腹腔镜检查对疑难腹膜病变的诊断价值

华*

腹痛、腹水和腹块是腹膜病变常见的临床征象, 不具特征性。B超、CT、MRI等现代化影像学检查的敏感性、准确性不如想像的理想, 且有许多假阴性。因此, 许多腹膜疾病的鉴别诊断常常成为临床难题, 误诊率较高。我院自1989年2月以来,对62例临床难以诊断的腹痛、腹水和腹块病例, 行腹腔镜检查及组织活检, 结果56例阳性（确诊率达90.3%）。现就腹腔镜下腹膜疾病的特点、诊断进行分析, 以探讨腹腔镜检查对疑难腹膜病变的诊断价值。
    1 临床资料
    1.1 一般资料选择62例我院消化内科和肝胆外科疑难腹膜病变住院患者。均系经过病史、体检、血、腹水实验室检查、胃肠镜和各种影像学以及细胞学检查无法明确诊断或经上述检查后按拟定诊断正规内科治疗无效的腹痛、腹水和腹块患者。男28例, 女34例。年龄38--68岁, 中位年龄36.7岁, 其中。岁40以下33例。病程20d--2年。出现腹水53者例, 属渗出性42例,漏出性8例, “ 中间型” 腹水3例, 其中5例为肉眼血性腹水；腹痛者31例, 均为慢性持续性钝痛腹部肿块5例腹壁柔韧感7例。
    1.2 检查方法术前准备同其他内镜检查, 2%普鲁卡因局部麻醉。使用国产FS—2型或进口STORZ三晶片腹腔镜施行检查, 先插入气针, 医用氧气或二氧化碳气体造成人工气腹至肝浊音界消失, 以患者感到腹胀为度。之后取脐左上旁进腹腔镜。按肝、胆囊、腹膜、盆腔顺序观察, 发现病变后, 即在直视下取材活检, 以组织学检查结果为诊断标准。如患者因腹水过多影响观察或不能耐受腹腔充气, 可在术中使用吸引器吸引部分腹水如活检处渗血较多者, 采取局部明胶海棉止血。术后常规使用抗生素。
    1.3 结果腹腔镜检查结合病理活检结果62例病56例经腹腔镜检查结合病理活检, 结果例被确诊。56例**中, 结核性腹膜炎40例, 其中并发肝硬化例癌性腹膜炎2例, 其中5例为少见的腹腔砧液细胞癌3例为腹膜间皮肉瘤,2例为腹膜转移癌肝硬化腹水5例肠系膜淋巴结核4例。与腹腔镜相关的并发症发生率为9.7%（6/62）, 其中3例发生皮下气肿, 2例肠穿孔,1例腹腔出血。未出现与腹腔镜检查直接相关的死亡病例。腹腔镜肉眼诊断率与腹腔镜直视下活检病理诊断率分别为50%（31/62）和90.3%（56/62）。
    2 讨论
    腹膜病变较常见的有结核性腹膜炎、肝硬化、慢性肝炎、腹膜间皮瘤、腹膜转移癌、盆腔结核、慢性盆腔炎、原发性肝癌及转移性肝癌等。常规生化、腹水实验室、影像学和胃肠镜等检查对腹膜病变的确诊率不超过40-41.2%, 盲目腹膜穿刺活检和经皮肝穿刺活检确诊率仅为5-57%。腹腔镜检查因能看到大部分壁层和脏层腹膜, 并能观察肝、脾、胆囊、胃肠、肠系膜以及盆腔, 且能在直视下行多部位病理活检。其确诊率高达90--96.9%。本组62例中56例获得确诊, 确诊率达90.3%, 与国内外报道相符。
