期NP方案化疗后病情好转,骨痛缓解,提示NP方案是否对恶性黑色素瘤有治疗作用,值得进一步研究。所以,医务人员需提高临床基本功训练,注重全面学习,提高对恶性黑色素瘤的认识,对原因不明的皮肤结节,警惕恶性黑色素瘤可能,及早发现,早期诊断,早期治疗,以改善患者预后。另外,对恶性黑色素瘤化疗方案,可进一步研究NP方案是否有确切疗效。
CHKD期刊全文库《现代肿瘤医学》2007年第8期

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我也说说我的想法吧1.乳腺癌的病理一般容易明确,免疫组化上也会找到线索,而此患者病理和免组都不能明确,也没有进一步的病理会诊,病理确实是肿瘤诊断的金标准,但病理诊断的结果又是主观的,与病理医师的水平经验都直接相关, 2.肿瘤科是一个特殊的科室,来这的病人大部分是经过其他科诊断而来,往往都有一个先入为主的诊断,重治疗而不重鉴诊,平时诊疗时对于"是原发还是继发,若是继发原发灶又在哪"有认真探求过么  3.病例中医生多次要求进一步明确,都被患者及家属拒绝,没能早期诊断,患者有知情权和建议权,加强医患沟通也是保护我们自己,但是作为医生,怎样解决坚持原则和患者满意之间的问题呢