肝癌的医学影像学诊断概况

宝*

[常识]肝癌的医学影像学诊断概况
  作者：陈敏山 卢丽霞
【关键词】 癌，肝细胞； 诊断影像学
An overview of diagnostic imaging for liver cancer. CHEN Min-shan, LU Li-xia.
【Key words】  Carcinoma, hepatocellular; Diagnostic imaging
【First author抯 address】  Cancer Center of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510060, China
　　近十年，随着医学影像学技术的进步，其对肝癌的诊断作用已经远远超过血清学诊断，在肝癌的检出、定性、定位和分期中起着举足轻重的作用，而且为肝癌手术和诊疗方案的制定以及预后预测提供非常重要的依据。肝癌进行合理有效治疗之前，首先必须先有详细的诊断，这不但需要一个“是”或“否”的定性诊断，更为重要的是必须明确肿瘤大小、数目、部位、有无转移扩散以及肿瘤与大血管的关系等定位诊断。
　　超声为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其检查操作简单、直观准确、费用低廉，常常用于肝癌的早期发现和诊断。超声检查结果容易受到检查者经验和细致程度的限制，有经验的超声医师使用先进超声诊断仪能发现1cm以下的病灶，但表现为等回声，位于肝膈顶部和肋骨下的较小肿瘤则容易被漏检。超声诊断用于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤的鉴别诊断较有参考价值，而术中超声直接在开腹后的肝脏表面探查，避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前CT、超声皆未发现的肝内病灶。有报道经肝动脉导管注入超声造影剂Levovist增强肝脏超声的信号强度，对<1cm多血管型肝癌结节的检出率达67%，高于常规CT。彩色多普勒超声综合了二维超声、频谱多普勒和彩色血流成像三种技术，可在超声声像图上显示被检部位的血流情况，可用于监测经动脉插管碘油栓塞（TAE）治疗后的再复发。在肝癌的瘤内无水酒精注射术、射频消融术、微波固化术中，采用超声引导操作简单、耗时少、费用低，更重要的是能实时地监测整个治疗过程，大大保证了穿剌和治疗的安全，是目前最常用的影像学介导方法。
　　CT的出现使肝癌影像学诊断有了一个质的飞跃，并带动了肝脏外科的进步。CT的分辩率远远高于超声，图像更加清晰和稳定，更能全面客观地反映肝癌的特性。CT检查可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系；对门静脉、肝静脉和下腔静脉是否有癌栓，肝门和腹腔淋巴结是否有转移，肝癌是否侵犯邻近组织器官都有很重要的诊断价值；CT还可通过显示肝脏的外形、脾脏的大小以及有无腹水来判断肝硬化的轻重。快速螺旋CT能在一次屏气（20s左右）即可完成整个肝脏的扫描，可避免呼吸运动所致层面的上下移动而漏扫微小病灶，还可克服呼吸运动产生的伪影问题。螺旋CT最小可用1mm的层厚进行薄层扫描，对1～3cm的小肝癌检出率可达90%，并能在螺旋扫描的长度内实施高质量的三维图像重建。对增强CT难以作出明确诊断的肝癌，还可进一步采用血管造影CT。经皮导管在肝动脉注入造影剂，观察肝动脉显影时的CT，称CT血管造影。（CTA）；在肠系膜上动脉注入造影剂，观察肝门静脉显影时的CT，称CT动脉性门静脉造影（CTAP）。