脑血管意外患者认知功能障碍康复初探

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脑血管意外患者认知功能障碍康复初探
    脑血管意外不仅易导致患者躯体运动功能受限，而且也常导致患者各项高级认知功能不同程度受损〔1〕。我们对15例用BDS痴呆量表评测得分正常的脑血管意外后1~12月患者，进行详细的认知功能评测时发现：14例患者有不同程度记忆障碍；10例患者有触觉运动的知觉、空间知觉、语声知觉障碍；2例患者有偏侧忽略；3例患者语言低沉，表达复杂抽象意思有困难。几乎所有患者灵活性都较发病前差，且在评测时注意力易分散、理解言语信息缓慢、解决问题能力较病前差，学习新事物能力也下降。

    这些患者在接受综合康复治疗时，由于其注意力易分散，理解指导语迟钝，对一个新治疗作业难以很快接受。特别是有记忆障碍者，因其不能记住各种治疗作业，而导致康复进展减慢，使再学习可能更困难。个别患者因其解决问题、理解问题能力下降而导致脾气变坏，以自我为中心，易冲动，常大喊大叫、骂人或哭泣，使家属和医护人员为难。有些家庭成员精神受到不良影响，家庭冲突因而增多。这些明显影响患者及其家庭的生活质量，妨碍病人、家属、看护者之间关系正常发展，减弱患者对付躯体病损的能力，使康复计划实施受干扰，从而影响患者住院长短及康复受益情况。

    针对这些情况，我们曾试着告诉患者及家属一些处理策略，取得较好效果。
1.运用环境
对记忆障碍和学习新事物能力差者，运用环境能影响行为的概念，将环境中外界讯息的量和呈现条件控制好，告诉患者家属及护理者每次提供患者少的讯息，但重复次数要增多，让护理者及家属帮助患者发展和有效地利用内、外环境中的记忆辅助物和记忆策略，而不是单调重复的训练，让患者仔细探讨要记住的讯息和他本身关系，并尽量将之与自身联系起来，同时让患者将要记住的讯息在脑中形成与之有关的视觉形像，并按自己的习惯和喜爱将要记住的讯息编成一个自己熟悉的故事来记。对5个记忆很差的患者让他们随身带日记本，每次由自己或家属代记下需记忆的内容；在作业和学习新事物时，应用连接法，将其分解，每次只让患者做一个步骤，一旦学会一步再加入下一步。让护理者和家属学会给患者提供言语和视觉提示，要让患者记住事时，经常要口头提问有关问题，同时让其看有关图画等。14例患者中8例患者及护理者遵此医嘱，2月后，其记忆功能评测，得分较不执行者明显提高，其康复治疗效果也很好。

2.采用游戏
对10例触觉运动知觉、空间知觉、语声知觉障碍者，让患者家属及护理者在家经常与患者玩小孩“捉迷藏”游戏；对行动不便者，让其在床上或椅子上根据游戏者声音提示，辨别他们所在位置。在日常生活如用餐时，遮住患者双眼，让患者根据感觉摸到所需餐具、食物，然后再进餐。有4个患者及家属照做。1月后再评测，得分较未做者明显提高。

3.使用色彩
对2例偏侧忽略者，告诉病人及家属在日常生活活动中不断地让病人集中注意他（她）所忽略的一侧，如站在病人忽略侧护理病人和他（她）谈话，将患者急需要的物体故意放在病人忽略侧，在其忽略侧用颜色鲜艳物体或手电筒光提醒他（她）对该侧的注意；阅读时，为避免读漏，可在忽略侧的极端放上颜色鲜艳的规尺，或让病人用手摸著书的边缘，从边缘开始阅读，2周后，患者忽略明显改善。

4.培养时间感
对注意力分散者，让护理者在日常生活中培养患者时间感，每次执行任务时，给患者以时间限制，先集中注意的时间短些，从10秒起逐渐增加。同时告诉护理者在家中每天让患者做些感兴趣的事，时间不宜过长。并在患者完成作业时，尽量使其处于安静环境中，以后逐渐过渡到正常的环境。

5.采用功能性方法
对于解决问题能力差的患者，采用功能性方法，即着眼于患者必须做什么，制定如何达到这一切的策略，实施并实践这一策略，让家属及护理者只担当指导者。在解决问题时，尽量让患者找出对策，必要时护理者及家属才给予提示，而不是一切为患者代劳。6例患者在评测时注意力、解决问题能力明显提高，其它认知评测得分也较未执行者高。康复效果也较其它几例好。

    从这些处理对策中，我们也可看到，病人自身家属及护理者在认知功能障碍康复中起重要作用。美国作业治疗协会曾强调作业治疗师特别要能识别认知受损如何影响患者日常生活活动的执行情况〔2〕。而这些数据提供也离不开家属及护理者、病人。尽管目前已公认认知康复需由作业治疗师、言语病理学家、神经心理家和心理学家共同执行〔3〕，但治疗师和专家不可能时时刻刻和患者在一起，再加上经费问题，患者接受系统康复的时间也有限。专业治疗的效果也需患者在日常生活活动中得以巩固，且最终也应在日常生活和工作中发挥作用。这些都离不开病人、家属及护理者积极的参与。故在认知康复治疗和训练中，向患者及家属、护理者宣教专业知识，调动他们在认知康复中积极性，也是非常必要的。

    本文只是对脑血管意外患者认知功能障碍康复的初探。认知康复的规范化还需进一步研究，康复疗效还需设对照组进一步用统计学方法验证。