疼痛的评估方法与临床应用新进展

夜**医

疼痛的评估方法与临床应用新进展
马相飞  蒋宗滨
广西医科大学疼痛医学中心
        
        1979 年国际疼痛学会（IASP）对疼痛的定义是：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴随着现有的或潜在的组织损伤。1983年，美国疼痛协会(APS)提倡将疼痛作为人体第五大生命体征。1995年，美国疼痛学会主席James Campbell提出正式将疼痛列为第五大生命体征加以对疼痛的重视。足够重视疼痛，熟练掌握疼痛的评估工具，将为患者解除前所未有的苦恼，必为疼痛患者带来福音。
        疼痛的评估工具可谓多种多样，况且其具体的操作，适用人群也不尽相同。众所周知，测量疼痛的方法总的来说包括三种：自述评估法、生理评估法和行为评估法。自述评估仍然是临床工作中疼痛评估的金标准和首选方法。以下仅对临床上常用的疼痛评估工具具体操作以及适合不同的年龄段的疼痛评估工具加以叙述。
    一、常用的自述评估和行为评估法
        1、视觉模拟评分法(VAS)：也称直观类比标度法，有线性图和脸谱图两类，是最常用的疼痛评估工具。国内临床上通常采用中华医学会疼痛医学会监制的VAS卡，是一线形图，分为10个等级,数字越大,表示疼痛强度越大，疼痛评估时用直尺量出疼痛强度数值即为疼痛强度评分；另一类是脸谱图,以VAS标尺为基础,在标尺旁边标有易于小儿理解的笑或哭的脸谱，主要适合用于7岁以上、意识正常的小儿的各种性质疼痛的评估。术前向病人解释疼痛发生机制、表述方法和使用方法, 告诉病人准确地评估自己的疼痛是帮助医务人员了解其疼痛的程度的关键,并采取相应措施以消除或减轻疼痛，以求得患者的配合。该评估方法可以较为准确地掌握疼痛的程度,利于评估控制疼痛的效果。
        2、数字疼痛分级法（NRS）：此法是由0到10共11个数字组成，病人用0至10这11个数字描述疼痛强度,数字越大疼痛程度越来越严重，此法类似于VAS法。NRS具有较高信度与效度,易于记录,适用于文化程度相对较高的患者。曾有报道,文化程度高者在各种疼痛评估工具中倾向于选择NRS,高中以上文化程度50%选择NRS。但NRS的刻度较为抽象,在临床工作中向患者解释NRS的使用方法比较困难,故不适合文化程度低或文盲患者。
        3、 Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R）
        该方法1990年开始用于临床评估，是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的,是在面部表情疼痛量表(FPS)（7个面部表情）基础上修订来的。疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。此法最初用于儿童的疼痛评估，但实践证明此法适合于任何年龄，尤其适用于3岁以上,没有特定的文化背景或性别要求, 这种评估方法简单、直观、形象易于掌握,不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。有研究证明FPS-R评估法在FPS–R、NRS、VDS和VAS这四种评估方法中也最适合老年人疼痛评估，是最佳评估量表。
        4、主诉疼痛程度分级法（VRS）　
        也称5点口述分级评分法(VRS-5)。VRS-5是加拿大McGill疼痛调查表的一部分，是根据疼痛对生活质量的影响程度而对疼痛的程度做出了具体的分级,每个分级都有对疼痛的描述,客观地反映了患者疼痛的程度,也易于被医务人员和患者理解。具体分为0级、1级、2级、3级、4级、5级五个等级。
        四点口述分级评分(VRSs-4)将疼痛分为0 度、1度、2度、3度。此法最简便, 但受病人文化水平的影响。