CTAP较为常用，对1cm左右小肝癌敏感性高于其它影像学检查，并可清楚地显示肝内门静脉系统的情况。目前CTA及CTAP被认为是肝脏恶性病变术前发现病灶并确定数目的最准确的技术，对≤3.0cm的肝癌检出率达94%，≤1.5cm的肝癌达81%。对高度怀疑的小肝癌亦可经导管于肝动脉注入少量碘油与阿霉素混悬液，术后1～2周行CT检查，此称为碘油CT。因碘油能长时间选择性聚集于肝癌组织中，故能有效地提高1cm以下小肝癌的检出率。有报道对1cm以下小肝癌，B超和CT的检出率约50%，CTAP为67%，而碘油CT达83%。故此方法有较高特异性和敏感性，常常应用于肝癌切除术1～2个月后的辅助经皮肝动脉栓塞化疗（TACE），对高危术后复发的肝癌病例可同时起到诊断和治疗作用。
　　MRI无放射性辐射，可从多个方位进形成像。新型的MRI已经克服了早期成像速度太慢的缺点，场强提高到1.5～2.0T，使得多种新的成像技术如梯度回波序列及波谱分析等得以实现，加上肝细胞特异性造影剂的应用，对小肝癌的检出率大大提高，小于1cm的病灶检出率为55%，1～2cm为70%，2～3cm达82%。MRI能清晰显示肝内血管和胆管结构，对了解肿瘤与肝内血管胆管的关系有很大帮助。MRI还能较好地显示肝脏和肝癌组织的内部结构，对评估各种治疗疗效很有帮助，如经皮瘤内酒精注射术、射频消融术或微波固化术后，肿瘤坏死在T2期显示为均匀的低信号，如果肿瘤内部信号不均匀，则常常提示治疗后坏死不完全。MRI易于发现位于肝表面CT难以检测到的小肝癌，对肝内小转移灶的敏感性亦颇高，但肝左叶边缘受心脏及主动脉搏动的影响而小肝癌检出率与CT相差不大。
　　面对众多不断发展的影像学方法，临床医师应从临床诊断需要来选择合适的影像学检查手段。超声费用低廉且普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访；CT图象清晰稳定，用于肝癌常规诊断检查和治疗后的随访检查；与同一代的CT比较，MRI的图象清晰度还不令人满意，但MRI对肝内小病灶的检出、血管的情况以及肿瘤内结构的显示有独特之处，可作为CT检查的补充。
X线影像质量分级标准
一、优质片影像标准
1. 密度：
最大密度2.4～3.0，最小密度<0.25，诊断区密度0.25～2.0，灰雾度<0.25
2.层次：
四肢：骨小梁锐利，与皮质界限分明，能分辩骨骼、肌肉、脂肪、及关节囊。
胸部：能分辨肺野与纵隔、胸壁及软组织 。
腹部：能分辨肾脏外形、腰大肌、腹壁脂肪线 。
脊柱：能分辨颈椎与软组织、胸椎与肺野、腰椎与腰大肌、尾椎与臀部软组织。椎体边界锐利，能分辨骨小梁。
头颅：能分辩颅板与颅腔、颅腔与岩部、蝶鞍，颅骨与窦腔的层次。
3. 摄影**正确
（1）观察部位的组织影像全部在照片上显示 。
（2）重点组织界限清楚，无非观察的组织阴影重叠 。
（3）脊柱应含相邻椎体，四肢应含邻近关节，肋骨应含1或12 。
（4）组织影像应符合正常的解剖投影而无失真 。
4.无技术操作缺陷：左右标志明确。分格界限清楚，无体外阴影。无污片、划片、粘片、水迹、指纹、漏光、静电等阴影。
二、良级片影像标准：优级片中某一项不足，但对整体影响不大为良级。
三、差级片影像标准：优级片中二项以上不足，而影响整体影像质量，但尚能诊断。
四、废片影像标准：不能作出诊断为废片。
   优级片>50%  良级片>40% 废片率<2%以下
肺部空洞影像的鉴别诊断
马大庆

在影像上肺部空洞是具有完整壁的含气腔隙，洞壁一般厚1mm 以上。空洞是肺部疾病常见的影像学表现。很多种疾病在发展过程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形态各有特点。充分认识空洞的影像特点对于疾病的鉴别诊断十分重要。CT检查比X线平片更为清楚地确定空洞的存在及作出定性诊断。高分辨率CT能够进一步显示空洞的细微表现，并提供更多的影像学信息。
