第3届国际腹膜透析亚洲分会报道腹膜透析的热点问题探讨

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2007年11月22日至24日,第3届国际腹膜透析学会亚洲分会在日本广岛召开。大会主要的议题有:腹膜透析(PD)在各个亚洲国家的发展情况,PD进一步推广运用的策略,PD患者残存肾功能(RRF)的保护,腹膜功能的长期保护,非葡萄糖腹透液的应用等。我们就大会关于腹膜透析的热点问题报告如下(E2、E3版)。

   

    腹膜透析的时机

     早期透析可减轻尿毒症病人的症状和体征,防止或延缓尿毒症并发症(如营养不良等)的发生,提高生存率,延缓腹透后残存肾功能(RRF)的丢失。

     近年来也有一些有关早期透析的研究。CANUSA研究显示,开始透析时残存肾功能较少的病人生存率较低。但此结论受到怀疑,因为此研究存在超前时间偏倚(lead-time bias),即此研究中的生存时间是从透析开始时计算,而不是在透析前有相同的RRF时开始计算。

     NECOSAD研究考虑了超前时间因素,认为早期透析的生存益处是超前时间偏倚带来的结果,即没有发现早期透析对生存时间带来益处。

     2001年K/DOQI指南建议肾小球滤过率(GFR)在10.5 ml/min·1.73 m2 开始透析。1999年加拿大肾病学会建议GFR<10 ml/min·1.73 m2开始透析。这些指南的依据都不够充分。现在还没有一个理想的研究能够回答何时开始透析更有利。现在正在进行的IDEAL研究拟回答这个问题,此研究是一项多中心随机双盲对照研究,800余例病人(包括血透和腹透)被纳入观察,预计2009年完成研究。

   

    腹透作为透析首选方式的益处

     腹透的优势包括可延缓RRF的丢失,稳定血流动力学,减少病毒感染的机会,避免因血透而作血管穿刺和插管引起菌血症的危险,减少输血和**(EPO)用量等。

     1. 腹透保护残余肾功能作用更大

     近来有学者对CANUSA研究的数据进行重新分析后发现,保护残存肾功能有利于延长腹透病人的生存时间,24小时尿量每增加250 ml,死亡的相对危险降低36%。

     NECOSAD研究发现RRF的保护也有利于血透病人。研究者通过复习和计算不同研究中血透和腹透的RRF下降速度后发现,在血透病人中,RRF每月下降5.8%~10.7%,而在腹透病人仅为1.8%~8.1%,下降速度的差值为1.2%~1.8%。

     尽管许多研究认为使用生物相容性较好的透析膜可延缓血透病人RRF下降速度,但2004年的一项研究显示,腹透病人的RRF较接受高通量和低通量血透病人的RRF下降速度慢。

     连续门诊腹透病人RRF下降较慢的可能机制有:连续门诊腹透病人较少有低血压的发生;连续门诊腹透最大限度地降低了病人体内液体容量的快速波动。透析膜的生物不相容性,通过激活补体系统和白细胞导致残存肾脏的血管或炎症性损伤,加速了RRF的下降。

     2. 腹透较血透感染危险更低

     腹透病人的感染情况好于血透病人,这也有利于RRF的保护。2001-2005年亚太国家的腹透和血透丙型肝炎抗体阳性情况调查显示,在除泰国以外的其他各国家或地区的血透病人,丙型肝炎抗体阳性率显著高于腹透病人。

     在上海的血透病人中,丙型肝炎抗体阳性率为17%左右,而在腹透病人中不到5%。在日本,血透病人丙型肝炎抗体阳性率约为4%,腹透约1%。腹透病人的其他感染情况也好于血透病人。

     USRDS研究报告,2002年美国血透病人肺部感染住院率为120次/1000人-年,腹透病人约为70次/1000人-年。血透相关性感染(血管通路感染)住院率逐年上升,2002年达130次/1000人-年;腹透相关性感染(腹膜炎)住院率则呈逐年下降趋势,2002年为100次/1000人-年,首次低于血透相关性感染住院率。

     3. 腹透病人临床转归更佳

     腹透病人对透析的满意程度好于血透病人。2006年USRDS分析报告显示,在美国 1989—1993年糖尿病血透患者的5年生存率(调整年龄、性别和种族后)为23.8%;腹透较低为18.5%;而1994年—1998年糖尿病腹透患者的5年生存率明显提高,为26.7%;血透病人为22.8%。