        5、口述疼痛程度分级评分法(VDS)
        此法由一系列描述疼痛的形容词组成,最轻的疼痛为0分,以后每级增加1分,所以每个形容词都有相应的评分。病人总的疼痛程度就是最适合该病人使用的疼痛形容词所代表的数字。学者Melzeak用轻度疼痛、重度疼痛、阵痛、可怕的疼痛及无法忍受的疼痛等来评估疼痛的程度。该方法的词语易于理解,可随时口头表达,沟通方便,满足患者的心理需求,但是受主观因素影响大，也不适合语言表达障碍的患者。
        6、中国人癌痛评估工具(CCPAT)：
        1996年香港理工大学护理与医疗系钟慧仪博士开始研制适合中国文化背景的多层面的疼痛评估工具,并于1998 年推出中国人癌痛评估工具(CCPAT) ,该工具包括身体功能、药物使用、心理社交、疼痛的信念、情绪及疼痛强度等六大方面,一共56个指标,每个指示打分标准5、4、3、2、1 分,总分越高表示病人所受疼痛冲击越严重。
        7、Prince-Aenry评分法
        主要适用于开胸和腹部手术后疼痛强度的测定,比较敏感，但仅适用于7岁以上的病人,且受病人文化水平影响很大。
        8、颜色模拟评估法(CAS) 　
        应用Eland 颜色计分表示疼痛,让患者用彩色笔在图案上标出疼痛的程度和部位。Bulloch B 建议对急诊的儿科患者用面部表情法和颜色模拟法来评估疼痛。而Gordon 等研究发现,与视觉模拟评估和描述性评估方法相比,烧伤患者更倾向于使用面部表情法和颜色模拟法来评估疼痛。
        9、McMillan 疼痛评估表
        此法是采用直观目测疼痛标尺(0～10分)的方法标记疼痛的程度,用预先印制的人体正面、背面图标记疼痛的部位,并采用问答形式由患者对疼痛做出具体描述,包括疼痛的起始及诱发因素、疼痛的性质及持续时间、加重及缓解因素、以前应对疼痛的经验、疼痛的伴发症状、疼痛对功能的影响等。该方法适合评估急性痛、慢性痛、癌性痛、牵涉痛、内脏痛、锐痛等，不适合用于有认知功能障碍及语言表达障碍者。
        10、POCIS(儿童疼痛观察评分)标准
        此标准的研究最早于1998年由Boelen 及其同事提出，开展于荷兰阿姆斯特丹大学,应用于1～4 岁儿童,主要用于评估术后疼痛，对于短暂或长期疼痛，急性或慢性疼痛也可采用。主要指标包括面部表情、哭否、呼吸情况、紧张程度、手臂及手指的紧张程度及腿和脚趾的紧张程度、觉醒程度。测定可在1min内完成，但是对于慢性疼痛,当患儿在疲劳时疼痛反应会减弱。
        11、MOPS(改良目的疼痛评分)标准
        此标准用于评价术后疼痛,适用年龄2～11岁,患者家长可先完成疼痛评估但评估得分经常大于医师评估得分。主要指标包括哭闹情况、活动情况、情绪、姿态、口头表达。
　  12、MBPS(改良儿童疼痛行为评分)标准  
        此标准用于常规操作所致儿童疼痛的评估,如计划免疫注射、肌肉注射、腰椎穿刺、静脉输液等。在操作进行前应评估1次作为基准。主要指标包括面部表情、哭闹情况、行动情况。
        13、DAN(急性疼痛评分)标准
        此标准用于新生儿疼痛评估。主要指标包括面部表情、肢体活动、口头表达(未插管)和口头表达(插管)的反应。
        14、CHEOPS(东安大略儿童医院疼痛评分)标准  
        此标准用于评价1～5岁患儿术后疼痛,也可应用于青少年但准确性下降。主要指标包括哭闹情况、面部表情、疼痛的口头表达、紧张程度、对于疼痛点的反应、腿部活动。
　15、**S(Riley 疼痛评分)标准   
        此标准由美国RILEY儿童医院制定,应用于无口头表达能力儿童。主要指标包括面部表情、身体动作、睡眠状态、口头表达、可安慰程度、对活动或抚摸的反应。
        16、新生儿疼痛评估量表(NIPS):