在病理上空洞是病变坏死后其液化的成分经支气管排出并引入空气而形成。病变内未引入气体者不属于空洞，而称为坏死或脓肿。对于肿瘤性病变，病灶的中心部位为肿瘤组织的坏死、液化，病变与外界相通后，可合并感染。对于炎性疾病空洞在肺化脓病灶或结核干酪病变液化后形成。空洞的壁保留着原有病变的病理特征。
空洞根据其数目分为单发和多发空洞，根据形态分为肺内空洞和肺叶或肺段实变内的空洞。
一、肺内单发空洞
（1）肺内单发空洞的病变
1.周围型支气管肺癌：周围型肺癌的空洞发生率为2%～16％，其中：鳞状细胞癌占80％，腺癌和大细胞癌占20％，支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发。小细胞未分化癌一般不发生空洞。
2.肺结核：在成人肺结核中空洞约占40%。主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞。空洞可能为厚壁或薄壁。肺结核的空洞分为:（1）浸润干酪灶的空洞：为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄，主要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁为较薄的干酪性物质。（2）纤维干酪空洞及干酪空洞：病灶发生的空洞，洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整。（3）纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩与牵拉，空洞形态不规则。
3.肺脓肿：急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变，慢性肺脓肿的壁以纤维组织占主要成分。肺脓肿发生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延的病变，后者见于阿米巴肺脓肿。
4.肺霉菌病：主要见于新型隐球菌、笰状菌等。
5.尘肺空洞：空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合并肺结核。空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，薄厚不均。内壁为较薄层的干为结核球或干酪壁、薄壁或厚度不均匀。
6.其他疾病：如肺梗死和结节病等。
（二）肺内单发空洞的鉴别诊断
单发空洞的鉴别诊断是根据空洞病变的大小、洞壁的厚度、空洞内外缘的表现、洞内及周围的异常形态等。
1. 空洞病变的大小：2cm 以下结节发生空洞以肺结核多见，肺癌在2cm以下较少发生空洞。4cm以上的肿块发生空洞多见于肺癌。有的肺结核空洞如纤维厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大，前者形态不规则，后者有的与肺癌鉴别困难，需结合临床及实验室检查。慢性肺脓肿空洞可较大
或较小。煤工尘肺空洞病灶较大。
2.空洞壁的厚度：一般将洞壁厚3mm以上称为厚壁空洞，<3mm薄壁空洞。厚壁空洞的疾病较多，常见于肺癌、肺结核的纤维干酪空洞、干酪空洞和纤维厚壁空洞，以及急性及慢性肺脓肿。薄壁空洞见于肺结核的浸润干酪灶空洞和纤维薄壁空洞。空洞壁薄厚不均见于肺癌和肺结核，明显的
