临床病例

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病例：男，67岁，农民。间断性心前区疼痛1周，伴左上肢麻木、皮温低1小时入院

现病史：入院前1周因间断性心前区疼痛，时轻时重，反复发作，在当地乡医院作心电图提示“V4、V5、V6导联ST轻度下移”，诊断‘冠心病“，给予扩冠、抗血小板以及对症治疗，缓解出院。
1小时前，出现胸闷、冷汗、伴左侧上肢麻木、疼痛、皮肤温度降低。
既往体健。
查体：右上肢血压110/72,左上肢不能扪及脉搏，痛苦貌。心肺听诊没有明显阳性体征，腹软，无压痛。双侧股动脉和下肢动脉未见异常。
心电图和1周前对比，无明显改变。
心脏超声：各心腔大小正常，极轻微二尖瓣返流，心功能测值正常。心腔未见血栓征象。
左上肢彩超：肱动脉中远端可见血栓，其下游血流信号明显减弱。
血生化：血糖、电解质、肝肾功等正常。心肌酶谱无明显异常。

处理：因病情紧急，加上患者经济能力有限，没有作进一步检查。用50万单位尿激酶溶栓，然后低分子肝素抗凝、氯比格雷和阿司匹林抗血小板等治疗。
4小时后病情缓解，左上肢脉搏恢复80％左右，麻木和皮温下降等症状缓解。继续观察和对症治疗。

1天半以后出现阵发性腹部绞痛、解暗红色血样大便4次，每次50－100ml。大便隐血（＋），但是多次复查无血压下降和红细胞数目、血红蛋白下降的表现。
仔细查体：脐周压痛，轻度反跳痛，无肌紧张。听诊肠鸣活跃。
不解！！！。。。结合前面的上肢血栓栓塞。。。拟考虑：肠系膜动脉栓塞。继续抗血小板、低分子肝素治疗。
还是觉得矛盾：既然多处血栓栓塞，那么血栓的来源呢？心腔里没有，没有心腔增大，也没有房颤，实在无法解释！
再过5小时，患者出现左下肢麻木，继续仔细查体，这次有了进一步发现：
1、左侧股动脉搏动减弱；
2、脐周偏左侧闻及血管杂音。
于是心中有数了，马上停低分子肝素。立即作胸、腹部主动脉核磁共振。

结果：主动脉夹层！

最后，患者无钱继续治疗，仅给予保守药物治疗，仍给了阿司匹林，停氯比格雷，回家休息，嘱注意事项、并说明预后恶劣，家属仍坚持，签字后自动出院。2月后随访，患者仍存活，病情基本稳定，生活能自理。

本例经验教训：
1、查体比较仔细，并且不以入院的第一次查体为准，而不断追踪，所以发现病因；
2、入院时没有进一步完善检查（既有医生的原因，也有患者经济方面的原因）；
3、溶栓治疗是错误和危险的。顺便请教高手：在当时确实合并血栓的情况下，如何处理？血管外科手术取栓，恐怕更危险。如果知道病因（主动脉夹层），抗血小板的药物能不能用，如果不用，那血栓进展又怎么办？
4、回头想来：患者的血栓应该是主动脉夹层引起血管内膜撕裂、内皮损伤，然后继发血栓形成。

修**风

主动脉夹层症状常常不典型，而且医生也容易忽略，所以容易误诊。及时总结，才能提高，感谢您的病例分享！