        NIPS由加拿大东安大略儿童医院制定,用于评估早产儿和足月儿操作性疼痛,如静脉穿刺等。它包括面部表情、哭闹、呼吸类型、上肢、腿部和觉醒状态6项。此评估工具的局限性是使用肌松剂的患儿或病情严重者可能会得到较低的分值。
        17、早产儿疼痛评分简表(PIPP):
        PIPP由加拿大Toronto 和McGill 大学制定,用于评估早产儿和足月儿的急性疼痛的评估 。由3个行为指标：皱眉、挤眼、鼻唇沟；2个生理指标：心律和血氧饱和度；2个相关指标：行为状态、孕周,共7个指标组成。
        18、CRIES 量表:
         由美国Missouri大学制定,用于评估32孕周以上新生儿的术后疼痛,以5个指标首字母命名,即哭、需吸氧以使SaO2达95 %以上,生命体征(心律和血压)上升、表情、失眠, 其中生命体征在最后测量,以免惊醒患儿,失眠是基于记录1h前的观察结果。
        19、新生儿面部编码系统(NFCS):
        NFCS由加拿大British Columbia儿童医院和大学制定,用于评估早产儿和新生儿的疼痛,为最可靠有效的新生儿疼痛评估方法。NFCS有10项指标皱眉、挤眼、鼻唇沟加深、张口、嘴垂直伸展、嘴水平伸展、舌呈杯状、下颌颤动、嘴呈“O”形、伸舌(只用于评估早产儿)。NFCS最初用于评估操作性疼痛,因为需要录像,故仅用于科研。现已有研究将其应用于床旁。Peters 等人研究表明,评估术后疼痛时NFCS信度、效度高并且可行,将NFCS减少至5 项：皱眉、挤眼、鼻唇沟加深、嘴水平伸展和舌呈杯状，提高了对疼痛评估的特异性,但并不改变其效度和敏感性。
        20、婴儿躯体编码系统(IBCS) :通过手、足、上臂、腿、头和躯干的运动评分来评估婴儿粗大运动的活跃性,与NFCS 联合应用。
        21、CHIPPS量表(CHIPPS) :由哭声、面部表情、躯干姿势、下肢姿势、躁动不安5个行为指标构成,适用于术后疼痛评估。
        以上评估方法都要求评估者受过严格训练,不同观测者对同一观测指标的观测结果要有良好的一致性,这是因为临床上要做到对疼痛的动态评估、综合评估往往不是同一评估者来完成的，这样做以保证评估结果的可信，评估结果的准确。
        二、常用的生理行为观察指标
        人体是一个非常完美的系统，对机体的任何损伤都将影响机体的防御系统和免疫系统，并出现一系列的生理学改变。疼痛时主要表现为交感神经系统的兴奋和肾上腺系统的兴奋，可引起心律加快、血压升高、呼吸频率加快、体温升高、表情痛苦、肌肉紧张、掌心出汗、肤色改变、脉搏氧饱和度下降等变化。但是，不同儿童在这几方面的变异差异较大，有可能导致评估的不准确，故应与行为评估法一起进行综合评估、多方位的评估。
        三、疼痛评估中常存在的错误
        临床上有很多医务工作者不懂得疼痛评估是一个动态的评估，全面的评估，往往错误地或者说不能贴切地评估患者真正的疼痛程度，以致给临床疼痛治疗带来错误的指导，出现一系列疼痛治疗的副作用、并发症。主要表现在：1.错误地将仅适用于对急性疼痛做出评估的评估工具用于对慢性疼痛患者；2.不同疼痛患者，对相同程度的疼痛表现出来的行为和表情改变，往往存在较大的差异，对这点缺乏相应的认识；3.错误地认为慢性疼痛伴有重度疼痛的患者其生理行为、生命体征是绝对不正常的；4.仅仅根据行为、表情来判断疼痛的程度；5.认为自述疼痛评分法是评估疼痛的金标准，而忽略了从生理、行动、功能等方面的综合评估；6.疼痛评估仅评估患者休息时的疼痛分级，而没有评估患者在活动、咳嗽、深呼吸时的疼痛分级。
        四、疼痛评估的意义
     疼痛评估是疼痛治疗的第一步，准确及时的疼痛评估可以给临床治疗提供必要的指导和帮助，是疼痛治疗必不可少的一步。减轻缓解疼痛可以帮助患者提高生活质量，重获生命的意义和战胜病魔的信心，这种意义是非常重大的。