厚度不均匀使空洞为偏心性或特殊形态。肺癌空洞的壁一般在肺门侧较厚，空洞多偏于外侧。结核球在引流支气管开口处的干酪病变最先软化，因此空洞腔开始多位于病变的肺门侧，即与引流支气管相连处，呈小圆形。空洞进一步发展呈新月状，也多位于病变的肺门侧，最后可形成类圆形空洞。霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、薄壁或厚薄不均。
3.空洞的内缘：内缘光滑见于肺脓肿、肺结核纤维空洞；内缘毛糙见于肺脓肿、肺结核的纤维干酪空洞；空洞内缘凹凸不平见于肺癌和肺结核纤维干酪空洞；空洞内缘的壁结节主要发生于肺癌，肺结核纤维干酪空洞内的未液化的干酪物质也可以形成壁结节。
4.空洞的外缘：空洞外缘清楚者见于肺结核纤维干酪空洞、慢性肺脓肿，有的肺癌空洞的外缘也光滑清楚。外缘有毛刺及“ 放射冠”影像者见于肺结核的纤维厚壁空洞和肺癌。外缘有分叶者多见于肺癌。
5.空洞周围：卫星灶见于肺结核的各种空洞。病变与胸膜之间的线状影像在肺癌、肺结核和肺脓肿空洞均可出现。空洞周围有片状浸润影像者为急性肺脓肿、浸润干酪灶空洞，慢性肺脓肿附近有的可见局限的片状影像。空洞周围有明显的肺气肿和纤维索条影者多见于尘肺。
6.空洞腔内容物：气液平面主要见于急性肺脓肿。一般认为肺结核空洞无气液面，但有的研究指出，气液面在肺结核空洞占9%～21％，多为合并感染及出血。空洞内的固体成分为肿瘤结节、干酪坏死物、凝血块和霉菌球等，在空洞内气体的衬托下使空洞表现为不同的形态。霉菌球发生于肺癌、肺结核及慢性肺脓肿空洞，或支气管扩张、肺囊肿内，为类圆形可移动的结节，多位于坠积部位。新月形空洞为弓形的气体影，总是位于霉菌球的上方。若空洞内容物与洞壁附着，如侵袭性笰状菌病、肺癌、肺结核空洞，新月形的气体影可位于空洞的侧方或下方。如空洞内容物与空洞的前壁或后壁附着，在后前位投影形成“ 靶样征”。有的固态内容物位于液体之上形成“水上浮萍征”，见于细粒棘球蚴囊肿的内膜破裂后，此症属于空腔病变，应当与空洞病变鉴别。
7.增强表现：一般用于2cm～3cm大小的厚壁空洞病变的鉴别诊断。肺结核的纤维干酪空洞的洞壁不强化或外周有薄层强化，肺癌空洞的壁大部强化。
二、肺内多发空洞
（一）肺内多发空洞的病变
1. 肺结核：任何的结核空洞都可以为多发性，多为支气管播散肺结核空洞。
2.肺转移瘤：肺转移结节内有空洞者约占4%，以鳞状上皮癌最常见，在X线检查中占肺转移瘤空洞的69% 。但根据CT检查，腺癌转移有空洞占9.5% ，鳞癌占10%。可发生空洞性肺转移的常见原发恶性肿瘤有：头颈部的鳞状上皮癌、胃肠道的腺癌和乳腺癌等。洞壁为不规则的厚壁至非常薄而光滑的薄壁。薄壁的转移空洞多由原发的肉瘤和腺癌引起。
3.血原性多发性肺脓肿：由金黄色葡萄球菌败血症所致。
4.霉菌：主要见于隐球菌及侵袭性笰状菌病。
5.其他疾病：尘肺、寄生虫病（主要见于肺吸虫）、胶原-血管疾病类风湿结节）、肉芽肿（ 韦氏肉芽肿、结节病及嗜酸性肉芽肿）、血管性疾病（脓毒性栓子，多由外伤或血管内置留导管所致，引起多发性的小血管栓塞及化脓性炎症和空洞）、恶性淋巴瘤和组织细胞病等。
（二）多发空洞的鉴别诊断
肺内多发空洞的鉴别诊断要结合空洞的分布特点、的部位、肺内的合并影像及动态变化等。
1.两肺多发的较小空洞：空洞病变多在2cm以下。主要见于肺结核、肺转移瘤和肺脓肿。较为少见的疾病为嗜酸性肉芽肿、败血病性肺栓塞或肺梗死等。鉴别诊断主要依据空洞的形态及肺内合并的病变。（1）肺结核：空洞大小不均，可为薄壁及厚壁。鉴别诊断时，应注意到每个
