外阴**念珠菌病的规范化诊治

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外阴**念珠菌病的
规范化诊治


（一）
育龄妇女的天然防御机制


（一）育龄妇女的天然防御机制
　　　　外阴**的生理变化   
    外阴角化的复层鳞状上皮可抵御外来微生物的侵犯
    **口的闭合，**前后壁紧贴
    **上皮细胞在雌激素的影响下增生，和表皮细胞角化
    **上皮分泌糖原营养乳酸杆菌使**酸碱度保持小于pH4.5，使适应碱性的病原如厌氧菌的繁殖受到抑制

1、物质交换
2、生物拮抗　维持菌群定植与稳定
            防止外来入侵
            乳酸杆菌占主导作用
            约５０－８０％
3、免疫**　产生相应抗体，非特异性         
            免疫

  (一)外阴**正常防御机制
　　    　　**抗感染的特异性免疫

    　免疫球蛋白IgE, IgA作用弱
    　与细胞介导的免疫有关
　  由T细胞转移
　  Th1(CD4)分泌IL-1、IL-2、IL-12、 干扰素　　　　及TNF等促炎症因子
　  Th2(CD8)分泌IL-4、IL-10、 转移生长因子　　　　等抑制细胞免疫
  VVC患者常Th－２Th－１
宫颈粘液栓的作用
    机械阻挡
    免疫－－细胞介导
    溶菌素（lysozyme）
–    妊娠期 >非妊娠期
–    抗GBS>大肠杆菌>白色念株菌
–    多肽类    SLPI, Lactoferrin, Calprotectin,
                    Human defensins:
                       defensins    白细胞        HNP1-3
                       defensins    上皮细胞     HBD-1


(一)外阴**正常防御机制
　　皮肤粘膜对念珠菌入侵有抗原特异反应　　　　

(antigen-specific allergic reaction)





（二）
外阴**念珠菌病的
病因及发病机制



Vulvo Vaginal Candidiasis (VVC)
为古老疾病
  • 1849年 Wilkinson 首先形容VVC
  • 1930年 Plass 等发现念珠菌与VVC临床表现相关
  • 1934年 Hesseltine 在健康妇女中培养出念珠菌，并认为是VVC的病因
外阴**念珠菌病
（vulvo vaginal candidiasis ,VVC）
    以往称为霉菌性**炎、念珠菌性**炎等
    病原为真菌中的酵母菌，白色念珠菌占80-90%
白色念珠菌的生物学特点

    为卵圆形的单壁细胞，成群分布，有芽生孢子及细胞发芽伸长而形成的假菌丝。念珠菌不耐热，加热至60℃1小时即可死亡，但对干燥、日光、紫外线及化学制剂等的抵抗力较强

    白色念珠菌平时可寄居在**内，不致病

    约有10%的非妊娠妇女,30%的妊娠妇女**中有念珠菌寄生而无症状

1.粘附宿主细胞
       粘附是第一步:
–    白色念珠菌粘附力较其他念珠菌强，所以临床检出率高，其吸附过程中主要是通过念珠菌膜上的甘露糖蛋白（manoprotein，与跨膜整合素相似）与**上皮细胞膜含有磷脂纤维蛋白的受体相结合而完成。
1.粘附宿主细胞(continued)
    影响吸附的因素为雌激素浓度:
–    雌激素能增加**上皮糖蛋白受体的暴露而使孢子易于吸附，乳酸杆菌可通过其协同聚集而防止孢子的吸附，故乳酸杆菌的减少而增强孢子吸附而易于发病。
2．假菌丝的形成
–     孢子本身不能侵入**上皮，只有假菌丝即芽管的形成才有可能侵入上皮细胞，获取营养，
–    假菌丝沿皮肤粘膜沟隙生长，分泌各种酶类，创造入侵条件.
–    促进假菌丝形成的因素有雌激素、糖原、因之妊娠、口服避孕药、糖尿病使念珠菌病易于发生。

3．入  侵
    假菌丝的形成，产生多种蛋白水解酶，如分泌型天门冬酰胺酸蛋白酶（SAP）、碱性磷酸酶、过氧化氢酶等
    有关SAP的研究较多，其家族有九个成员，SAP2在VVC中作用较为显著。
    SAP的作用底物较多，包括宿主的各种蛋白，裂解蛋白，有助于其在宿主细胞内的入侵的扩散。

4．炎症的发生  
–    念珠菌除入侵外，还可以激活补体旁路途径产生补体趋化因子及过敏毒素而促进炎症的发生。

VVC的好发因素
1.妊娠
–     免疫能力降低，雌激素的升高，**上皮内糖原增多，pH值下降，三者均有利于念珠菌生长。雌激素有利于念珠菌从芽生孢子的假菌丝形成，造成致病状态。
2. 抗生素  
–    广谱抗生素破坏**正常菌群的菌种分布，乳液杆菌减少，菌群之间平衡破坏，为念珠菌的繁殖和入侵创造条件。