夜**医

疼痛评估记录方法与临床管理

南昌大学第一附属医院疼痛科  江西省疼痛临床中心  张达颖  熊根玉 张学学

        疼痛是涉及到临床各个专业的常见问题，鉴于疼痛给病人造成的多方面损害，国际上已将疼痛列为第五生命体征，并有将疼痛与体温、脉搏、呼吸和血压对所有病人进行评估和记录的趋势。但是由于疼痛目前尚缺乏唯一性的准确客观评估方法，给临床工作者对疼痛的评估带来了一定的困难。如何准确客观评估病人的疼痛，是临床疼痛管理的第一步。
一、疼痛的评估方法
目前临床常用的评估方法主要有下列几种：
        １.1  文字描述评分法(Verbal desc**tors scale  VDS)：醒目、便于理解，对文化程度低或不识字的人难于应用。
        1 .2  数字评分法(Numericalrating scalle  NRS)：准确简明，但不能用于没有数字概念的患儿。
        1 .3  口头评分法(Verbal rating scale  VRS)：易理解，表达清楚、准确具体，但易于受文化程度、方言等因素影响。
        1 .4  视觉模拟评分法(Visual  **ogue scale  VAS)：简便易行，但精确度稍差。
        1 .5  Wong--Baker面部表情评估法（The Modified Wong—Baker  Faces Scale）：直观真实，没有文化背景的要求，常用于小儿、及表达困难者，但需要观察者仔细辨识。
        1 .6  改良面部表情评分法（The Modified Faces ,Legs, Activity,Cry and Consolability Scale  FLACC）表情、下肢、活动、哭泣可安慰性评分法。多用于4岁或4岁以下幼儿、有先天性认知缺陷或老年人以及无法用其它评测方法的病人。
        1 .7 疼痛问卷调查表评估法：常用的有(McGill pain questionnaire,MPQ) McGill问卷表，因其考虑到病人对疼痛的生理感觉，情感因素、认知能力等因素设计，能比较准确评价疼痛的强度和性质。但易受病人文化程度和情感因素的影响。
    其它还有一些疼痛的评估方法，基本上是在上述评估方法的基础上的改良或简化如五指法。临床应用时应据病人及本科室的实际情况而定。
二、疼痛的临床管理
        一）疼痛临床管理的意义
     疼痛是许多疾病的共有症状，当无法在短期内缓解疼痛则慢性疼痛本身即是一种疾病。象发热及其它生命体征一样，不同疼痛性质及强度是不同疾病的反应，或是疾病变化的一种信息。临床对疼痛列入常规监测与管理，能准确、及时、客观、系统地反应病人疼痛程度及性质的动态变化，及时得到病人病情变化信息，以利疾病诊断和评价治疗方法与治疗效果。
        二）疼痛临床管理实施与方法
        临床医护人员坚持以病人为中心，选用病人最好理解的评估方法，对病人及家属进行健康教育，使他们了解疼痛评估的重要性并协助报告病人的不适。
    1、 疼痛的立体管理概念
     使用缩略语PAIN来对病人的疼痛进行评估、报告、管理。
        程序与方法
      在与病人接触时，从病人与家属中得到病人有关疼痛及舒适程度的信息，在病人表达疼痛时对病人进行一次全面的疼痛评估。
        2.1.1  P（Place） 疼痛的部位
让病人在体表上指出疼痛的确切部位，也可使用身体图表为指导。
        2.1.2  A  (Aggravating factors) 诱发因素
询问病人疼痛的出现是否由于身体的活动而诱发
询问疼痛是否影响病人的日常生活，如睡眠、活动、饮食、心情等。
        2.1.3  I  (Intensity&Nature&Duration of pain) 疼痛的程度、性质、持续时间
  保持评估的前后一致,选用病人最适宜的评估方法.在评估之前首先向病人介绍病人可能最能理解接受的方法,如NRS,如果三次病人仍不能理解NRS的用法,可选用其它评测方法 .
     对于4岁以下的儿童或不能报告自己疼痛的儿童使用PLACC量测法.
在病人用语言描述疼痛时医护人员不能先用相关词汇询问,只有当病人不能或难以描述时,可适当举例(如:刀割样（锐痛）△、绞痛＊、刺痛▲、抽搐痛⊙、烧灼痛☆、钝痛○、胀痛◎，不同性质的疼痛用不同的符号标记)。
    询问疼痛的待续时间，病人以前是否是过相似的疼痛经历。
        2.1.4  N  (Neutralising or Relieving Factors)  
        疼痛的缓解因素
     如果病人以前有过相同的经历，了解病人的疼痛是如何缓解的，比如：药物或非药物治疗过程。
    了解病人对治疗方案的依从性，如：是否在正确的时间服用了正确剂量的药物，有无不良事件和药物反应，了解服用药物后多长时间开始缓解，可以维持多长时间。