空洞一般具有单发结核空洞的特点。如空洞偏向肺门侧，有引流支气管，周围有卫星灶，肺内其他部位合并斑点和索条影像，病变密度不均、可有钙化灶。病变在两肺尖后段和下叶背段较多.（2）转移瘤：肺内多发的空洞往往合并多发结节。空洞与结节在总体分布上具有随机分布结节的特点,即可位于胸膜下、支气管血管束周围和肺实质内，在各个部位的分布大致相同。病灶的大小不一，病变的密度较为均匀。（3）多发性肺脓肿：空洞大小均匀或不均匀、空洞壁多较厚，洞内可有液平、肺内合并有多发斑片和模糊的结节病灶者较多见。（4）嗜酸性肉芽肿：在细支
气管周围有由嗜酸性粒细胞为主的肉芽肿病变，形成多发的小结节及结节内的空洞，病变在小叶中心分布，上叶多见。
2.两肺散在分布的多个较大空洞：以肺结核最多见。（1）肺结核：可为浸润干酪灶的空洞、纤维瘤型空洞和纤维厚壁空洞，周围有斑点、结节和索条影像，多位于上叶尖后段和下叶背段。（2）霉菌：以新型隐球菌较多见，空洞外缘模糊，合并片状及模糊的结节影像，动态变化较快。（3）肺吸虫病：一般为薄壁，单房或多房性，周围可有条索和斑片影。（4）韦氏肉芽肿：病灶为肺内多发结节，由肉芽肿和炎症构成。较大的结节内发生空洞，多在2cm以上的病灶发生。
（5）淋巴瘤：空洞发生于结节及肿块型淋巴瘤。病变为多发性，大小不一，为薄壁或厚壁空洞。（6）血管脓毒性栓子：多发空洞合并多发结节和楔形影像。有的空洞可较小，可见空洞与供血的血管相通。
三、肺叶、肺段病变的空洞
肺叶、肺段实变或肺不张可合并空洞，主要为大叶性肺炎、肺脓肿、肺结核和肺癌。
（一）肺炎
1.急性肺炎合并肺脓肿：有的大叶性肺炎可合并急性肺脓肿。X线及CT表现为肺叶或肺段实变影像内的透亮影及气液平面。空洞一般较大，主要病原菌为肺炎双球菌。引起类似影像的其他疾病有某些革兰氏阴性杆菌，如克雷白杆菌等并发的肺脓肿，多见于免疫损害的患者。
2.慢性肺炎合并的肺脓肿：慢性肺炎可呈肺叶或肺段实变影，可合并肺体积缩小。一般为单发空洞，可合并支气管扩张。
（二）肺结核
1.虫噬状空洞：又称无壁空洞，见于干酪性肺炎及大片纤维干酪灶。一般为单发空洞，可合并支气管又称无壁空洞、干酪空洞，见于干酪性肺炎及大片纤维干酪灶。影像表现为肺叶、肺段或大片实变影呈单发、多发或融合，空洞直径约0.5～1.0cm，类圆形，洞壁模糊
2.硬化多房性空洞：肺结核毁损肺内的空洞为多发性，呈类圆形或不规则状，常紧密相连，洞壁有大量的纤维结缔组织，周围有多种形态及不同密度的结核病灶，如干酪组织、肉芽组织、肺硬变、胸膜增厚等。
3.慢性纤维空洞型肺结核：空洞为纤维厚壁空洞，常为多发性。周围有浸润、干酪结节、纤维化及胸膜增厚等多种病变，肺脏体积减小。
4.支气管阻塞疾病合并的肺脓肿：中央型肺癌或支气管其他肿瘤或病变引起的阻塞性肺炎及肺不张可合并肺脓肿。但由于支气管狭窄及阻塞使脓肿内的液体不易排出，也不易吸入空气，故空洞较为少见。CT增强扫描或MRI可显示阻塞性肺炎内的坏死和液化病变。
四、类似空洞的病变
肺内空腔病变需与空洞鉴别。空腔是肺内生理腔隙的异常扩张。常见病变为肺囊肿和肺大泡等。在影像上，空腔的壁厚为1cm及其以下，此为与空洞鉴别的主要依据。在空腔的鉴别方面，孤立存在的空腔一般为肺囊肿，合并有肺气肿的空腔多为肺大泡。肺气囊是金黄色葡萄球菌性肺炎的合并表现。有些情况下空腔类似空洞病变，应进一步鉴别。

温*

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2****5

关于不能解压问题，请看

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周*一

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