     行腹透和血透的非糖尿病病人,1994—1998年5年生存率相似,分别为37.4%和 37.3%。在加拿大腹透和血透病人3年死亡率相当,均约为250例/1000人-年。丹麦的数据与加拿大相似,腹透和血透病人2.5~3.5年死亡率相当,但腹透病人 4年死亡率高于血透病人。而在日本,腹透病人长期生存率略高于血透病人,腹透病人1年、5年和10年生存率分别为95%, 67%和49%;血透病人分别约为90% ,60%和40%。

   

    新型透析液对腹透病人临床转归的影响

     近年来有关新型透析液对腹膜作用的研究显示,使用低葡萄糖降解产物(GDP)液,可增加腹透流出液的CA125和纤维连接蛋白水平,从而改善间皮细胞的增生和活力,暴露于pH乳酸中性液的间皮细胞下厚度的增加较传统液少。2007年一项随机对照研究也发现,使用pH中性的低GDP液(乳酸缓冲液)者,CA125水平较传统乳酸液高,而透明质酸水平较低。

     尽管有研究提示,低GDP葡萄糖腹透液的使用有益于提高患者的生存率,但仍然缺乏新型透析液对患者残存肾功能和长期生存率影响的理想的前瞻性随机对照研究。长期每日使用一次1.1%氨基酸腹透液可改善营养不良者的营养状态。也有人认为通过增加氨基酸透析液使用可以减少传统液的使用,减少葡萄糖的吸收和降低腹膜对葡萄糖的暴露。

     葡聚糖腹透液较葡萄糖透析液有更好的超滤和清除溶质作用,可替代高渗葡萄糖透析液,降低葡萄糖相关并发症带来的危险。一项随机研究发现,与使用2.27%葡萄糖透析液相比,使用葡聚糖腹透液者能较好地通过减少细胞外液容量而减少体重和总体水。

     双盲研究也发现在高转运及高平均转运病人中,葡聚糖腹透液在腹膜超滤方面优于4.25%葡萄糖透析液。在溶质清除方面,与传统透析液相比,葡聚糖腹透液不仅增加肌酐和尿素的清除,也增加钠和中分子(如瘦素和β2- 微球蛋白)的清除。

     在RRF保护方面,尽管一些研究认为葡聚糖腹透液较传统透析液能更好地保护RRF,但还需前瞻性的长程研究以探讨葡聚糖腹透液对RRF的影响。

   

    新预后指标:NT-pro-BNP

     一项纳入230例腹透病人的前瞻性研究显示,N末端钠尿肽前体(NT-pro-BNP)与残余肾小球滤过率、左疑溲?质?妥笫抑亓恐甘?泻芮康南喙毓叵?并认为NT-pro-BNP是继左室肥厚、收缩功能和其他传统指标的又一重要的预后指标。

     近来有一项研究表明,内皮抑素肽(endostatin peptide)在小鼠模型中对预防腹膜硬化的发展有治疗作用。内皮抑素肽通过皮下微泵给入,腹膜硬化被抑制,并呈显著的剂量依赖关系。腹膜Ⅲ型胶原以及血管内皮细胞生长因子、 转化生长因子β1 和 α平滑肌肌动蛋白的表达受到抑制。

     研究提示抗血管生成药物在防止腹膜硬化中有潜在价值。由于老年腹透病人的自我照料面临许多障碍,来自加拿大多伦多的研究——家庭辅助护理是否能增加腹透的应用结果显示,80%的病人在自我照料上存在至少一个医疗或社会的障碍,每个障碍将会使病人接受腹透的可能性降低25%。因此增加家庭照料和护理将会使选择腹透的病人数和安全性增加。

   

    相关链接 最新临床研究

     全球液体研究(Global Fluid Study):旨在通过全球的多中心合作,了解腹膜变化的影响因素,从而探讨如何干预。目前通过该研究已经总结出大量的数据,并且建立了逻辑数据模型,将会在2008年的美国肾病学会(ASN)上公布更多的研究结果。

     全球EPS 研究(Global EPS Study):旨在通过全球的多中心合作,了解硬化性腹膜炎的发生、进程及其影响因素,寻找干预的方式。目前该研究尚处于初始阶段。