如果非药物治疗，如物理治疗，心理咨询的使用情况，依从性如何。要说明的是，当病人有多种疼痛存在时应对每种疼痛疼痛评估。疼痛的评测分要记录在生命观测单上或病程日志中。
        2     疼痛管理实施与方法
        2.1   工具
（1）“生命体征观测单”---在原体温单的基础上设计。在原体温单的“呼吸10”的下面增加10小格，即0-10为疼痛的记录范围；在最下面再增加2个内容，即疼痛评估方法：改良五指法□  VDS□  NRS□  VRS□  VAS□  FLACC□  ；疼痛的性质： 胀痛◎  钝痛（隐痛）○  刀割样（刺痛）△  绞痛X  抽搐痛⊙  烧灼痛▼   麻痛※。
(2) “HND疼痛评估尺”。它包含成人最常用的三种评估方法，即改良五指法、数字评分量表(Numerical  rating  scale  NRS)和文字描述评分量表(Verbal  desc**tors  scale VDS)；0（0-1）代表无痛或小指，2（1-3）代表轻度痛或无名指，4（3-5）代表中度痛或中指，6（5-7）代表重度痛或食指，8（7-9）代表剧痛或拇指，10（9-10）代表无法忍受痛或拳头。
2.2  护士的培训
  2.2.1 对象:疼痛科及相关学科全体护士。
  2.2.2 内容:常见评估方法的使用；PAIN疼痛评估程序的使用；“HND疼痛尺”的使用；并要求教会病人使用“疼痛尺”；与患者沟通技巧；生命体征观测单的绘制等。
2.3  病人的宣教
使病人认识疼痛评估的意义和方法,使病人及其家属能配合医护人员一道及时准确提供疼痛及病情信息,以利评估的顺利实施
2.4疼痛的评估方法与管理
2.4 .1 选择适宜的评估方法：对每个新入院病人下放一把“HND疼痛尺”，由主班或责任护士教给病人及家属具体使用方法，必要时反复指导，直到完全掌握。并应根据病人认知情况和喜好选择其中的一种评估方法，同一病人前后使用同一种评估方法。对个别病人如认知障碍、无认知能力的婴幼儿则使用改良面部表情评分法（FLACC）。
2.4 .2生命观测单的记录:病人使用了哪种评估方法，在相应的□内打“√”，不同性质的疼痛用不同的符号表示（如胀痛用◎标记）。间隔疼痛表示法：记录在病人认为最痛的时间内，两次疼痛之间用虚线连接；持续疼痛表示法：记录在评估时相应的时间内，之间用实线连接。用红色水笔（体温用黑色，脉搏用红色，呼吸用黑色）标记。疼痛部位变化等特殊情况可由医生及时记录在病程日志中。如果病人有一种以上的疼痛，应针对每种疼痛采用上述程序进行评估，疼痛评分应记录在生命体征观测单上。
2.4.3疼痛评估频率
（1）中度（≤5）以下疼痛病人每天2次，时间为2PM、6AM，（与测体温同时），分别评估病人6AM-2PM、2PM-6AM期间的疼痛情况，记录在相应时间内。
（2）中度（＞5）以上疼痛病人每天3次，时间为2PM、10PM、6AM，（与发热病人测体温同时），分别评估病人6AM-2PM、2PM-10PM、10PM-6AM期间的疼痛情况，记录在相应时间内。
（3）剧痛或需观察用药情况的病人，则遵医嘱按时评估并记录
我院疼痛科年收治住院病人720余例,在临床应用中我们的疼痛评估与管理,强调了全面立体理念，基本上较全面的反映了疼痛的特点。如疼痛的程度、性质、时间等，在疼痛评估方法上，我们考虑到一些个体的特殊情况，提供了几种常用的评测方法基本上能较真实客观的反应病人的疼痛情况.病人在疼痛性质的细节描述、持续时间与部位变化等情况及疾病（疼痛）治疗计划在对应的时间内同时记录在病程记录中。
    对疾病的诊断治疗起到了指导作用，也真实地反映了治疗效果和病情的变化。
   我们将疼痛与体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征来观察和量化，并一起记录在生命体征观测单上，在呼吸曲线的下面未与任何曲线重叠，从上往下看即“体温→脉搏→呼吸→疼痛”四条曲线图表，同时还显示了疼痛的性质和评估方法及发作时间。疼痛量化曲线图表与传统文字记录像比，简便、省时，减少了记录和翻阅的烦琐，给人以直观、明了的视觉感受。并且能准确、客观、系统、动态地显示疼痛变化，与“体温单”相比，“生命体征观测单”内容更全，标题与内容更相符。
        我们通过近一年的疼痛临床管理的实践,认识到疼痛管理对疾病的诊断治疗起到了指导作用，也真实地反映了治疗效果和病情的变化,提前了医疗干预时间,缩短了治疗病人治疗周期,减轻了病人的痛苦。我们的实践得到了医院及省卫生厅的支持，并拟在相医院关科室推广，并力争在不长的时间内使全省有条件的医院能够较广泛应用，真正体现疼痛为第五生命体征的意义，使更多的医务工作者认识其重要性，并为广大的病患者造福。

w****u

请问您有疼痛问卷调查表吗，我需要***的，不是简明的

s****i

好东东学习了

l****3

好东西
用处大
谢谢啦