VVC的好发因素
中国妇科门诊VVC夏季流行病调查
            －北京大学第一医院等14家医院2004





（三）
外阴**念珠菌病的
流行病学


患病率调查（美国）一
    75%的妇女一生中至少有一次**念珠菌感染。
    感染者中
–    发病一次：16%
–    再次发病：84%
–    在这84%发病人中，35%发病6次以上
    发病率
–    非妊娠妇女10%
–    妊娠妇女30%

患病率调查（美国）二
    在18-44岁妇女中的发病率
–    每年的发病率为21%
–    患者一生中平均有过8次感染
    67%的VVC是由抗菌素治疗引起
    64%患者为第一次用药
    平均用药周期为8个月

Adad等（2001）: 探讨1968，1978，1988，1998四个年代  的**炎发生率的变化
    以20356张宫颈**细胞学括片为研究基础。结果VVC在1968，1978，及1998VVC的发生率各为5.1%，17.3%及22.5%其中青春期妇女增长率快，50岁以上妇女少，故VVC增长快，滴虫性**炎减少。


    津巴布韦的Harare 393名15-49岁无症状妇女
    检查其生殖道感染，结果是
–    细菌性**病        30.3%
–    VVC                29.3%
–    滴虫性**炎        15.4%
–    梅毒                3.9%
–    衣原体感染          3.9%
  并与下列因素有关
–    文化层次低
–    〈20岁
–    不止一个**





念珠菌感染菌种的变化
    近来念珠菌感染菌种有所改变，非白色念珠菌种不断增加
    Spinllo（1997）报导  1988-1995
–    非白色念珠菌VVC
    自1988年的9.9%上升至1995年17.2%。




念珠菌感染菌种的变化

    中国医科院皮肤病演技所吴绍熙教授在1998年医学真菌学研讨会上报告了“中国致病真菌十年动态流行病学研究”，指出白色念珠菌从1986年的第五位跃居到1996年的第二位，近光滑念珠菌亦已跃居第8位，其他念珠菌也明显上升至第四位。



Verghese等（2001）
    印度的生殖学研究院（1999.6-2000.5）对326名不育妇女用**涂片，分离出42名（12.88%）妇女念珠菌阳性
»    白色念珠菌  40.47%
»    光滑念珠菌  38.07%
»    克柔念珠菌  7.14%

Abu-Elteen(2001)
    在约旦、阿曼自1999.1至2001.2对356名产科或妇科初诊**分泌物异常者作**高位拭子擦拭后培养。念珠菌培养率高达44.9%。其种类包括：
–    白色念珠菌  43.1%
–    光滑念珠菌  32.5%
–    热带念珠菌  8.1%
Abu-Elteen(2001)
    其他有近光滑念珠菌，克柔氏念珠菌等。其中有白色念珠菌并发热带念珠菌及克柔氏念珠菌各一例。
    与以前比较（1994-1996），光滑念珠菌发生率增加，与白色念珠菌比较，它天生的对很多抗真菌药不敏感，本研究支持光滑念珠菌已成为主要致病菌之一的观点。



2468例深部感染真菌培养结果
        
          菌种                                          %
        白色念珠菌                                65.92
        {MOD}滑念珠菌                              1.62
        热带念珠菌                                  1.09
        光滑念珠菌                                  0.28
（四）

外阴**念珠菌病诊治标准（暂行）稿
简介




    湿片法                阳性率
–     10%KOH            70-80%
    涂片法
–     革兰染色              80%
    培养法   
–     对难治性VVC中复发性VVC或有症状但多次显微镜检查阴性者需作;并同时作药敏试验
–     Nicherson’s培养基及或Sabouraud’s培养基。





严重 VVC
    诊断：
–     按瘙痒、疼痛、外阴和或**充血、水肿、抓痕或皲裂、**糜烂及分泌物量等程度每项评分1分、2分和3分；
–     评分>=7分为严重VVC         
VVC评分标准
复发性VVC（RVVC)


    定义:
  经过抗真菌治疗后临床症状消失, 体征消失真菌学检 查阴性三周期，再次发生VVC
  如果一年内有4次复发症状出现，当排除了其他病变时，则称RVVC
    复发率:
  美国 ＜ 5 %      意大利  9 %
妊娠期VVC

VVC治疗原则

1. 积极去除VVC的诱因
2.规范化应用抗真菌药物，首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期
3.性伴无需常规治疗; RVVC患者的**应同时检查，必要时给予治疗。
4.不主张**冲洗


5. VVC急性期间避免性生活
6.同时治疗其它STD
7.强调治疗的个体化
8.长期口服抗真菌药物要注意监测肝、肾功能及其它有关毒副作用
一、单纯性VVC治疗
西安杨森2004年上市了
达克宁栓1200mg
    达克宁栓1200mg治疗VVC也是一种安全面有效的药物；
    同时有起效相对更快，疗程短的优点；
    临床中在避开月经期、争取手术时间等的应用上更为有利。
－多中心、开放、随机、平行对照比较达克宁栓1200mg和400mg治疗外阴**念珠菌病的临床研究报告
－北京协和医院、中日友好医院、上海仁济医院、中山医大第三附属医院、浙大附院