    本组56例**中, 结核性腹膜炎42例（占71.42%），肠系膜淋巴结核4例（7.14%）。腹腔镜下可见腹膜壁层、脏层有灰白色, 散在分布的粟粒或米粒样大小结节。腹膜有局限性私连, 钻连呈带状或薄膜状或呈包块。。40例均伴有腹水。例**50中, 癌性腹膜炎7例（占12.5%），其中2例腹膜转移性癌, 2例腹腔钻液细胞瘤, 3例腹膜间皮肉瘤。腹腔镜下可见在腹膜上有大小不等、似米粒、黄豆、枣子样的结节, 结节呈灰白色或淡红色, 大部分结节与周围脏器砧连, 与文献报告相似。此外, 2例腹腔钻液细胞瘤的结节与结核结节酷似, 且均伴有腹水, 为渗出性, 分类以淋巴细胞为主。而5例血性腹水中, 结核性腹膜炎3例, 癌性腹膜炎2例。术前临床和术中肉眼诊断难以区别。依靠腹腔镜病理活检明显提高确诊率, 本组62例中52例得到确诊, 确诊率为90.3%（56/62），明显高于肉眼诊断的50.0%（31/62）。所以我们认为腹腔镜检查不能仅凭肉眼观察作出结论, 必须依靠病理活检。结核性腹膜炎可发生于任何年龄, 以青壮年最多见, 大多在40岁以下,本组40岁以下者占53.2%,而本组腹膜肿瘤患者中60岁以上占60%。因此, 年龄较大的患者若出现原因不明的腹水时, 即使腹水像为结核性, 亦应警惕癌性腹膜炎的可能。建议行腹腔镜检查, 腹腔镜是诊断腹膜肿瘤最有效的方法。
    腹腔镜下肉眼观察肝脏表面情况及直视下活检对慢性肝病、肝硬化尤其是早期肝硬化具很高的诊断价值, 几乎100%的肝硬化在腹腔镜下有明确的肝硬化特征下。而所有肝病确诊的金标准是肝组织学活检。本组肝硬化腹水5例占8.9%, 结核性腹膜炎并发肝硬化5例, 临床、腹腔镜下肉眼观察及病理活检结果完全符合。结核性腹膜炎是肝硬化较常见的并发症, 结核性腹膜炎如有明显贫血, 并能除外回盲部结核和肾结核, 或出现全血细胞减少, 并能除外血液系统疾病者, 或出现体液免疫亢进（如某些自身免疫抗体阳性, γ球蛋白增高）除外结缔组织疾病者, 应考虑合并肝硬化的可能。在腹腔镜检查观察腹膜病变的同时应注意观察肝脏情况。
    本组未确诊的例病6例中, 3例肝硬化腹水因多次自发性腹膜炎, 腹膜增厚, 粗糙呈颗粒状, 肉眼观极似结核性腹膜炎, 病理活检无肝硬化报告,故误诊为结核性腹膜炎。但经对症处理, 而非抗结核治疗。腹水消退, 病情好转, 最后临床诊断为肝硬化腹水。1例结核性腹膜炎早期, 因仅表现腹膜充血水肿, 而没有结核结节及活检报告而误诊为原发性腹膜炎, 因有肺结核证据, 后经抗府治疗痊愈出院。1例结核性腹膜炎镜下肉眼观呈枣子样结节, 酷似癌性结节, 病理未见癌细胞及干酪样坏死, 临床误诊为腹膜肿瘤。患者赴上级医院经抗结核治疗痊愈, 最后确诊为结核性腹膜炎。该例误诊患者如能结合病史、临床症状、体征本来亦可作出正确诊断。另1例腹膜转移癌因腹腔镜下脏层腹膜弥漫性米粒大小淡红色结节, 活检1粒送病理,结果未取到癌细胞而误诊为结核性腹膜炎, 经抗结核治疗无效, 后外科证实为腹膜转移癌。本例若多次或多处活检, 可能会取到癌细胞, 这提示经验活检与多次或多处活检一样重要。
    腹腔镜检查操作安全, 其并发症为0.149%，亡率为0.054%，远远低于剖腹探查手术的并发症。本组未出现与腹腔镜检查直接相关的死亡病例, 但与腹腔镜相关的并发症发生率为9.7%，略高于国外报道, 可能与操作者的经验或病例选择有关。故严格掌握适应证, 做好术前准备和术中、术后处理, 观察认真有序, 活检到位, 止血迅速等是防止并发症的关键。总之, 对于疑难性腹膜疾病, 腹腔镜检查是一项简易、费用低、创伤小·术后恢复快, 而确诊率和安全性较高的诊断方式,值得推广。
CHKD期刊全文库《温州医学院学报》2005年第4期
作者：温州市第二人民医院 朱丽明