外伤性胰腺假性囊肿12例临床分析

华*

外伤性胰腺假性囊肿是继发于胰腺外伤后的并发症。我院自2001～2006 年收治外伤性胰腺假性囊肿患者12 例,现分析报告如下。
    1 　临床资料
    1. 1 　一般资料　本组男10 例,女2 例,年龄16～64 岁,其中腹部钝器伤5 例,车祸伤3 例,坠落伤2 例,摔伤2 例。合并脾破裂3 例,合并空肠损伤2 例,合并肾挫裂伤1 例,合并肋骨骨折1 例。临床表现:上腹部疼痛、腹胀12 例,上腹部包块10 例,恶心、呕吐7 例,发热2 例。辅助检查:血、尿淀粉酶高于正常者9 例,囊液淀粉酶高于正常者11 例。全组病例均经超声及CT 确定囊肿部位、大小:位于胰尾8 例,胰体3 例,胰头1 例; 囊肿直径< 5 cm 2 例,5～10 cm 5 例,11～15 cm 4例, > 15 cm 1 例。胃肠道钡餐检查9 例,胃后壁有压迹6 例,十二指肠明显受压1 例,食管贲门明显受压1 例。
    1. 2 　治疗　非手术治疗7 例,其中经保守治疗自行吸收5例,超声引导下穿刺抽吸置管引流2 例;手术治疗5 例,其中内引流术3 例,包括囊肿胃吻合术1 例,囊肿空肠吻合术2例;胰尾及脾脏切除2 例,其中1 例为保守治疗未满3 个月而合并出血急诊手术者。
    2 　结　果
    非手术治疗7 例,其中1 例穿刺抽吸置管引流合并感染;手术治疗5 例,1 例囊肿空肠吻合术后出现逆行性感染症状,经保守治疗后均治愈。随访8 例,期限6 个月,未发现复发病例。
    3 　讨　论
    3. 1 　诊断　根据外伤史,持续上腹部胀痛,腹部包块,血、尿淀粉酶升高,超声及CT扫描结果,基本可确诊。本组发现囊肿时间大多在1 周后,超声或CT 定期复查对本病的诊断意义较大。血、尿淀粉酶增高对诊断有重要的参考价值,临床上约半数患者增高。本组12 例中9 例增高占75. 0 % ,此与文献报道约76 %患者胰腺淀粉酶持续升高一致。因此一旦发现血、尿淀粉酶增高应行超声和CT 检查以明确诊断。
    据报道约50 %以上的胰腺假性囊肿患者可触及中上腹部肿物,本组10 例。CT检查是诊断胰腺假性囊肿最准确的方法,对较小的胰腺假性囊肿也可作出早期诊断,其准确率可达93 %以上,它可准确定位并了解囊肿和周围的解剖关系。超声检查较CT稍逊色,诊断率为75 %～90 % ,但因其价廉和便捷,常用于动态观察囊肿大小的变化,本组12 例接受超声和CT检查均明确了诊断。上消化道钡餐造影也是必要的,特别用于鉴别诊断,常可显示胃及十二指肠受压、移位、增宽等征象,本组9 例接受此项检查,8 例有异常发现。
    3. 2 　治疗　外伤性胰腺假性囊肿进行针对性治疗,是提高治疗效果并降低复发的关键,外伤性胰腺假性囊肿治疗方法的选择与囊肿形成发展的不同时期以及病理分型紧密相关,Nealon 等对接受不同治疗方式的79 例患者进行回顾分析,认为胰腺导管分型可提示患者可能发生的并发症和各治疗方法的治疗效果,故在选用手术或非手术治疗前应仔细评估胰腺导管解剖。急性胰腺外伤后继发急性液体积聚,胰管的解剖通常是正常的,而且胰管一般不与囊肿相通,采用禁食、预防感染、输液、完全胃肠外营养、抑制胰液分泌等治疗后,大部分囊肿可自行消退,故一般认为急性液体积聚如无急诊手术的必要,最好选择保守治疗,并在明确胰管解剖结构后再进行进一步治疗。本组早期以保守治疗为主,如保守治疗超过3 个月,仍不见消退,则予积极外科治疗。
    3. 2. 1 　非手术治疗:胰腺假性囊肿早期部分会自行消退,国外研究发现6 周内自然消退率为40 % ,也有高达60 %的报道。Yeo认为,6 周至1 年左右仍有60 %的胰腺假性囊肿能自行吸收, > 6 cm 的囊肿有40 %左右能自行吸收,因此主张50 %的胰腺假性囊肿患者需超声或CT 动态观察,若不出现严重并发症,可无需治疗。在最近一项大样本前瞻性队列研究中发现急性胰腺囊肿的自行消退率在65 %左右。有学者也认为单纯大小不重要,部分囊肿> 10 cm 的患者仍有消退的可能,重要在于有无进行性增大。因此,一般嘱患者避免过饱饮食及挤压上腹部,并应用超声作动态观察。本组非手术治疗7 例,发病均在6 周之内,5 例经非手术治疗2 个月内自行吸收治愈。年轻患者外伤性胰腺假性囊肿因其吸收快,应避免不必要的早期剖腹探查术,应以保守治疗为主。本组16～20 岁患者4 例,其中3 例囊肿于1～2 个月自行吸收。年龄也是保守治疗成功的重要因素,年轻患者即使囊肿较大,经保守治疗自行吸收率仍比老年患者囊肿较小者高。在5 例自行吸收治愈的患者中,1 例年龄16 岁,因腹部闭合性外伤急诊手术,术中发现脾破裂、胰尾断裂而行脾切除术+ 胰尾切除术,术后2 周出现胰腺假性囊肿,CT 及超声证实囊肿直径> 18 cm ,经保守治疗1 月余仍自行吸收治愈。另外,位置较浅的囊肿经皮穿刺抽吸囊液置管引流治疗效果较好,可减少患者手术痛苦,也减轻了患者的经济负担。本组2 例囊肿位于皮下,因囊肿感染于超声引导下穿刺抽出囊液,反复冲洗囊腔,并置管引流,于24 d 左右囊肿消退,拔管前均经超声或CT证实囊腔已闭塞。
    3. 2. 2 　手术治疗: 手术适应证为(1) 外伤后形成囊肿时间>3 月; (2) 囊肿出现出血、感染、破裂、压迫等并发症。手术方式有内引流术、外引流术、胰腺部分切除术。对于成熟的胰腺假性囊肿行内引流术,目前仍是较理想的治疗方法。手术方式包括囊肿胃吻合术、囊肿空肠吻合术、囊肿十二指肠吻合术,具体采用何种术式,要依据囊肿的位置以及囊肿与周围组织的粘连情况决定。囊肿胃吻合术式简单,可缩短手术时间,对患者损伤也小。囊肿空肠吻合术虽然其创伤较大,术后可发生逆行感染,但因可与任何部位囊肿吻合,使其应用更为广泛。如果囊肿位于胰尾部,与周围脏器容易分离,根据需要可切除囊肿、胰尾及脾脏。本组2 例行胰尾及脾脏切除术,效果良好。外引流术因存在胰外瘘和复发率高的问题,本组均未采用。
    3. 2. 3 　腔镜技术: 近年来由于腔镜技术的发展,国内外均有报道经内镜或腹腔镜行囊肿胃或囊肿十二指肠吻合术,而且认为治愈率高、复发率低、并发症少、病死率低。此项技术创伤小、恢复快、适应证广,有可能成为胰腺假性囊肿首选治疗方法。

华*

CHKD期刊全文库《疑难病杂志》2007年第12期