胸壁肿块2月余——请求高手指点迷津！

开***子

疑难病例_请求高手指点迷津！
        我堂弟2月多来因出现胸壁肿块而先后数次至省地级医院就诊，虽专家看了数位，但至今仍诊断未明，故来此寻求高手帮忙，急盼不吝赐教！！！
        病例资料如下（俺打字速度慢，只好从简！）：
         一   病史：   
       （1）患者男性，24岁，司机（2年）。于2月前（2007年11月）出现右侧胸痛，性质描述不清，程度中等，右上肢活动时加重，停止活动后减轻或缓解，不伴放射痛。无咳嗽.胸闷.发热等不适。自行口服去痛片及萘福泮（共服药2次）治疗，胸痛持续约一周许缓解。此后原痛处胸壁逐渐肿胀，局部无红肿及明显疼痛症状，初未引起重视而未做任何诊治。于12月18日（起病约1月）至xx附院（3甲）就诊，拟诊为“右胸壁肿物原因待查：胸壁结核？肋软骨炎？”。此后数次到齐鲁医院（3甲）及xx胸科医院就诊，均拟诊为“胸壁肿瘤（孤立性浆细胞瘤？）”。期间患者未行任何药物治疗，肿块曾一过性（持续约5-7天）缩小。患者发病来精神.休息状况.食欲及体力均好，亦无发热.盗汗及体重下降。
       （2）患者平素健康状况佳，自幼未进行任何免疫接种。
         二    查体（1月25日）：胸骨右缘第2至4肋及一约6cmX6cm体表隆起，质稍韧且似有波动感，局部皮肤无充血水肿，血管无曲张，压痛亦不明显。肝脾及表浅淋巴结均无肿大，肺部未闻及罗音。
         三    辅助检查结果：
         1  ESR： 32mm/h(07.12.18) 15mm/h(08.01.05) 10mm/h(01.29)
         2  血RT：WBC7.77X10的9次方   RBC5.00X10的12次方  HBG151g/L   N值5.45X10的9次方  L值1.80X10的9次方   M值0.45X10的9次方  E及B均正常。（07.12.18）
         3  CT：右前胸壁及6X3X5cm软组织密度影，密度欠均匀，边缘欠清，邻近胸膜增厚，纵隔内见约1cm的结节影。              （07.12.18）
         4  胸部平片（正位）未及异常。
         5  胸壁超声：胸壁探及混合回声，约5.4x3.2x5.5cm，边界欠清，内见低回声及少许无回声；CDFI：低回声内见血流信号。（07.12.18）
         6  PPD实验：局部皮肤充血肿胀伴瘙痒，面积3.0cmx3.0cm，硬结2.0cmx2.5cm。以上反应持续近一周方缓解。(07.12.21)
         7  Ab-TB12月19日阴性；08年1月22日弱阳性。
         8  CRP：4.25mg/L[0.00-8.00]                 (08.01.05)
             ALP：115U/L     [30-130]                    (08.01.05)
             CEA：2.99ng/ml[0-3.4]                      (08.01.05)
         9  尿液分析（-）                                 (08.01.05)
        10  胸壁穿刺细胞学检查：淋巴细胞++，分化好的淋巴样浆细胞++。诊断意见：1查见瘤细胞（浆细胞系）2建议病理学检查。（08.01.21）
        11  蛋白电泳实验：Albumin 64g/L[60-71] ；Alpha1  3.9g/L[1.4-2.9] ；Alpha2  9.7g/L[7.0-11.0]；Beta13.0g/L[8.0-13.0g/L]；Gamma9.4g/L[6.0-16.0]。（08.01.23）
        12  IgG1476mg/dl[680-1445]；IgA216mg/dl； IgM210mg/dl。(08.01.23)
        13  骨髓细胞学检查：形态描述略。意见：未见明显异常。（08.01.25）
        14  骨髓活检：增生性活组织象                                               (08.01.30)
        15   血液病染色体分析：46，xy[18]                                         (08.02.02)
        四  疑惑：
        目前专家们（血液科和胸外科）都倾向于肿瘤性疾病，确诊必须靠病理。但是他们医院不给做病理检查，而我们医院又没有病理科。
        我更倾向于结核，但专家们都说可能性不大（意思实为近乎排除）。我想做抗痨诊断性治疗，不知是否妥当？！
                                          请各位大侠不吝赐教为盼！！！
                                          急！急！急！急！急！

[ 本帖最后由 开心的兔子 于 2008-2-5 23:38 编辑 ]

h****p

1  ESR： 32mm/h   2.肿块曾一过性（持续约5-7天）缩小  3. 07.12.18 CT：右前胸壁及6X3X5cm软组织密度影，密度欠均匀，边缘欠清，邻近胸膜增厚，纵隔内见约1cm的结节 4.   PPD实验：局部皮肤充血肿胀伴瘙痒，面积3.0cmx3.0cm，硬结2.0cmx2.5cm。以上反应持续近一周方缓解。(07.12.21)   据你提供的资料看结核的可能性大。但1.胸壁穿刺细胞学检查：淋巴细胞++，分化好的淋巴样浆细胞++。诊断意见：1查见瘤细胞（浆细胞系）2建议病理学检查。（08.01.21） 骨髓活检：增生性活组织象 ，如穿刺结果不出差错的话，肿廇可能性有。
我认为：你有必要进行活检确定。可以同时考虑二种可能，术前选择好二种治疗方案，首先行手术切除肿块，手术同时做快速病检，待结果出来，再采取进一步处理。

[ 本帖最后由 hbhgjhp 于 2008-2-17 11:16 编辑 ]

开***子

疑难病例_请求高手指点迷津！——自私的兔子之求助


自私的兔子之回复：
      
         治疗情况：于2008年1月25日（胸壁穿刺后4天）因肿块增大而口服左氧氟沙星(0.4 bidx10d)治疗，肿块有所减小；于2月5日实施HRZ方案抗痨化疗至今（15天），肿块未发现继续减小，且质地较前变硬（呈囊性感如橙子）。
        
         
       【注】 俺堂弟近3月来辗转于三家三甲医院的近十位专家（其中硕博导数位），但诊断仍未明快。近几日计划做病理（活检），希望以此明确诊断，结果俺会及时反馈给列位战友！
        亲爱的战友们，何不来考校一下自己的临床思维能力呢？嘿嘿嘿嘿......(俺的小心思，大家都明快！   ）
           期待您的精彩！期盼您的支持！

开***子

目前，诊断已经明确（手术+病理证实），有兴趣的战友可以来分析一下！

开***子

突然心血来潮，翻出以前的帖子，发现居然忘记向战友们汇报手术结果了，深刻检讨！！！
最后诊断——胸壁结核
反思：不论时代如何发展进步，基于基本临床资料的缜密临床思维仍是我们诊断治疗的基石！！！

开***子

堂弟在我们市人民医院进行的手术，术后恢复非常顺利。。。
感谢期间给予关心与帮助的同仁们！