【病例讨论】发热伴阵发性心悸1个月

s****j

　　患者,男,28岁,以“发热伴阵发性心悸1月”为主诉入院。4个月前,因受凉后出现咳嗽、咳痰、畏寒(未测体温)、无盗汗、乏力等症状,在当地诊所诊为“支气管炎”,静脉点滴抗生素1周后症状缓解。3个月前,出现右上腹隐痛伴食欲不振,无反酸、胃灼热、恶心等症状,按“胃炎”治疗数日后好转;偶有畏寒(仍未测体温),返回祖籍河南汝州。1个月前,自测体温约37.5℃,继之出现阵发性心悸、胸闷、伴晕厥,持续数秒钟缓解,无胸痛及四肢抽搐,之后间断发作,随到当地医院就诊,发作时心电图示:阵发性室性心动过速;测体温38.5℃,心肌酶增高(不详),按“病毒性心肌炎,阵发性室性心动过速”给予静脉点滴“青霉素”,口服“胺碘酮”,及营养心肌药物治疗9日,心悸症状未发作。但仍发热,最高达38.9℃,应用“**5mg”后体温可降至正常,后反复升高;自感右上腹痛,腹胀,食欲不振加重,小便黄,改用“舒巴同”4日后热退,间隔3日后体温再度升高,伴右眼视力明显下降。住院期间,心悸时有发作,最长持续90分钟,给予“利多卡因、心律平”静脉注射缓解,为求明确诊治转我院,以“阵发性室性心动过速”收住院。病后大便正常,体重下降12kg。
      既往无输血献血史,无手术外伤史;否认冶游史。10个月前,赴广州东莞打工。
住院后体检:T37.5℃,P98次/分,R22次/分,BP90/60mmHg,神志清,精神差,推入病房,全身皮肤黏膜黄染,无肝脏及蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大,眼睑无水肿,巩膜重度黄染,结膜无苍白,耳鼻无异常分泌物,口唇无发绀,咽无充血,颈软,双肺未见异常,心浊音界稍大,心律98次/分,律齐,P2>A2,各瓣膜区未闻及杂音,腹肌紧张,右上腹及中腹部轻压痛,无反跳痛,肝肋下3cm,质尚软,触痛(+),肝颈静脉反流征(-),脾左肋下3cm,Murphy征(-),肠鸣音活跃。
辅助检查:血常规:WBC2.53×109/L,RBC3.93×1012/L,Hb132g/L,PLT77×109/L;尿常规:尿胆原++,胆红素+++,酮体+,蛋白+,颗粒管型0~1/HP;ESR:8mm/1h;抗CVB-IgM弱阳性;肝功能(04-11-10):ALT405U/L,AST144U/L,γ-GT410U/L,ALP516U/L,总胆红素95.9μmol/L,直接胆红素77.0μmol/L,间接胆红素18.9μmol/L,总蛋白60.6g/L,白蛋白36.4g/L,球蛋白24.2g/L;5日后复查肝功能(04-11-15):ALT444U/L,AST256U/L,γ-GT258U/L,ALP543U/L,总蛋白44.9g/L,白蛋白25.7g/L,球蛋白19.2g/L,总胆红素207.6μmol/L,直接胆红素170.4μmol/L,间接胆红素37.2μmol/L;电解质:K+4.18mmol/L,Na+124.9mmol/L,Cl-90.6mmol/L,TCa2+2.35mmol/L;心肌酶:CK-MB16U/L,LDH318U/L,AST78U/L,CPK48U/L,LDH1<LDH2;肌钙蛋白I、T(-);RF、AS“O”、ENA多肽酶谱、HAV、HCV、HEV、HIV、TPA、乙肝五项、抗核抗体、抗ds-DNA、血培养均(-);B超显示:胆囊壁毛糙,双肾体积增大并弥漫性回声改变,腹水,右侧精索静脉曲张;腹水常规示渗出液,病理(-);胸部正位片:心影轻度扩大,两上肺“淤血”征象,心胸比54%;5日后复查:心影明显扩大,两肺可见较多片状密度增高影,心胸比64%;PPD试验(-)。
入院诊断:发热原因:获得性免疫缺陷综合征?
恶性组织细胞病?
淋巴瘤?
结核病?
诊疗经过:住院后观察体温波动在38.9~39.8℃。积极进行相关检查,抗生素及抗心律失常药物应用,患者体温仍反复升高,肝功能进行性衰竭,腹水日渐明显;住院后第4日再次出现心悸发作,心电图显示为阵发性室性心动过速,应用利多卡因200mg,可达龙450mg,5小时后室速终止。住院第5日骨髓穿刺检查;住院第6日,患者烦躁,坚决要求院。出院后3日死亡。
思考讨论题:
1.青年人发热伴肝、肾、心多脏器受损,病情进展迅速,应考虑哪些病?
2.骨髓穿刺结果可能是什么?

s****j

周末都在休息啊？

s****j

老大过目！

x**j

感染性心内膜炎？！
血培养是再 发热当时抽的吗 ？